曾　凱，李應(yīng)龍， 錢　彪， 倪　釗， 王新敏， 李 強， 王文曉， 王勤章

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子　832008)

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·臨床研究·

糖尿病對輸尿管結(jié)石患者自發(fā)排石的影響

曾凱，李應(yīng)龍， 錢彪， 倪釗， 王新敏， 李 強， 王文曉， 王勤章

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子832008)

摘要：目的探討糖尿病對輸尿管結(jié)石自行排出的影響。方法回顧性收集2013年1～8月間因在我院行保守排石治療的255例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)患者是否合并糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組。保守排石治療4周后復(fù)查泌尿系超聲或CT判斷結(jié)石是否排出。采用單因素分析法及Logistic回歸模型分析糖尿病是否是影響結(jié)石排出的危險因素，并結(jié)合結(jié)石大小及位置分析糖尿病對輸尿管結(jié)石自行排出的影響。結(jié)果255例患者中147例結(jié)石自行排出，排石率為57.65%；45例合并有糖尿病的患者中有16例結(jié)石自行排出，排石率為35.56%。Logistic回歸結(jié)果顯示結(jié)石大小、位置及是否患有糖尿病是影響結(jié)石排出的獨立危險因素。糖尿病對橫徑在0.8～1.0 cm及上段和下段輸尿管結(jié)石的排出率有顯著影響(P<0.05)。結(jié)論糖尿病是影響結(jié)石排出的獨立危險因素。對于結(jié)石橫徑較大且合并有糖尿病的患者，建議直接行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術(shù)。關(guān)鍵詞：糖尿?。惠斈蚬芙Y(jié)石；藥物排石治療

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，約占尿路結(jié)石的20%[1]。對于直徑較小的輸尿管結(jié)石臨床上多采取觀察排石或藥物排石作為初選治療方案。目前公認的影響結(jié)石自發(fā)排出的因素為結(jié)石大小及位置。而在結(jié)石自發(fā)排出的過程中，輸尿管的蠕動功能也起到至關(guān)重要的作用[2-3]。目前有研究發(fā)現(xiàn)在動物模型中糖尿病大鼠的輸尿管平滑肌的興奮性和收縮力較正常大鼠明顯下降[4]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病可致大鼠輸尿管平滑肌肌源性損害，引起上尿路動力性梗阻[5]。那么，糖尿病合并輸尿管結(jié)石的患者長期高血糖血癥是否會降低輸尿管平滑肌的蠕動功能而影響結(jié)石自發(fā)排出呢？為此，本研究通過回顧性分析2013年1～8月間因腎絞痛來我院門診就診的255例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，探討糖尿病對輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的影響?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2013年1～8月因腎絞痛來我院門診就診的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。流行病學(xué)資料包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、膀胱刺激征及是否伴隨基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、心腦血管疾病)；實驗室檢查指標包括血常規(guī)、尿常規(guī)等；泌尿系B超及CT等影像學(xué)檢查指標包括結(jié)石大小、位置、側(cè)別、腎盂積水程度等。根據(jù)患者是否合并糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組，采用單因素分析法及Logistic回歸模型分析糖尿病是否是影響結(jié)石排出的危險因素，并結(jié)合結(jié)石大小及位置分析糖尿病對輸尿管結(jié)石自行排出的影響。

1.2納入及排除標準病例納入標準：經(jīng)泌尿系超聲或CT明確診斷為單發(fā)的輸尿管結(jié)石且是否患有糖尿病診斷明確；結(jié)石停留時間<2周且結(jié)石最大直徑≤1.0 cm；自愿接受為期1個月保守治療的患者。排除標準：孤立腎或腎盂積水>2.5 cm；既往有患側(cè)自行排石病史；合并有嚴重尿路感染、泌尿道解剖結(jié)構(gòu)異常的病例。

1.3保守治療方案所有納入本研究的患者每日飲水2 000～3 000 mL，適度增加運動量。常規(guī)給予排石藥物鹽酸坦索羅辛膠囊及必要的口服或外用止痛解痙藥物對癥治療。經(jīng)保守排石治療的患者均在4周后復(fù)查泌尿系B超或CT判斷結(jié)石是否排出，并根據(jù)檢查結(jié)果將所有患者分為排石組及未排石組。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果255例符合納入及排除標準的輸尿管結(jié)石患者總排石率為57.65%(147例)。合并有糖尿病的輸尿管結(jié)石患者共45例(17.64%)，其中16例在4周內(nèi)結(jié)石自行排出，排石率為35.56%。余未排出的患者20例住院行輸尿管鏡碎石術(shù)，9例行體外沖擊波碎石術(shù)。

2.2影響輸尿管結(jié)石患者自發(fā)排石的因素

2.2.1單因素分析患者年齡(P=0.038)、結(jié)石大小(P=0.000)、位置(P=0.001)、腎盂積水程度(P=0.044)及是否患有糖尿病(P=0.001)在排石組與未排石組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2.2Logistic回歸分析將單因素分析中對結(jié)石排出有影響的變量納入Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)石大小(P=0.008)、位置(P=0.002)及是否患有糖尿病(P=0.008)是影響結(jié)石排出的獨立危險因素(表2)。

表1排石組與未排石組一般情況比較

指 標排石組未排石組t/χ2值P例數(shù)147108年齡(x±s,歲)40.31±14.4744.10±14.412.085*0.038BMI(x±s,kg/m2)25.07±4.1725.39±3.180.670*0.503性別[例(%)]0.8770.349 男120(81.63)83(76.85) 女27(18.37)25(23.14)側(cè)別[例(%)]0.0570.811 左74(50.34)56(51.85) 右73(49.66)52(48.15)膀胱刺激癥[例(%)]1.2770.259 有62(42.18)38(35.18) 無85(57.82)70(64.82)結(jié)石大小(x±s,cm)0.68±0.140.75±0.163.748*0.000結(jié)石位置[例(%)]13.6390.001 上段23(15.65)38(35.19) 中段7(4.76)6(5.56) 下段117(79.59)64(59.25)腎盂積水(x±s,cm)1.32±0.411.43±0.462.024*0.044合并糖尿病[例(%)]10.9230.001 有16(10.89)29(26.85) 無131(89.11)79(73.15)

*t檢驗。

表2影響結(jié)石自排的Logistic回歸分析結(jié)果

指 標Wald值OR(95%CI)P值年齡1.7640.987(0.968～1.006)0.184結(jié)石位置10.0611.672(1.217～2.297)0.002結(jié)石大小7.0750.084(0.014～0.522)0.008腎盂積水程度1.2160.699(0.370～1.321)0.270是否患有糖尿病6.9740.372(0.179～0.775)0.008

2.3糖尿病及結(jié)石位置與結(jié)石自排的關(guān)系本研究進一步分析了糖尿病對輸尿管上段、中段及下段結(jié)石排出率的影響。其中輸尿管結(jié)石位于上段、中段及下段的患者分別為61例、13例、181例，合并有糖尿病的患者結(jié)石排出率分別為1.64%(1例)、7.69%(1例)及7.73%(14例)；無糖尿病的患者結(jié)石排出率分別為36.07%(22例)、46.15%(6例)及56.91%(103例)。分析發(fā)現(xiàn)糖尿病對上段及下段輸尿管結(jié)石排率均有顯著影響(P<0.05)，中段結(jié)石患者由于數(shù)量較少，組間差異無法進行統(tǒng)計學(xué)分析(表3)。

2.4糖尿病及結(jié)石大小與結(jié)石自排的關(guān)系本研究進一步分析糖尿病對結(jié)石橫徑在0.50～0.79 cm及0.80～1.00 cm間自行排出率的影響。其中結(jié)石橫徑在0.50～0.79 cm及0.80～1.00 cm患者分別為152例、103例，合并有糖尿病的患者結(jié)石排出率為7.90%(12例)、3.88%(4例)；無糖尿病的患者結(jié)石排出率為57.89%(88例)、41.75%(43例)。當(dāng)結(jié)石橫徑在0.50～0.79 cm時分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病對結(jié)石排出率無明顯影響(P=0.063)；當(dāng)結(jié)石橫徑在0.80～1.00 cm時，糖尿病對結(jié)石排出率有顯著影響(P=0.012)。見表4。

表3糖尿病、結(jié)石位置與結(jié)石自排間的關(guān)系[例(%)]

表4糖尿病、結(jié)石大小與結(jié)石自排的關(guān)系[例(%)]

3討論

輸尿管結(jié)石致腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，近年來其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢[6]。目前治療輸尿管結(jié)石的方法有保守排石、沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡下取石術(shù)及開放手術(shù)取石。其治療方案的選擇多是根據(jù)結(jié)石大小及結(jié)石位置確定，據(jù)2015年版歐洲泌尿科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)《尿石病指南》指出：對于直徑<10 mm的輸尿管結(jié)石可以采用保守排石作為初選的治療方案[7]。結(jié)石在自行排出的過程中，輸尿管的蠕動功能起到了至關(guān)重要的作用。輸尿管的蠕動作用不僅可以將腎臟產(chǎn)生的尿液引流至膀胱，同時其平滑肌的收縮有助于結(jié)石的排出[8]。因此，僅憑借結(jié)石的大小及位置來判斷結(jié)石能否排出存在一定的局限性。

目前有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可引起輸尿管平滑肌神經(jīng)源性和肌源性損害，引起上尿路動力性梗阻[5]。還有學(xué)者通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠輸尿管平滑肌興奮性和收縮力較正常大鼠明顯下降[4]。而糖尿病合并輸尿管結(jié)石的患者長期高血糖血癥是否會影響輸尿管平滑肌的蠕動功能，影響結(jié)石自發(fā)排出呢？

為此，本研究將糖尿病納入影響結(jié)石排出的因素進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、結(jié)石大小、位置、腎盂積水程度及是否患有糖尿病在排石組與未排石組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、位置及是否合并有糖尿病是影響結(jié)石自排的獨立危險因素。研究證實了結(jié)石的大小及位置可影響結(jié)石排出，與其他研究結(jié)果一致[9-10]。同時發(fā)現(xiàn)糖尿病也是影響結(jié)石自排的獨立危險因素。糖尿病作為一種以慢性高血糖為特點的全身代謝性疾病，可引起機體多臟器功能損害。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥也是糖尿病最常累及的器官之一，通常表現(xiàn)為糖尿病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變、泌尿道感染、神經(jīng)源性膀胱及勃起功能障礙。也有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率遠高于其他患者[11-12]。然而，目前對于糖尿病是如何影響輸尿管平滑肌收縮功能的機制尚不明確。有學(xué)者認為糖尿病患者輸尿管平滑肌功能受損可能與平滑肌上膽堿能受體表達水平下降和功能改變有關(guān)。而CHOI等[13]推測這可能與糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能病變、引起輸尿管蠕動功能受損有關(guān)。

本研究進一步分析了糖尿病結(jié)合結(jié)石橫徑對輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的影響。結(jié)果顯示：當(dāng)結(jié)石橫徑在0.80～1.00 cm時，糖尿病對輸尿管結(jié)石的自行排出有顯著影響;而結(jié)石橫徑在0.50～0.79 cm時，糖尿病對結(jié)石的排出無明顯影響。我們推測這種差異可能與結(jié)石橫徑較小而能相對自由通過輸尿管生理狹窄處有關(guān);當(dāng)結(jié)石橫徑在0.80～1.00 cm時，結(jié)石必需得助于較強輸尿管蠕動才能排出。而糖尿病患者輸尿管蠕動功能受損，使得結(jié)石排出受阻。因此，對于輸尿管結(jié)石橫徑較大且合并有糖尿病的患者可適當(dāng)放寬沖擊波碎石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)的手術(shù)指征。

此外，筆者還發(fā)現(xiàn)糖尿病對上段和下段輸尿管結(jié)石的排出率有顯著影響。合并有糖尿病的患者上段、中段及下段結(jié)石排出率分別為1.64%、7.69%及7.73%，無糖尿病的患者結(jié)石排出率分別為36.07%、46.15%、56.91%。楊興業(yè)等[14]研究顯示輸尿管上段、中段及下段的排石率分別為43.6%、69%、63.4%。國外COLL等[15]研究發(fā)現(xiàn)輸尿管上段、中段及下段結(jié)石排出率分別為12%、22%、45%。對比發(fā)現(xiàn)，合并有糖尿病的輸尿管結(jié)石患者其結(jié)石排出率較無糖尿病患者的排石率和總排石率相比明顯下降。雖然糖尿病影響結(jié)石排出的機制尚不十分明確，但已有研究證實糖尿病可影響輸尿管平滑肌的蠕動功能，我們推測這也許就是影響結(jié)石自然排出的真正原因。

綜上所述，糖尿病可致輸尿管結(jié)石患者排石率下降，是影響結(jié)石排出的獨立危險因素。因此，對于輸尿管結(jié)石合并糖尿病的患者應(yīng)當(dāng)結(jié)合結(jié)石大小及位置等因素，綜合評估結(jié)石自行排出的可能性，為患者選擇安全、合理的治療方案。由于本研究對象數(shù)量及地域等限制，研究結(jié)果仍需要多中心聯(lián)合進行長時間的隨訪以進一步驗證。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-12-29修回日期：2016-01-22

基金項目：國家科技支撐計劃子課題(No.2013BAI05B05)；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)藥衛(wèi)生重點項目科技援疆專項(No.2014AB052)

通訊作者：王勤章，教授.E-mail:wqz1969@sina.com

作者簡介:曾凱(1989-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿外科疾病.E-mail:201409111@sina.

中圖分類號:R693.4

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.004

The effect of diabetes mellitus on the spontaneous passage of ureteral stones

ZENG Kai, LI Ying-long, QIAN Biao, NI Zhao, WANG Xin-min, LI Qiang, WANG Wen-xiao, WANG Qin- zhang

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Medical College, Shihezi University, Shihezi 832008, China)

ABSTRACT:Objective To analyze the effect of diabetes on the spontaneous passage of uretaral calculi. Methods The clinical date of 255 patients with ureteral calculi treated during Jan. and Aug. 2013 in our hospital were retrospectively reviewed. The patients were divided into diabetic group and non-diabetic group according to whether they were complicated with diabetes. Four weeks after conservative treatment, ureteral ultrasound or CT was used to determine whether stones were discharged. The single factor analysis and Logistic regression analysis were adopted to screen the influencing factors and analyze the effect of diabetes on the spontaneous passage of uretaral calculi. Results Among the 255 patients, 147 self-discharged ureteral calculi, and the stone passage rate was 57.65%. Of the 45 diabetic patients, 16 self-discharged ureteral calculi, and the stone passage rate was 35.26%.Logistic regression analysis showed that stone size, location and diabetes were factors influencing the spontaneous passage of ureteral calculi. Diabetes had a significant effect on the stone passage rate when the stone diameter was 0.8-1cm and the stones were located on the upper and lower ureter (P<0.05). ConclusionDiabetes is an independent risk factor for the spontaneous passage of uretaral calculi. Patients with large ureteral calculi and diabetes should be given shock wave lithotripsy or ureteroscopy.

KEY WORDS:diabetes mellitus; ureteral calculi; medical expulsive therapy