曲　歌　許　力　于春華　黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京　100730)

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術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白和B型腦鈉肽前體水平在老年冠心病患者圍術(shù)期心臟事件中的預(yù)測價(jià)值

曲歌許力于春華黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730)

〔摘要〕目的評(píng)價(jià)老年冠心病(CHD)患者非心臟手術(shù)術(shù)前血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平在圍術(shù)期心臟事件(PCE)中的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值。方法前瞻性隊(duì)列研究，106例年齡≥60歲擇期擬行非心臟手術(shù)的CHD患者，術(shù)前采集病史和危險(xiǎn)因素，術(shù)前檢測靜脈血中hs-CRP和NT-proBNP，監(jiān)測術(shù)后即刻及3 d的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和cTnI水平，并隨訪住院期間并發(fā)癥。結(jié)果PCE的發(fā)生率為18%。hs-CRP 的受試者工作特征曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)為0.75 (95%CI 0.64～0.87；P<0.05)，臨界值為6.85 mg/L；NT-proBNP的AUC為0.71(95%CI 0.58～0.85；P<0.01)，臨界值為86.9 pg/ml。術(shù)前hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml是PCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR 6.29；95%CI 1.89～20.92；P<0.01)。術(shù)前hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml的患者為的高危人群，其PCE發(fā)生率為42%。結(jié)論老年CHD患者非心臟手術(shù)，術(shù)前血清hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml是PCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二者聯(lián)合能夠?qū)⒃撊巳哼M(jìn)行危險(xiǎn)分層，其預(yù)測價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)臨床方法。

〔關(guān)鍵詞〕冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。环切呐K手術(shù)；圍術(shù)期心臟事件；超敏C反應(yīng)蛋白；B型腦鈉肽前體

老年冠心病(CHD)患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟事件(PCE)發(fā)生率高，是其圍術(shù)期死亡率增加的重要原因〔1〕。明確圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)因素和建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法具有重要意義〔2〕。目前臨床使用的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法尚存在準(zhǔn)確性差、便捷性差和費(fèi)用高等問題〔3〕。血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值在非手術(shù)人群中得到了肯定〔4～6〕。本研究將評(píng)價(jià)對(duì)于老年CHD患者擬行擇期的非心臟手術(shù)，術(shù)前hs-CRP和NT-proBNP對(duì)于PCE的預(yù)測作用。

1材料與方法

1.1樣本人群本研究為前瞻性隊(duì)列研究，在北京協(xié)和醫(yī)院2008～2012年連續(xù)篩選行擇期中高危非心臟手術(shù)的老年CHD患者共117例，最終進(jìn)入106例。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；擇期行中?；蚋呶７切呐K手術(shù)；符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、低危手術(shù)、心臟和血管手術(shù)；ASA分級(jí)Ⅴ級(jí)或以上；合并其他心臟疾病者；不能合作者；合并其他炎性疾病者(感染性疾病，自身免疫性疾病，近6個(gè)月內(nèi)的創(chuàng)傷和手術(shù)，近期器官梗死)。

1.2數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集包括常規(guī)術(shù)前評(píng)估和臨床RCRI分級(jí)〔7〕。手術(shù)和麻醉方式根據(jù)個(gè)體化情況有臨床外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生決定?；颊呷胧中g(shù)室麻醉前采集靜脈血樣3份，分別檢測cTnI、hs-CRP和NT-proBNP水平。術(shù)后即刻、24和48 h行12導(dǎo)聯(lián)心電圖。監(jiān)測術(shù)后24、48和72 h cTnI水平。

1.3研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)為住院期間發(fā)生的PCE，包括：圍術(shù)期心源性死亡，心肌梗死，急性充血性心衰，不穩(wěn)定心絞痛，新發(fā)生的心律失常(新發(fā)生的非竇性心動(dòng)過速或束支傳導(dǎo)阻滯)；次要研究終點(diǎn)包括：單純心電圖新發(fā)缺血改變(不伴有癥狀和心肌損傷標(biāo)志物的升高)，單純cTnI升高(不伴有癥狀和心電圖新發(fā)缺血改變)等。心肌梗死定義采用2007年ESC/ACCF/AHA/WHF標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢測血清cTnI：靜脈血采集于肝素鋰抗凝的一次性真空采血管，采用ELISA雙抗體夾心一步法，Dimension免疫試劑盒(SIEMENS臨床化學(xué)全自動(dòng)生化分析儀)；檢測線性范圍為0.04～40 μg/L，正常參考值范圍0～0.1 μg/L。NT-proBNP：ELISA雙抗體夾心一步法，Dimension免疫試劑盒，工作平臺(tái)為DADE BEHRING RxL Max全自動(dòng)生化分析儀，檢測范圍為4～30 000 pg/ml。血清hs-CRP：靜脈血采集于一次性真空采血管，在室溫下靜置20 min，3 000 r/min離心10 min；采用免疫比濁法，Latex試劑盒(OLYMPUS AU5400全自動(dòng)生化分析儀)，檢測線性范圍為0.08～160 mg/L。

2結(jié)果

2.1樣本人群基線特征樣本人群基線特征詳見表1。手術(shù)類型包括胸膜內(nèi)、腹膜內(nèi)、骨科、耳鼻喉頭頸外科和神經(jīng)外科的手術(shù)。

表1　樣本人群基本特征〔n(%)〕

1)：中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

2.2PCE本研究共觀察到有19例(18%)PCE，其中圍術(shù)期心肌梗死9例，急性充血性心力衰竭4例，不穩(wěn)定心絞痛3例，新發(fā)心律失常3例。發(fā)生時(shí)間集中于術(shù)中和術(shù)后前3 d。心臟事件發(fā)生率在各類型手術(shù)和各類型麻醉間無顯著性差異。發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死的患者全部無主訴心電圖(ECG)全部表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)壓低和T波倒置。

2.3hs-CRP和NT-proBNP樣本人群術(shù)前血清NT-proBNP和hs-CRP均呈偏態(tài)分布，以10為底取對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布。發(fā)生PCE的患者的術(shù)前血清hs-CRP水平〔4.08(1.8～26.56)mg/L vs 2.52(1.02～6.31)mg/L,P<0.05〕和NT-proBNP〔274.55(137.23～1 149.9)pg/ml vs 103.25(23.85～256.12)pg/ml,P<0.01〕分別高于未發(fā)生PCE患者。術(shù)前血清NT-proBNP濃度和hs-CRP濃度分與PCE發(fā)生率作ROC曲線。NT-proBNP的曲線下面積(AUC)為0.71(95%CI0.58～0.85；P<0.05)，臨界值為86.9 pg/ml。hs-CRP的AUC 為0.75 (95%CI0.64～0.87；P<0.05)，臨界值為6.85 mg/L。

2.4PCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多變量分析得出的PCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為NYHA分級(jí)Ⅱ/Ⅰ級(jí)(RR8.11，95%CI2.04～32.27，P<0.01)和hs-CRP≥6.85 mg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml(RR6.29，95%CI1.89～20.92，P<0.01)。

2.5hs-CRP和NT-proBNP聯(lián)合法對(duì)PCE危險(xiǎn)分層聯(lián)合患者術(shù)前的hs-CRP和NT-proBNP水平對(duì)其進(jìn)行PCE的危險(xiǎn)分層，分別為高危組(hs-CRP≥6.85 μg/L且NT-proBNP≥86.9 pg/ml)和非高危組(hs-CRP<6.85 μg/L且NT-proBNP<86.9 pg/ml)。這兩組的PCE發(fā)病率分別為42%和5%(P<0.05)。

2.6聯(lián)合法與RCRI比較RCRI Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)兩組間的發(fā)病率無顯著性差異(13.72% vs 20.63%，P>0.05)。在RCRI Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)中，聯(lián)合法高危組人群分別比同RCRI分級(jí)病人的PCE發(fā)病率顯著升高，能夠進(jìn)一步識(shí)別高危病人。在RCRIⅢ級(jí)患者中，聯(lián)合法高危組PCE發(fā)生率顯著高于聯(lián)合法非高危組(33% vs 3%,P<0.01)；在RCPI Ⅳ級(jí)患者中，聯(lián)合法高危組PCE發(fā)生率也顯著高于聯(lián)合法非高危組(58% vs 12%,P<0.01)。

3討論

本研究PCE的發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道水平〔9〕?？赡茉?yàn)椋孩俦狙芯康募{入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥60歲的CHD患者，風(fēng)險(xiǎn)升高；②既往研究對(duì)于PCE的診斷依據(jù)為患者主訴，必要時(shí)行心電圖和心肌酶學(xué)檢查(多采用CK-MB)。但由于圍術(shù)期其他因素的干擾，患者的主訴并不可靠，本研究終點(diǎn)事件的定義和監(jiān)測手段對(duì)于檢出PCE更敏感。hs-CRP和NT-proBNP能夠在術(shù)前識(shí)別高?；颊叩脑蚩赡芘c圍術(shù)期心肌損傷的機(jī)制有關(guān)。圍術(shù)期心肌損傷的病理生理學(xué)解釋有2種：其一，不穩(wěn)定斑塊在外界刺激下發(fā)生破裂繼發(fā)血栓形成。其二，在術(shù)前即存在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，圍術(shù)期應(yīng)激引起心臟氧的供需失平衡〔10〕。hs-CRP和NT-proBNP分別從不同方面提示了患者術(shù)前的冠脈病變情況。hs-CRP與冠脈斑塊負(fù)荷量和斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)〔11〕。而術(shù)前NT-proBNP水平可能與缺血心肌的重構(gòu)相關(guān)，在某種程度上反映心肌對(duì)于缺血刺激的可代償能力〔12〕。因此，二者聯(lián)合預(yù)測PCE的準(zhǔn)確性更高。hs-CRP和NT-proBNP聯(lián)合法識(shí)別高危病人的準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)的臨床方法(RCRI分級(jí))，有潛力成為協(xié)助對(duì)該類病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估優(yōu)化和圍術(shù)期加強(qiáng)管理的分級(jí)工具。另外，血清hs-CRP和NT-proBNP的檢測具有操作簡便、相對(duì)廉價(jià)、易于建立標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)點(diǎn)，便于應(yīng)用于臨床。本研究的局限性在于病例數(shù)量相對(duì)有限，得出的指標(biāo)臨界值尚需大樣本臨床研究進(jìn)一步精確后才適合臨床推廣應(yīng)用。與臨床指征相結(jié)合具有良好的應(yīng)用前景。

4參考文獻(xiàn)

1Alcock RF，Kouzios D，Naoum C，etal.Perioperative myocardial necrosis in patients at high cardiovascular risk undergoing elective non-cardiac surgery〔J〕.Heart，2012；98：792-8.

2De Hert S，Imberger G，Carlisle J，etal.Task force on preoperative evaluation of the adult noncardiac surgery patient of the European Society of Anaesthesiology.Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery：guidelines from the European Society of Anaesthesiology〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2011；28：684-722.

3Biccard BM，Naidoo P，de Vasconcellos K.What is the best pre-operative risk stratification tool for major adverse cardiac events following elective vascular surgery? A prospective observational cohort study evaluating pre-operative myocardial ischaemia monitoring and biomarker analysis〔J〕.Anaesthesia，2012；67：389-95.

4van Wijk DF，Boekholdt SM，Wareham NJ，etal.C-reactive protein，fatal and nonfatal coronary artery disease，stroke，and peripheral artery disease in the prospective EPIC-Norfolk cohort study〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2013；33：2888-94.

5Fujimoto H，Suzuki T，Aizawa K，etal.Processed B-type natriuretic peptide is a biomarker of postinterventional restenosis in ischemic heart disease〔J〕.Clin Chem，2013；59：1330-7.

6曲歌，許力，黃宇光，等.術(shù)前血清超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟事件的預(yù)測作用〔J〕.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2012；32：1406-10.

7Moitra VK，F(xiàn)lynn BC，Mazzeffi M，etal.Indication for surgery，the revised cardiac risk index，and 1-year mortality〔J〕.Ann Vasc Surg，2011；25：902-8.

8Thygesen K，Alpert JS，White HD，etal.Universal definition of myocardial infarction〔J〕.Circulation，2007；116：2634-53.

9Devereaux PJ，Xavier D，Pogue J，etal.POISE(Perioperative ischemic evaluation)Investigators.Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery：a cohort study〔J〕.Ann Intern Med，2011；154：523-8.

10Roggenbach J，B?ttiger BW，Teschendorf P.Perioperative myocardial damage in non-cardiac surgery patients〔J〕.Anaesthesist，2009；58：665-76.

11Hermann M，F(xiàn)ischer D，Hoffmann MM，etal.CRP and CD14 polymorphisms correlate with coronary plaque volume in patients with coronary artery disease-IVUS substudy of the ENCORE trials〔J〕.Atherosclerosis，2012；220：172-6.

12Ritchie RH，Rosenkranz AC，Kaye DM.B-type natriuretic peptide：endogenous regulator of myocardial structure，biomarker and therapeutic target〔J〕.Curr Mol Med，2009；9：814-25.

〔2014-12-31修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)(200802030)

通訊作者：黃宇光(1960-)，男，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事老年患者麻醉和圍術(shù)期管理的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R541.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2898-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.033

第一作者：曲歌(1983-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事老年患者麻醉和圍術(shù)期管理的研究。