林　芃　黃秋嬪　謝正福

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)科，廣西　南寧　530021)

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晚發(fā)老年支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)

林芃黃秋嬪謝正福

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)科，廣西南寧530021)

〔摘要〕目的探討晚發(fā)老年支氣管哮喘(LOA)的臨床特點(diǎn)。方法選擇82例老年支氣管哮喘患者為研究對(duì)象，其中早發(fā)老年哮喘40例，LOA 42例，以42例健康老年者作為對(duì)照組。對(duì)早發(fā)和晚發(fā)的老年性支氣管哮喘患者的過(guò)敏史、夜間發(fā)作史、治療前后的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-5、IL-8、嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)和肺功能進(jìn)行比較。結(jié)果與早發(fā)組比較，晚發(fā)組哮喘過(guò)敏史較少，患者癥狀多見(jiàn)于夜間發(fā)作。在急性發(fā)作期，晚發(fā)組主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-8與CRP增高明顯，早發(fā)組主要表現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ECP增高明顯。治療3個(gè)月后隨訪顯示，晚發(fā)組基礎(chǔ)肺功能較早發(fā)組好，氣流受限的可逆性好。治療后晚發(fā)組在控制水平分級(jí)、哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分、哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷(AQLQ)評(píng)分和依從性均較早發(fā)組好。結(jié)論LOA有一些臨床特征區(qū)別于早發(fā)老年哮喘，應(yīng)該積極診斷和治療。

〔關(guān)鍵詞〕支氣管哮喘；過(guò)敏；炎癥因子；肺功能

近年流行病學(xué)研究顯示，老年是繼青少年時(shí)期之后的第二個(gè)哮喘發(fā)病高峰時(shí)期〔1〕。老年人哮喘發(fā)病率為5%～7%，而且約2/3為新發(fā)病例〔2〕。因此老年性支氣管哮喘有兩種，青少年期起病持續(xù)進(jìn)展或反復(fù)長(zhǎng)期存在，年齡≥60歲且符合哮喘臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者定義為早發(fā)老年哮喘；而年齡≥60歲，且首次出現(xiàn)哮喘的患者定義晚發(fā)老年哮喘(LOA)〔3〕。本研究旨在探討LOA患者的臨床特點(diǎn)。

1對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選取2010年8月至2013年8月入住我院的82例老年支氣管哮喘患者，其中早發(fā)老年哮喘40例(早發(fā)組)，年齡62～79歲，急性發(fā)作期輕度25例，中度11例，重度4例，LOA 42例(晚發(fā)組)，年齡60～75歲，急性發(fā)作期輕度24例，中度13例，重度5例。另外選擇同期我院的42例健康老年性人作為對(duì)照組，年齡65～75歲，吸煙者6例。3組年齡、性別、吸煙史比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，哮喘組間急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早發(fā)老年哮喘患者多有過(guò)敏史，哮喘癥狀多見(jiàn)晝夜發(fā)作。與早發(fā)組比較，LOA過(guò)敏史較少，患者多見(jiàn)于夜間發(fā)作者，見(jiàn)表1。

表1　3組治療前一般資料比較〔n(%)〕

與早發(fā)組比較：1)P<0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)全部病例均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，排除有嚴(yán)重的心肝腎疾病，合并其他呼吸系統(tǒng)慢性疾病者，有腫瘤、自身免疫疾病及其他慢性炎癥疾病者，器官移植術(shù)后及妊娠及哺乳期婦女。對(duì)照組來(lái)源于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心健康體檢者。本研究經(jīng)過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.3臨床用藥按照“全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)”提供的治療方案，根據(jù)病情、癥狀評(píng)分、肺功能情況在急性發(fā)作期給予吸入性糖皮質(zhì)激素、β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物以及抗生素等聯(lián)合治療，住院期間給予哮喘教育，出院后根據(jù)患者的嚴(yán)重程度按GINA分級(jí)治療方案給予治療，并定期(每月)隨訪，出院后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括以上相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)和哮喘控制評(píng)估〔5〕，包括哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分和哮喘生命質(zhì)量問(wèn)卷(AQLQ)評(píng)分。控制水平分級(jí)參看2011年版的GINA〔6〕。

1.4檢測(cè)指標(biāo)生化分析儀檢測(cè)治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)。收集治療前后血清檢測(cè)嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-5濃度，人IL-8 和IL-5 測(cè)定采用ELISA 試劑盒(美國(guó)Groundwork Biotechnolo公司)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行測(cè)定。血清ECP測(cè)定采用ECP檢測(cè)試劑盒和Pharmacia UniCAP250全自動(dòng)熒光檢測(cè)系統(tǒng)。

1.5肺功能與氣道高反應(yīng)性的測(cè)定測(cè)量1 s用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼氣峰流速(PEF)，均以實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比表示。以乙酰甲膽堿為誘發(fā)劑，激發(fā)劑濃度依次遞增，以引起FEV1 下降超過(guò)20% 時(shí)吸入的乙酰甲膽堿濃度(PC20)為激發(fā)閾值，以FEV1<16 mg/ml判斷為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，存在氣道高反應(yīng)性。肺功能儀為德國(guó)JAEGER公司。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查及肺功能比較在急性發(fā)作期，與對(duì)照組比較，晚發(fā)組和早發(fā)組白細(xì)胞總數(shù)均有所增高，晚發(fā)組增高更明顯。早發(fā)組主要以嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯，晚發(fā)組主要表現(xiàn)為以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯，未見(jiàn)明顯嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。與對(duì)照組比較，晚發(fā)組和早發(fā)組的IL-8、CRP水平均明顯增高，晚發(fā)組增高更明顯。晚發(fā)組和早發(fā)組的IL-5、ECP均明顯增高，早發(fā)組ECP 增高更明顯。與對(duì)照組比較，晚發(fā)組和早發(fā)組FVC%、FEV1%、PEF%均有所下降(P<0.05)。治療3個(gè)月后，晚發(fā)組和早發(fā)組白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、IL-8、CRP、IL-5、ECP均可以降至正常，與健康對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異。治療3個(gè)月后，晚發(fā)組和早發(fā)組FVC%、FEV1%、PEF%基本可以恢復(fù)正常，與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，但晚發(fā)組基礎(chǔ)肺功能較早發(fā)組好，與治療前比較，早發(fā)組治療后PC20值無(wú)顯著差異，晚發(fā)組治療后PC20值顯著增高且明顯低于早發(fā)組，提示晚發(fā)組氣流受限的可逆性較早發(fā)組好。見(jiàn)表2。

2.2兩組治療后臨床評(píng)估比較早發(fā)組在3個(gè)月內(nèi)有3例患者因急性發(fā)作再次入院，晚發(fā)組無(wú)1例因急性發(fā)作再次入院。研究終點(diǎn)早發(fā)組完全控制的患者30例，部分控制6例，未控制4例；晚發(fā)組完全控制的患者39例，部分控制3例，未控制0例；兩組控制水平分級(jí)比較有顯著差異(P<0.05)，晚發(fā)組疾病控制較好。早發(fā)組ACT評(píng)分和依從性略低于晚發(fā)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　3組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查及肺功能指標(biāo)比較±s)

1)與對(duì)照組比較，2)與治療前比較，3)與早發(fā)組比較：P<0.05

表3　治療后老年哮喘患者ACT評(píng)分、AQLQ評(píng)分和依從性比較

與早發(fā)組比較：1)P<0.05

3討論

LOA由于起病晚，臨床表現(xiàn)不典型，患者?？赡芡瑫r(shí)患有其他心、肺慢性疾病，使臨床癥狀更復(fù)雜，易造成漏診誤診。氣促、喘息、咳嗽、胸悶是老年患者常見(jiàn)癥狀，大多由心肺疾病所致，且與運(yùn)動(dòng)相關(guān)。本文資料顯示，在過(guò)敏史方面，LOA發(fā)病率要低于早發(fā)老年哮喘患者。在夜間發(fā)作方面，LOA患者的病發(fā)率要高于早發(fā)老年哮喘患者。因此對(duì)于老年人出現(xiàn)的夜間或凌晨出現(xiàn)的氣促、喘息、咳嗽，要考慮哮喘的可能，必要時(shí)要進(jìn)行全面的鑒別診斷。對(duì)于老年人，不能因?yàn)槠浞悄贻p起病和(或)無(wú)過(guò)敏史而排除哮喘。本文提示晚發(fā)組急性發(fā)作期可能與嗜中性粒細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)有關(guān)。晚發(fā)組基礎(chǔ)肺功能較早發(fā)組好，氣流受限的可逆性好。這可能與早發(fā)組病程久，氣道重建形成，氣流受限的可逆性下降有關(guān)。有研究表明，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能對(duì)網(wǎng)狀基底膜增厚有一定的作用，但不能阻止最終的氣道重塑〔7〕。丹參對(duì)于改善支氣管哮喘氣道炎癥和氣道重塑有一定作用〔8〕。早發(fā)組治療后FEV1%比晚發(fā)組低，提示其未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的頻率更高〔9〕。同時(shí)，LOA患者依從性好，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極給予正規(guī)治療，預(yù)后較好。

總之，LOA具有一些與早發(fā)老年哮喘患者不同的臨床特征，其基礎(chǔ)肺功能好，治療依從性好，應(yīng)在臨床上給予高度重視，積極診斷和治療。同時(shí)今后還需要做更多的臨床實(shí)驗(yàn)研究LOA，以便針對(duì)這群患者給予最佳的治療策略。

4參考文獻(xiàn)

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9張麗，胡紅，王煒?lè)?，?影響支氣管哮喘控制水平及其未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)因素的調(diào)查分析〔J〕.中華哮喘雜志，2011；25(5)：331-5.

〔2014-12-08修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：廣西自然科學(xué)基金(2013GXNSFAA019136)

〔中圖分類號(hào)〕R562

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2974-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.071

第一作者：林芃(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制及其防治研究