廖　歡，陳　瑤，唐　園，譚小宇，曾　進，劉　濤，姜　慶

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶　400010)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的療效分析

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010)

摘要：目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的臨床療效。方法回顧性分析我院2013年1月至2015年1月符合納入標準的104例腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，其中PCNL組患者58例，F(xiàn)URL組患者46例，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后白細胞升高值、術(shù)后住院時間、碎石成功率、術(shù)后血紅蛋白下降值、高熱發(fā)生率及術(shù)后止痛藥使用率等指標的差異。結(jié)果兩組患者在術(shù)后白細胞升高值、碎石成功率、術(shù)后止痛藥使用率及高熱發(fā)生率的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCNL組手術(shù)時間(52.88 ±16.12)min短于FURL組(85.48±15.10)min，PCNL組術(shù)后住院時間(6.12 ± 1.17)d長于FURL組(3.50 ± 0.62)d，PCNL組術(shù)后血紅蛋白下降值(8.80 ± 4.41)g/L大于FURL組(0.65 ± 0.23) g/L，差異比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)用于治療直徑10～20 mm的腎下盞結(jié)石的總體療效相當，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后住院時間更短，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；腎下盞結(jié)石；治療效果

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，其中腎結(jié)石約占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的40%～50%[1]，在腎結(jié)石中，36%為腎下盞結(jié)石[2]。由于受到結(jié)石成分、盞頸長度、盞頸大小及腎下盞腎盂夾角大小等因素的影響，臨床上治療腎下盞結(jié)石存在一定的難度。對于直徑≥2 cm腎結(jié)石，2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦選用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，對于小于10 mm下盞結(jié)石可以首選體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL)[3]，而對于10～20 mm的下盞結(jié)石，該指南及2015年歐洲泌尿外科指南[4]均未明確其最佳治療方法。本文通過選擇本院收治入院的腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，回顧性對比分析PCNL與輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscope lithtripsy，F(xiàn)URL)在治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的臨床實際療效，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象納入標準：①2013年1月至2015年1月我院收治并經(jīng)泌尿系彩超、腹部平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)、全腹部CT平掃及三維重建、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)等檢查明確診斷為單側(cè)腎下盞單發(fā)結(jié)石、結(jié)石最長徑10～20 mm、行手術(shù)治療的患者；②患側(cè)腎及輸尿管無解剖結(jié)構(gòu)異常及畸形、無手術(shù)史，腎臟功能無損害；③術(shù)前血常規(guī)、尿液檢查無感染或感染已控制；④不伴有嚴重的內(nèi)科疾病，能耐受麻醉及手術(shù)；⑤術(shù)前未接受ESWL；⑥無嚴重骨骼畸形，不影響手術(shù)體位的選取。

共104例病例納入研究，根據(jù)患者實施治療方法的不同，將患者分成PCNL組和FURL組。所有患者的手術(shù)由同一醫(yī)療小組醫(yī)生完成。

1.2手術(shù)方法PCNL組行氣管插管全身麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入硬性輸尿管鏡，向患側(cè)輸尿管置入F5 輸尿管導管，與留置的尿管妥善固定，然后轉(zhuǎn)俯臥位。首先制造人工腎臟積水，然后在B超引導下建立經(jīng)皮腎通道，依次使用F8～F18穿刺鞘擴張穿刺口皮膚，最后置入F18可撕開鞘，使用超聲氣壓彈道碎石。碎石后沿超滑導絲放置F5雙J管1根，留置腎造瘺管及F16雙腔氣囊導尿管后結(jié)束手術(shù)。

FURL組：術(shù)前2～4周行患側(cè)輸尿管F5雙J管置入術(shù)，在行FURL時首先使用硬性輸尿管鏡取出預先留置的雙J管，然后置入斑馬導絲至腎盂，引導置入F12輸尿管軟鏡擴張鞘，使用F7.5 STORZ輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管擴張鞘抵達腎盂，尋找到腎盞結(jié)石使用 200 μm 鈥激光光纖以20 W(1.0 J×20 Hz)的功率從結(jié)石邊緣開始進行“粉末化碎石”(結(jié)石碎片直徑<2 mm)，碎石后依次退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡擴張鞘，使用硬性輸尿管鏡置入超滑導絲至腎盂，沿超滑導絲放置F5雙J管1根，在退鏡時檢查輸尿管有無損傷。留置F16雙腔氣囊導尿管后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀測指標①手術(shù)時間：PCNL組手術(shù)時間計算從穿刺通道成功建立開始至腎造瘺管留置完成為止，F(xiàn)URL組手術(shù)時間從硬性輸尿管鏡取出預先留置的雙J管開始至新的雙J管留置完成為止；②碎石成功率：術(shù)后 1 個月KUB檢查顯示無殘石或結(jié)石殘塊直徑<4 mm，且無臨床癥狀為碎石成功[5]；③術(shù)后白細胞升高值、術(shù)后住院時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后高熱(術(shù)后24 h內(nèi)體溫>39℃)發(fā)生率及術(shù)后止痛藥使用率。

2結(jié)果

2.1術(shù)前資料兩組患者的性別構(gòu)成及年齡、結(jié)石長徑、STONE評分差異均無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1PCNL組與FURL組術(shù)前資料比較

2.2手術(shù)結(jié)果PCNL組術(shù)中所有病例經(jīng)皮腎通道建立成功后均使用單通道進行碎石取石，F(xiàn)URL組術(shù)中均進鏡成功，兩組患者均順利完成治療，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發(fā)癥。在PCNL組中，有2例術(shù)后因持續(xù)性出血接受輸血治療，其中1例患者經(jīng)過制動、輸血及對癥支持治療后出血停止;另有1例患者輸血后效果不佳行DSA示動靜脈瘺，于我院介入中心行選擇性腎動脈栓塞治療。FURL組無患者接受輸血及介入栓塞治療。PCNL組和FURL組中分別有2例及4例術(shù)后發(fā)生感染高熱(>39℃)，均使用敏感抗生素抗感染等對癥治療后恢復至正常體溫。PCNL組及FURL組患者術(shù)后 1 個月復查尿路平片時各有4例及5例有結(jié)石殘留，經(jīng)多飲水、ESWL或配合體位排石等處理后復查尿路平片未見結(jié)石殘留。兩組患者術(shù)后白細胞升高值、碎石成功率、術(shù)后止痛藥使用率及術(shù)后高熱發(fā)生率的差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降量及術(shù)后住院時間的差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2、表3)。

表2PCNL組與FURL組觀測指標比較

表3PCNL組與FURL組觀測指標比較

組 別n碎石成功率(%)高熱(%)術(shù)后止痛藥使用率(%)術(shù)后住院時間(x±s,d)PCNL組5893.13.413.86.12±1.17FURL組4689.16.52.23.50±0.62χ2/t值0.130.073.0413.71P值0.720.790.08 0.000

3討論

目前腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要有ESWL、FURL和PCNL，其中，PCNL與FURL是臨床上常用的治療腎下盞結(jié)石的方法，它們在臨床應(yīng)用中各具利弊。

PCNL的結(jié)石清除率(stone-free rate，SFR)高、受結(jié)石大小及腎盞解剖等因素的影響小，在腎結(jié)石的療效上已獲得泌尿外科醫(yī)生的認同和肯定。下盞結(jié)石研究小組(lower pole study group)研究顯示PCNL對直徑1～2 cm腎下盞結(jié)石的SFR為93%[7]；另有文獻報道PCNL可獲得100%的SFR[8]。盡管PCNL有較高SFR及碎石效率，但有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，SKOLARIKOS等[9]報道PCNL術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率約83%，多屬輕微并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥中，敗血癥為0.9%～4.7%，嚴重腎出血占0.6%～1.4%。在臨床中大多數(shù)腎下盞結(jié)石所致腎積水程度輕或無腎積水，術(shù)中需預先留置輸尿管導管向患腎內(nèi)注入生理鹽水以制造人工腎積水，在留置輸尿管導管過程中可能導致腎實質(zhì)損傷及制造人工腎積水失??；建立穿刺通道或留置腎造瘺管時可能對腎內(nèi)或腎周大血管造成損傷使手術(shù)中止；另外，由于腎鏡在腎內(nèi)不能自由變換方向，可能無法處理部分腎結(jié)石。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的進步，F(xiàn)URL應(yīng)運而生，它無需建立穿刺道便可經(jīng)人體自然通道進入各腎盞配合鈥激光進行碎石，不受結(jié)石化學組成或密度的影響。另外，對于某些特殊病例，如因肥胖等因素不利于PCNL建立穿刺通道及合并出血性疾病的結(jié)石患者等，F(xiàn)URL具有明顯優(yōu)勢。有文獻報道FURL可安全有效地用于治療馬蹄腎結(jié)石及合并出血性疾病患者的結(jié)石[10-11]。本研究表明，F(xiàn)URL治療腎下盞結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生率更低、痛苦更輕、恢復更快，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9,12-13]，但FURL碎石效率不如PCNL高、手術(shù)相關(guān)設(shè)備費用昂貴、體積較大的結(jié)石需行數(shù)次FURL或其他輔助方式才能取得與PCNL相當?shù)闹委熜Ч?/p>

我們的研究發(fā)現(xiàn)，與PCNL相比，F(xiàn)URL治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石在某些方面更具優(yōu)勢，它可減輕對腎臟及腎周組織的創(chuàng)傷，有利于縮短住院時間，在一定程度上可緩解現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張的局面。我們在近年來使用FURL成功治療腎下盞結(jié)石的過程中，不斷積累并總結(jié)經(jīng)驗如下：①術(shù)前放置輸尿管雙J管2～4周，有利于擴張輸尿管，提高進鏡成功率。②術(shù)中使用輸尿管擴張鞘可減輕輸尿管黏膜的損傷，使軟鏡進出輸尿管變得相對容易，減少操作難度，更好的保護鏡身[14]。③術(shù)中遇黏膜損傷出血致視野模糊影響操作，使用注射器進行手控低流量灌注，可降低腎內(nèi)壓力，減少灌注液、細菌及毒素的吸收，可預防感染性休克的發(fā)生。④使用高頻低能的鈥激光行“粉末化碎石”，碎石后仔細檢查并取出結(jié)石粉末下方較大結(jié)石碎片，有利于清除結(jié)石及預防術(shù)后石街形成。⑤術(shù)中常規(guī)靜脈使用地塞米松可減輕炎癥反應(yīng)；若患者血壓情況允許，可聯(lián)合使用呋塞米以加速含細菌的尿液排出，降低術(shù)后感染發(fā)生率。當然，充分的術(shù)前準備及嚴格控制手術(shù)時間對提高手術(shù)安全性與手術(shù)成功率同樣能起到積極作用。

綜上所述，在嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證的條件下，PCNL與FURL治療直徑10～20 mm腎下盞結(jié)石的總體療效相當，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后住院時間更短，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2016-03-07修回日期：2016-03-21

基金資助:重慶市衛(wèi)計委科技計劃項目資助(No.2013-1-020)

通訊作者：姜慶，主任醫(yī)師/教授，碩士生導師.E-mail: jq001002@sina.com

作者簡介:廖歡(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生.研究方向:泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療.E-mail: liaohuan05230309@163.com

中圖分類號:R692.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.005

Comparative study of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy for lower-pole calculi with a diameter of 10-20 mm

LIAO Huan, CHEN Yao, TANG Yuan, TAN Xiao-yu, ZENG Jin, LIU Tao, JIANG Qing

(Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and flexible ureteroscope lithotripsy (FURL) for lower-pole (LP) calculi with a diameter of 10-20 mm. MethodsClinical data of 104 cases of LP calculi with a diameter of 10-20 mm who underwent operation during Jan. 2013 and Jan. 2015 were retrospectively analyzed. Of all cases, 58 were treated with PCNL, and 46 with FURL. The clinical effects were compared, including operation time, value of white blood cell (WBC) increase after operation, hospitalization time after operation, stone clearance rate, haemoglobin (Hb) decrease after operation, incidence of postoperative high fever and usage of analgesics. ResultsThere was no statistical significance in the value of WBC increase, stone clearance rate, usage of analgesics and incidence of postoperative high fever (P>0.05). The operation time for the PCNL group and FRUL group was(52.88±16.12) min and (85.48±15.10)min; the hospitalization time after operation was (6.12±1.17) day and (3.50±0.62) day; the Hb decrease after operation was (8.80±4.41 )g/L and (0.65±0.23)g/L, respectively. There were significant differences between the two groups (all P<0.05). ConclusionThe overall curative effects are similar for the two approaches. For selected patients, FURL has less trauma and shoter postoperative hospital stay, so it is worth clinical application.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscope lithotripsy; lower-pole calculi; therapeutic effect