陳　鈮，周　橋

(四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，四川成都　610041)

?

·專家論壇·

腎細(xì)胞癌的病理診斷與研究進(jìn)展

陳鈮，周橋

(四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，四川成都610041)

摘要：腎細(xì)胞癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。既往腎細(xì)胞癌分類主要依賴于形態(tài)學(xué)，但日漸明晰的分子和遺傳學(xué)改變將有助于更好地進(jìn)行分類、治療選擇及預(yù)后評(píng)估。2012年在加拿大溫哥華召開(kāi)的國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)(ISUP)共識(shí)會(huì)議，對(duì)腎腫瘤的組織學(xué)分類、分期、預(yù)后因素、免疫組化和分子標(biāo)志物等領(lǐng)域的最新進(jìn)展進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，亦將成為下一版WHO分類的基礎(chǔ)。本文介紹常見(jiàn)腎細(xì)胞癌的病理診斷和研究進(jìn)展，以及2012年ISUP共識(shí)分類中的腎細(xì)胞癌新類型的形態(tài)學(xué)特征、免疫組化標(biāo)記、分子和遺傳學(xué)改變。

關(guān)鍵詞：腎細(xì)胞癌；病理診斷；ISUP共識(shí)；分類

腎癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在美國(guó)男性惡性腫瘤中位居第7，女性惡性腫瘤中位居第8；2010年新發(fā)58 000例，13 000多患者死于腎癌[1]。中國(guó)腫瘤登記中心收集全國(guó)72 個(gè)腫瘤登記地區(qū)資料顯示2009年國(guó)內(nèi)腎癌發(fā)病率為5.75/10萬(wàn)(男性7.07/10 萬(wàn)，女性4.40/10 萬(wàn))[2]。腎臟惡性腫瘤中，腎細(xì)胞癌占85%以上。

現(xiàn)行腎細(xì)胞癌的分類為2004版WHO分類[3](表1)。2012年在加拿大溫哥華召開(kāi)的國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì) (International Society of Urological Pathology，ISUP) 共識(shí)會(huì)議，對(duì)腎腫瘤的組織學(xué)分類、標(biāo)本處理和腫瘤分期、預(yù)后因素、免疫組化和分子標(biāo)志物等領(lǐng)域的最新進(jìn)展進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，即現(xiàn)在許多病理學(xué)家已采用的溫哥華分類[4-7]，亦將成為下一版WHO分類的基礎(chǔ)。

目前腎細(xì)胞癌的病理診斷仍主要依賴于形態(tài)學(xué)，但日漸明晰的分子和遺傳學(xué)改變將有助于更好地進(jìn)行分類、治療選擇及預(yù)后評(píng)估。本文介紹常見(jiàn)腎細(xì)胞癌的病理診斷和研究進(jìn)展，以及2012年ISUP共識(shí)分類中的腎細(xì)胞癌新類型(表1)的形態(tài)學(xué)特征、免疫組化標(biāo)記、分子和遺傳學(xué)改變。

表1腎細(xì)胞癌組織學(xué)類型

2004版腎細(xì)胞癌分類2012年ISUP共識(shí)分類中新的腎細(xì)胞癌類型①透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌②多房囊性腎細(xì)胞癌③乳頭狀腎細(xì)胞癌④嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌⑤集合管癌⑥腎髓質(zhì)癌⑦Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌⑧神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)腎細(xì)胞癌⑨粘液小管梭形細(xì)胞癌⑩腎細(xì)胞癌,未定類①小管囊性腎細(xì)胞癌②透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌③TFEB轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌④獲得性囊性腎疾病相關(guān)腎細(xì)胞癌⑤“遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合征”相關(guān)腎細(xì)胞癌

1常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌類型

1.1透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)CCRCC是最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌亞型，約占所有腎臟上皮性腫瘤的60%，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的90%。組織學(xué)診斷特征包括透明細(xì)胞、腺泡狀/片狀/管狀生長(zhǎng)模式及豐富的血管網(wǎng)(圖1A)。高核極CCRCC的胞質(zhì)常呈嗜酸性顆粒狀，間質(zhì)血管可不明顯，可出現(xiàn)肉瘤樣分化(圖1B)。如多處仔細(xì)取材，通常能找到典型透明細(xì)胞癌區(qū)域。較有特異性的輔助診斷指標(biāo)是腫瘤細(xì)胞呈碳酸酐酶IX(CAIX)膜陽(yáng)性(圖1C、1D)以及CD10膜陽(yáng)性，而CK7和a-甲?；o酶A消旋酶 (alpha methylacyl-CoA racemase, AMACR)多為陰性[8]。有時(shí)與Xp11轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌、透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌以及其他含有透明細(xì)胞的腫瘤鑒別較困難。適當(dāng)?shù)拿庖呓M化檢查和分子檢查有助于鑒別[9]。 CCRCC中最常見(jiàn)的分子改變是3p 丟失和VHL (3p25) 突變，散發(fā)病例中VHL基因突變或甲基化失活可高達(dá)90%[10]，提示其可能是腫瘤發(fā)生的早期事件。最近報(bào)道，約40%的CCRCC中有3p21位點(diǎn)上PBRM1基因的截短突變，該基因產(chǎn)物是染色體重塑復(fù)合物SWI/SNF的一部分[11]。

圖1透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特征(×400)

A、C：HE染色分別示CCRCC經(jīng)典透明細(xì)胞區(qū)和肉瘤樣區(qū)形態(tài)學(xué)特征；B、D：分別為其對(duì)應(yīng)的CAIX免疫組化染色。

1.2乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)PRCC約占腎臟上皮性腫瘤的10%～15%。2014版WHO分類分為兩種亞型：1型乳頭表面被覆較小的立方狀細(xì)胞，胞質(zhì)較少或中等量，雙嗜色性；2型腫瘤細(xì)胞較大，核級(jí)較高，胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核呈假?gòu)?fù)層排列。2型PRCC的組織形態(tài)變化多樣，除乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可有小管狀、實(shí)體狀等其他生長(zhǎng)模式。因其他類型的腎臟腫瘤(包括Xp11轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌、集合管癌、新近描述的獲得性囊性腎疾病相關(guān)腎細(xì)胞癌、透明細(xì)胞PRCC等)[12]，也可有明顯的乳頭狀結(jié)構(gòu)，需與PRCC仔細(xì)鑒別。

免疫組化檢查示PRCC 1型多呈CK7彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，但2型陽(yáng)性率低一些。AMACR亦常呈胞質(zhì)彌漫陽(yáng)性；CAIX常陰性或僅局灶陽(yáng)性。組織學(xué)特征和免疫組化檢查有助于PRCC與其他具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎腫瘤的鑒別，但高核極2型乳頭狀癌與集合管癌及一些未定類的腎細(xì)胞癌的鑒別較困難。PRCC的預(yù)后總體比CCRCC好，但2型的預(yù)后比1型差一些。轉(zhuǎn)移性PRCC的預(yù)后可能比轉(zhuǎn)移性CCRCC差[13]。

散發(fā)性PRCC最常見(jiàn)的遺傳學(xué)改變?yōu)?號(hào)、17號(hào)染色體三體，亦有Y染色體丟失。1型PRCC中比2型更易見(jiàn)7號(hào)和17號(hào)染色體拷貝數(shù)獲得。缺乏17號(hào)三體的PRCC預(yù)后可能較差[14-16]。基因表達(dá)譜芯片和基于基因芯片的比較基因組雜交技術(shù)(array-based comparative genomic hybridization, aCGH)研究顯示，2型PRCC可進(jìn)一步細(xì)分為有預(yù)后意義的亞類[17]。 遺傳性PRCC中也常見(jiàn)MET基因突變，且13%的散發(fā)性1型PRCC中也有MET基因改變[18]。

1.3嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌 (chromophobe renal cell carcinoma, CRCC)CRCC占腎臟上皮性腫瘤的6%～11%。其腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征是體積大、多邊形，胞質(zhì)淺染或細(xì)網(wǎng)狀，有核周空暈，呈團(tuán)巢狀、腺泡狀或?qū)嶓w片狀生長(zhǎng)，常伴有一些胞質(zhì)嗜酸的體積較小的腫瘤細(xì)胞。CRCC預(yù)后好于透明細(xì)胞癌，因此區(qū)分這兩種腎細(xì)胞癌類型非常重要。嗜酸細(xì)胞成分為主時(shí)，稱為“嗜酸細(xì)胞亞型”CRCC，需與其他嗜酸細(xì)胞腫瘤，如嗜酸細(xì)胞(腺)瘤(oncocytoma)鑒別。免疫組化示CRCC常呈CK7彌漫、陽(yáng)性CD117膜陽(yáng)性，CAIX和AMACR陰性，有助于鑒別。細(xì)胞遺傳學(xué)上，CRCC常有1號(hào)和Y染色體丟失，亦可見(jiàn)1、2、6、10、13、17和21號(hào)染色體聯(lián)合丟失[19-20]。

1.4Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌與其他一些轉(zhuǎn)位相關(guān)RCC的遺傳學(xué)特征是小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(MiTF)/轉(zhuǎn)錄因子E家族基因的轉(zhuǎn)位。2004版WHO分類中Xp11.2轉(zhuǎn)位/TFE3基因轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌已確定為獨(dú)立的腎癌亞型；常見(jiàn)于兒童或年輕人，但亦見(jiàn)于成人。Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌于兒童侵襲性較低[21]，而成人患者似侵襲性較強(qiáng)[22]。 位于Xp11.2的TFE3基因，可與多個(gè)基因(如ASPL, PRCC, NonO，PSF和CLTC等)融合，導(dǎo)致TFE3蛋白異常表達(dá)[23]。Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌組織學(xué)形態(tài)多樣，腫瘤細(xì)胞有透明胞質(zhì)或透明/嗜酸性胞質(zhì)，排列成乳頭狀、腺泡狀或團(tuán)巢狀結(jié)構(gòu)，常見(jiàn)沙礫體形成(圖2A)，部分病例可見(jiàn)黑色素。免疫組化上，Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌可呈上皮標(biāo)記陰性，或僅為局灶陽(yáng)性；TFE3核表達(dá)具有較特異的診斷價(jià)值(圖2B)，但需要有較好的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制[24]。TFE-3分離探針FISH檢測(cè)有助于更準(zhǔn)確地判斷轉(zhuǎn)位情況(圖2C)[25-26]。

圖2Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌的特征

A：Xp11.2轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌的形態(tài)特征(HE,×400)；B：免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞核表達(dá)TFE3蛋白(×400)；C： FISH檢測(cè)示紅綠信號(hào)分離，提示TFE3基因轉(zhuǎn)位(×1 000)。

1.5集合管癌(collecting duct carcinoma, CDC)CDC少見(jiàn)、侵襲性很強(qiáng)[27]。其組織學(xué)改變并不特異，診斷較困難，一般是排除其他高級(jí)別腫瘤后方可診斷。免疫組化上，CDC常表達(dá)高分子量CK(34βE12)、CK7、CD117和EMA。細(xì)胞遺傳學(xué)資料顯示，CDC可有1、6、14、15及22號(hào)染色體單體，或多條染色體臂(包括1q，6p，8p,13q及21q)雜合性缺失；或1q32.1-32.2小范圍缺失。CDC中未見(jiàn)有7號(hào)和17號(hào)染色體三體及3p丟失[28-29]，有助于與高級(jí)別PRCC或CCRCC區(qū)別。

1.6腎髓質(zhì)癌腎髓質(zhì)癌罕見(jiàn)，幾乎均發(fā)生于有鐮刀(sickle cell,SC) 細(xì)胞特征的年輕人[30]。腎髓質(zhì)癌與集合管癌的形態(tài)學(xué)有重疊。INI1(SNF5/BAF47)核蛋白在腎髓質(zhì)癌中表達(dá)缺失，有助于診斷。

22012 ISUP會(huì)議共識(shí)分類中的腎細(xì)胞癌新類型

2.1小管囊性腎細(xì)胞癌(tubulocystic renal cell carcinoma,TCRCC)TCRCC曾被認(rèn)為是低級(jí)別集合管癌[31]。 大體上腫瘤邊界清，但無(wú)被膜，切面見(jiàn)排列緊密的小到中等大小的囊狀結(jié)構(gòu)(圖3A)。組織學(xué)上，腫瘤由不同程度擴(kuò)張的小管和囊腔組成，纖維間質(zhì)分隔。囊腔被覆細(xì)胞呈扁平狀、立方狀或柱狀，?？梢?jiàn)鞋釘樣(hobnail)細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸，核仁可明顯(圖3B)。免疫組化示TCRCC常表達(dá)PAX8，AMACR和CD10。細(xì)胞遺傳學(xué)分析顯示，部分TCRCC可出現(xiàn)與PRCC相似的7 號(hào)和 17 號(hào)染色體拷貝數(shù)增加[32-33]。多數(shù)TCRCC生物學(xué)行為呈惰性，偶見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[33-34]。

2.2獲得性囊性腎疾病相關(guān)腎細(xì)胞癌(acquired cystic disease associated renal cell carcinoma，ACD-RCC)獲得性囊性腎疾病相關(guān)腎細(xì)胞癌是終末期腎病患者、尤其是獲得性囊性疾病患者最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌類型。大體多表現(xiàn)為囊壁內(nèi)的附壁結(jié)節(jié)；切面黃色或棕褐色，常伴出血壞死。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列成腺泡狀、小管狀、實(shí)體-腺泡狀、微囊狀、乳頭狀或?qū)嶓w片狀結(jié)構(gòu)；大多數(shù)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)空泡狀，核仁明顯。一個(gè)特征性的改變是細(xì)胞內(nèi) / 細(xì)胞間空泡；另一特征性改變是可見(jiàn)腫瘤內(nèi)草酸鹽結(jié)晶。免疫組化示獲得性囊性腎疾病相關(guān)腎細(xì)胞癌常呈AMACR彌漫陽(yáng)性，CK7陰性或偶爾局灶陽(yáng)性。分子遺傳學(xué)研究顯示多種遺傳學(xué)改變，如常出現(xiàn)染色體1、2、3、6、7、16 和 Y 染色體拷貝數(shù)增加[5]。由于這些患者一般均為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)隨訪的慢性腎臟疾病患者，易早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，故預(yù)后相對(duì)較好，但也有一些具有肉瘤樣變或橫紋樣特征的病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[35]。

圖3　小管囊性腎細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特征

A:腫瘤細(xì)胞排列成小管狀、囊狀結(jié)構(gòu)(HE,×100);B:囊腔被覆鞋釘樣細(xì)胞(HE,×200)。

2.3透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌(clear cell papillary renal cell carcinoma)透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌常邊界清楚，被膜完整。鏡下見(jiàn)腫瘤由低核級(jí)立方狀透明細(xì)胞組成，細(xì)胞排列成乳頭狀、管狀、腺泡狀和囊性結(jié)構(gòu)。較有特征性的改變是細(xì)胞核不靠近基膜；而是居中或接近腔緣；免疫組化示CAIX 具有特征性的“茶杯狀”陽(yáng)性方式 (胞膜兩側(cè)和基底部陽(yáng)性，腔緣處不著色)。腫瘤也常表達(dá)CK7、HCK (34BE12)，不表達(dá)CD10和AMACR。細(xì)胞遺傳學(xué)分析未見(jiàn)3p25缺失、VHL 基因突變和7 號(hào)和 17 號(hào)染色體拷貝數(shù)增加，有助于與CCRCC和PRCC鑒別。此種腫瘤生物學(xué)行為惰性，尚無(wú)轉(zhuǎn)移病例報(bào)道[5]。

2.4TFEB轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌[t(6;11) renal cell carcinoma]此類腎細(xì)胞癌的特點(diǎn)是MiTF家族另一成員TFEB基因與位于11q12位點(diǎn)的alpha基因融合，形成 t ( 6; 11)( p21; q12) 轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致TFEB核蛋白過(guò)表達(dá)[36]。 主要見(jiàn)于年輕人(中位年齡28.5歲)。典型組織形態(tài)為雙相結(jié)構(gòu)，由大、小兩群上皮樣細(xì)胞組成，較小的上皮樣細(xì)胞常圍繞基底膜樣物質(zhì)成簇排列(圖4A)。此類腫瘤常表達(dá)黑色素細(xì)胞分化抗原，如HMB45和MART-1(A103)(圖4C)，上皮標(biāo)記常呈陰性或僅局灶陽(yáng)性。免疫組化檢測(cè)細(xì)胞核中的TFEB蛋白表達(dá)是相對(duì)敏感和特異的診斷依據(jù)(圖4B)。TFEB分離探針FISH檢測(cè)有助于確診[37]。由于少見(jiàn)，此種腫瘤的生物學(xué)行為尚不完全肯定，已報(bào)道的 30 例腫瘤中有3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡[5]。

圖4TFEB轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌的特征(×400)

A：HE染色示TFEB轉(zhuǎn)位相關(guān)腎細(xì)胞癌的形態(tài)特征；B：免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞核過(guò)表達(dá)TFE3蛋白；C：胞質(zhì)表達(dá)黑色素分化抗原MART-1(A103)。

2.5“遺傳性平滑肌瘤病腎細(xì)胞癌綜合癥”相關(guān)腎細(xì)胞癌(hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma syndrome associated renal cell carcinoma，HLRCC-RCC)HLRCC-RCC中的腎細(xì)胞癌呈乳頭狀生長(zhǎng)，核級(jí)高，胞質(zhì)嗜酸性，以前曾被歸入2型乳頭狀腎細(xì)胞癌。最近的遺傳分析顯示這類患者特征性的分子病理改變是延胡索酸鹽(富馬酸鹽)水合酶基因(FH)胚系失活突變。這一綜合征患者有皮膚或子宮的平滑肌瘤，約1/3 患者發(fā)生腎細(xì)胞癌。腫瘤細(xì)胞核大，具有明顯的嗜酸性核仁，核仁周可見(jiàn)透明空暈。部分腫瘤可表現(xiàn)為多灶性、實(shí)體性或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可有促纖維增生反應(yīng)，類似集合管癌[38]。 與其他遺傳性腎細(xì)胞癌或CCRCC、PRCC相比，HLRCC-RCC侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。

3ISUP共識(shí)中的其他新觀點(diǎn)

3.12004版WHO中的多房囊性腎細(xì)胞癌(multilocular cystic RCC)改稱為低度惡性潛能的多房囊性腎細(xì)胞腫瘤(multilocular cystic renal cell neoplasm of low malignant potential)多房囊性腎細(xì)胞癌的細(xì)胞遺傳學(xué)改變與CCRCC一致，2004版WHO將其作為CCRCC的一種亞型。其特點(diǎn)是出現(xiàn)多個(gè)襯覆低級(jí)別透明細(xì)胞的囊腔。多組隨訪資料(>200例患者、隨訪時(shí)間>5年)顯示該腫瘤預(yù)后良好，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或因腫瘤死亡的報(bào)道。2012年ISUP共識(shí)認(rèn)為此類腫瘤應(yīng)改稱為“低度惡性潛能的多房囊性腎細(xì)胞腫瘤”。

3.2增加了雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腫瘤(hybrid oncocytic/chromophobe tumors，HOCTs)偶見(jiàn)既有嗜酸細(xì)胞瘤又有CRCC形態(tài)學(xué)特征的細(xì)胞混合組成的腫瘤，稱為雜合性嗜酸細(xì)胞/嫌色細(xì)胞腫瘤。該腫瘤通常見(jiàn)于3種情況：散發(fā)、與腎臟嗜酸細(xì)胞增多癥相關(guān)或與Birt-Hogg-Dubé (BHD) 綜合征相關(guān)。

散發(fā)型HOCTs 常為單側(cè)、單發(fā)，而B(niǎo)HD綜合征患者或嗜酸細(xì)胞增多癥相關(guān)HOCTs常表現(xiàn)為雙側(cè)或多發(fā)。形態(tài)學(xué)上，散發(fā)性HOCTs 腫瘤細(xì)胞主要呈實(shí)體-腺泡狀結(jié)構(gòu)，核輕度異型，可見(jiàn)顆粒狀嗜酸性胞質(zhì)。嗜酸細(xì)胞增多癥相關(guān)HOCTs典型表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞被細(xì)小的血管分割成片團(tuán)狀結(jié)構(gòu)；細(xì)胞呈圓形或多邊形，胞質(zhì)細(xì)顆粒狀，核輕度多形性或不規(guī)則，核仁可見(jiàn)。與BHD綜合征相關(guān)的HOCTs有3種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：①經(jīng)典的嗜酸細(xì)胞瘤和CRCC混合在一起；②在典型的嗜酸細(xì)胞瘤的背景中散在分布具有核周空暈，偶有雙核的嫌色細(xì)胞；③大的嗜酸性細(xì)胞具有胞質(zhì)空泡，輕到中度核異型性，呈嗜酸細(xì)胞瘤樣巢狀排列。[5]

這類腫瘤的分子改變不同于經(jīng)典的嗜酸細(xì)胞瘤和CRCC。ISUP共識(shí)認(rèn)為HOCTs可作為CRCC的一個(gè)亞型。

4腎細(xì)胞癌診斷

4.1免疫組織化學(xué)腎細(xì)胞癌診斷中免疫組化的應(yīng)用有輔助價(jià)值，但需根據(jù)組織學(xué)特征選擇合適的標(biāo)記。CAIX、CD10、CK7、AMACR、TFE3、TFEB、CD117、Kidney-specific cadherin(Ksp-cadherin腎臟特異性鈣粘素)、parvalbumin、S100A1、PAX2或PAX8、34bE12、P63、HMB45、Melan A(MART-1, A103)、Synaptophysin等免疫標(biāo)記較常用[9，12，39]。PAX2 和PAX8是判斷轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的標(biāo)記，但需結(jié)合腫瘤組織形態(tài)和其他恰當(dāng)?shù)拿庖邩?biāo)記。

4.2熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)FISH檢測(cè)在腎細(xì)胞癌鑒別診斷有重要價(jià)值。7號(hào)和17號(hào)染色體檢測(cè)有助于乳頭狀腎細(xì)胞癌的診斷，但其特異性還需要進(jìn)一步探索。TFE3和TFEB轉(zhuǎn)位的FISH檢測(cè)對(duì)Xp11.2/TFE3轉(zhuǎn)位或TFEB轉(zhuǎn)位相關(guān)RCC的診斷很有幫助[25-26]。

4.3其他分子檢查基于芯片的SNP和CGH技術(shù)已開(kāi)始應(yīng)用于臨床甲醛固定石蠟包埋組織樣本，有助于全面分析基因拷貝數(shù)改變和雜合性缺失?；诙鷾y(cè)序技術(shù)的大規(guī)模或多基因突變篩查、microRNA表達(dá)譜分析等也越來(lái)越多地用于確定特定分子改變。預(yù)計(jì)在研究工作基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的新的診斷、預(yù)后及預(yù)測(cè)標(biāo)記將不斷涌現(xiàn)并很快用于臨床病理診斷。

5推薦的病理報(bào)告內(nèi)容

ISUP溫哥華2012共識(shí)除了對(duì)腎腫瘤的組織學(xué)分類進(jìn)行了詳細(xì)討論，還對(duì)標(biāo)本處理和腫瘤分期、預(yù)后因素、免疫組化和分子標(biāo)志物等領(lǐng)域的最新進(jìn)展進(jìn)行了分組討論并達(dá)成共識(shí)，討論結(jié)果已發(fā)表在美國(guó)外科病理學(xué)雜志上[40-42]。一份完整的腎細(xì)胞癌病理報(bào)告除對(duì)腫瘤進(jìn)行組織學(xué)分型，還應(yīng)包括影響腎細(xì)胞癌預(yù)后的主要因素，包括病理分期、是否有肉瘤樣分化或橫紋(肌)樣分化、核分級(jí)、腫瘤性壞死、微血管浸潤(rùn)和切緣情況等。

參考文獻(xiàn)：

[1] SIEGEL R, WARD E, BRAWLEY O, et al. Cancer statistics, 2011：the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J]. CA Cancer J Clin，2011，61(4):212-236.

[2] 張永貞, 楊國(guó)慶, 張思維, 等. 中國(guó)2009 年腎及泌尿系統(tǒng)其他癌發(fā)病和死亡分析[J]. 中國(guó)腫瘤， 2013，22(5):333-337.

[3] EBLE JN, SAUTER G, SESTERHEN IA. Pathology and genetics of the urinary system and male genital organs[M]. Lyon：I ARC Press，2004:159-215.

[4] TRPKOV K, GRIGNON DJ, BONSIB SM, et al. Handling and staging of renal cell carcinoma：the International Society of Urological Pathology Consensus (ISUP) conference recommendations[J]. Am J Surg Pathol, 2013，37(10):1505-1517.

[5] SRIGLEY JR, DELAHUNT B, EBLE JN, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) vancouver classification of renal neoplasia[J]. Am J Surg Pathol，2013,37(10):1469-1489.

[6] DELAHUNT B, EGEVAD L, MONTIRONI R, et al. International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on renal neoplasia：rationale and organization[J]. Am J Surg Pathol, 2013,37(10):1463-1468.

[7] DELAHUNT B, CHEVILLE JC, MARTIGNONI G, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters[J]. Am J Surg Pathol, 2013,37(10):1490-1504.

[8] TICKOO SK, ALDEN D, OLGAC S, et al. Immunohistochemical expression of hypoxia inducible factor-1alpha and its downstream molecules in sarcomatoid renal cell carcinoma[J]. J Urol, 2007,177(4):1258-1263.

[9] REUTER VE, TICKOO SK. Differential diagnosis of renal tumours with clear cell histology[J]. Pathology，2010,42(4):374-383.

[10] NICKERSON ML, JAEGER E, SHI Y, et al. Improved identification of von Hippel-Lindau gene alterations in clear cell renal tumors[J]. Clin Cancer Res，2008,14(15):4726-4734.

[11] VARELA I, TARPEY P, RAINE K, et al. Exome sequencing identifies frequent mutation of the SWI/SNF complex gene PBRM1 in renal carcinoma[J]. Nature，2011,469(7331):539-542.

[12] TICKOO SK, REUTER VE. Differential diagnosis of renal tumors with papillary architecture[J]. Adv Anat Pathol，2011，18(2):120-132.

[13] MARGULIS V, TAMBOLI P, MATIN SF, et al. Analysis of clinicopathologic predictors of oncologic outcome provides insight into the natural history of surgically managed papillary renal cell carcinoma[J].Cancer，2008，112(7):1480-1488.

[14] KLATTE T, PANTUCK AJ, SAID JW, et al. Cytogenetic and molecular tumor profiling for type 1 and type 2 papillary renal cell carcinoma[J].Clin Cancer Res，2009;15(4):1162-1169.

[15] SANDERS ME, MICK R, TOMASZEWSKI JE, et al. Unique patterns of allelic imbalance distinguish type 1 from type 2 sporadic papillary renal cell carcinoma[J]. Am J Pathol, 2002,161(3):997-1005.

[16] JIANG F, RICHTER J, SCHRAML P, et al. Chromosomal imbalances in papillary renal cell carcinoma：genetic differences between histological subtypes[J]. Am J Pathol,1998,153(5):1467-1473.

[17] YANG XJ, TAN MH, KIM HL, et al. A molecular classification of papillary renal cell carcinoma[J]. Cancer Res,2005,65(13):5628-5637.

[18] SCHMIDT L, JUNKER K, NAKAIGAWA N, et al. Novel mutations of the MET proto-oncogene in papillary renal carcinomas[J]. Oncogene, 1999,18(14):2343-2350.

[19] BUGERT P, GAUL C, WEBER K, et al. Specific genetic changes of diagnostic importance in chromophobe renal cell carcinomas[J]. Lab Invest,1997,76(2):203-208.

[20] KOVACS A, KOVACS G. Low chromosome number in chromophobe renal cell carcinomas[J]. Genes Chromosomes Cancer, 1992,4(3):267-268.

[21] GELLER JI, ARGANI P, ADENIRAN A, et al. Translocation renal cell carcinoma：lack of negative impact due to lymph node spread[J]. Cancer,2008,112(7):1607-1616.

[22] ARGANI P, OLGAC S, TICKOO SK, et al. Xp11 translocation renal cell carcinoma in adults：expanded clinical, pathologic, and genetic spectrum[J]. Am J Surg Pathol, 2007,31(8):1149-1160.

[23] RAO Q, WILLIAMSON SR, ZHANG S, et al. TFE3 break-apart FISH has a higher sensitivity for Xp11.2 translocation-associated renal cell carcinoma compared with TFE3 or cohesion K immunohistochemical staining alone：expanding the morphologic spectrum[J]. Am J Surg Pathol,2013,37(6):804-815.

[24] ARGANI P, LAL P, HUTCHINSON B, et al. Aberrant nuclear immunoreactivity for TFE3 in neoplasms with TFE3 gene fusions：a sensitive and specific immunohistochemical assay[J]. Am J Surg Pathol,2003,27(6):750-761.

[25] MOSQUERA JM, DAL CIN P, MERTZ KD, et al. Validation of a TFE3 break-apart FISH assay for Xp11.2 translocation renal cell carcinomas[J]. Diagn Mol Pathol,2011,20(3):129-137.

[26] ZHONG M, DE ANGELO P, OSBORNE L, et al. Dual-color, break-apart FISH assay on paraffin-embedded tissues as an adjunct to diagnosis of Xp11 translocation renal cell carcinoma and alveolar soft part sarcoma[J]. Am J Surg Pathol，2010,34(6):757-766.

[27] SRIGLEY JR, EBLE JN. Collecting duct carcinoma of kidney[J]. Semin Diagn Pathol,1998,15(1):54-67.

[28] POLASCIK TJ, BOSTWICK DG, CAIRNS P. Molecular genetics and histopathologic features of adult distal nephron tumors[J]. Urology, 2002,60(6):941-966.

[29] SCHOENBERG M, CAIRNS P, BROOKS JD, et al. Freq. uent loss of chromosome arms 8p and 13q in collecting duct carcinoma (CDC) of the kidney[J]. Genes Chromosomes Cancer,1995,12(1):76-80.

[30] DAVIS CJ, JR., MOSTOFI FK, SESTERHENN IA. Renal medullary carcinoma. The seventh sickle cell nephropathy[J]. Am J Surg Pathol,1995,19(1):1-11.

[31] MACLENNAN GT, FARROW GM, BOSTWICK DG. Low-grade collecting duct carcinoma of the kidney：report of 13 cases of low-grade mucinous tubulocystic renal carcinoma of possible collecting duct origin[J]. Urology, 1997,50(5):679-684.

[32] CHEN N, NIE L, GONG J, et al. Gains of chromosomes 7 and 17 in tubulocystic carcinoma of kidney：two cases with fluorescence in situ hybridisation analysis[J]. J Clin Pathol，2014,67(11):1006-1009.

[33] ZHOU M, YANG XJ, LOPEZ JI, et al. Renal tubulocystic carcinoma is closely related to papillary renal cell carcinoma：implications for pathologic classification[J]. Am J Surg Pathol,2009,33(12):1840-1849.

[34] AL-HUSSAIN TO, CHENG L, ZHANG S, et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney with poorly differentiated foci：a series of 3 cases with fluorescence in situ hybridization analysis[J]. Hum Pathol,2013,44(7):1406-1411.

[35] KURODA N, TAMURA M, HAMAGUCHI N, et al. Acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma with sarcomatoid change and rhabdoid features[J]. Ann Diagn Pathol, 2011,15(6):462-466.

[36] KUIPER RP, SCHEPENS M, THIJSSEN J, et al. Upregulation of the transcription factor TFEB in t(6;11)(p21;q13)-positive renal cell carcinomas due to promoter substitution[J]. Hum Mol Genet,2003,12(14):1661-1669.

[37] ARGANI P, YONESCU R, MORSBERGER L, et al. Molecular confirmation of t(6;11)(p21;q12) renal cell carcinoma in archival paraffin-embedded material using a break-apart TFEB FISH assay expands its clinicopathologic spectrum[J]. Am J Surg Pathol, 2012,36(10):1516-1526.

[38] MERINO MJ, TORRES-CABALA C, PINTO P, et al. The morphologic spectrum of kidney tumors in hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma (HLRCC) syndrome[J]. Am J Surg Pathol，2007,31(10):1578-1585.

[39] TRUONG LD, SHEN SS. Immunohistochemical diagnosis of renal neoplasms[J]. Arch Pathol Lab Med,2011,135(1):92-109.

[40] DELAHUNT B, CHEVILLE JC, MARTIGNONI G, et al. The international society of urological pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters[J]. Am J Surg Pathol, 2013,37(10):1490-1504.

[41] TAN PH, CHENG LIANG, RIOUX-LECLERCQ N, et al. Renal tumors diagnostic and prognostic biomarkers[J]. Am J Surg Pathol,2013,37(10):1518-1531.

[42] TRPKOV K, GRIGNON DJ, BONSIB SM, et al. Handling and Staging of Renal Cell Carcinoma The International Society of Urological Pathology Consensus (ISUP) Conference Recommendations[J]. Am J Surg Pathol,2013,37(10):1505-1517.

(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-09-11修回日期：2015-11-02

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81272820，81272848)

通訊作者:周橋，博士，教授， E-mail: zhou_qiao@ hotmail.com

作者簡(jiǎn)介:陳鈮(1978-)，女(漢族)，博士，副教授，研究方向:泌尿系統(tǒng)腫瘤病理.E-mail:chenni1@163.com

中圖分類號(hào):R365

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.002

Advances in the pathologic diagnosis and research of renal cell carcinomas

CHEN Ni, ZHOU Qiao

(Department of Pathology,West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ABSTRACT:Renal cell carcinomas are common malignant tumors of the urinary system. Although current classification of renal cell neoplasms is mainly based on histological features, molecular and cytogenetic characterizations have been increasingly utilized to improve classification, treatment decisions, and prognosis. The 2012 Vancouver conference of the International Society of Urological Pathology (ISUP) has reached consensus in many aspects regarding classification, grading, staging and other prognostic factors, as well as molecular biomarkers of renal cell carcinoma. The consensus will form the basis of the next WHO classification of kidney tumors. This paper briefly reviews the histological diagnostic criteria and advances in research of common renal cell carcinomas, as well as the morphological, immunohistochemical, molecular and cytogenetic characteristics of new entities recognized by the 2012 ISUP consensus.

KEY WORDS:renal cell carcinoma; pathological diagnosis; ISUP consensus; classification