陳似霞　　陳冬梅楊海清莫新少　　楊一蘭彭濤作者單位：5300　　南寧　　廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，麻醉科

護理研討

兩種復溫法對低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復溫效果的觀察

陳似霞1陳冬梅1楊海清1莫新少1楊一蘭2彭濤1
作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1肝膽外科，2麻醉科

【摘要】目的 比較復合保溫法及充氣式加溫毯法對低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復溫的效果。方法 采用單純隨機抽樣的方法，將54例確診為原發(fā)性肝癌并低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后輕度低體溫的患者分為兩組，在麻醉恢復期間分別應用復合保溫法和充氣式加溫毯法為患者復溫，比較兩組患者的復溫時間、體溫恢復速度、自主呼吸恢復時間、麻醉清醒時間、寒戰(zhàn)發(fā)生情況等。結(jié)果 復合保溫組患者復溫速度為（0.58±0.12）℃/h，較充氣式加溫毯組快（P＜0.05）；復溫時間、麻醉清醒時間、自主呼吸恢復時間和麻醉恢復室（post anesthesia care unit，PACU）停留時間分別為（76.11±18.57）min、（56.85±17.68）min、（32.00±19.13）min和（94.33±18.26）min，均較充氣式加溫毯組所需時間短（P＜0.01）。結(jié)論 對低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者使用復合保溫法更有利于患者體溫恢復，且安全有效。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；低體質(zhì)量指數(shù)；低體溫；復溫；復合保溫法；充氣式加溫毯法；麻醉恢復期

目前治療肝癌仍以全麻下行肝部分切除術(shù)為主的綜合治療。全麻術(shù)后低體溫的發(fā)生率達50%～70%，但僅38.5%的患者在手術(shù)過程中得到積極保溫［1～3］。在麻醉恢復過程中積極有效復溫是避免患者低溫持續(xù)狀態(tài)的重要手段。英國國家臨床技術(shù)研究院（National Institute for Clinical Excellence，NICE）建議對

1　　資料與方法

1.1研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。選取2013年5月至2015年12月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院，確診為原發(fā)性肝癌，并擇期在全麻下開腹行肝部分切除術(shù)后輕度低體溫的患者54例，其中男性43例，女性11例；年齡21～64歲，平均（47.87±10.23）歲；腫瘤直徑為5.5～14.0 cm；左半肝切除21例，右半肝切除16例，不規(guī)則肝切除17例。納入標準：⑴美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑵術(shù)前肝功能Child-Pugh評分A級或B級，經(jīng)術(shù)前治療后轉(zhuǎn)為A級；⑶術(shù)前2周內(nèi)未使用免疫類及類固醇類藥物；⑷首次行肝臟手術(shù)并為靜吸復合全身麻醉下開腹行肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肝癌；⑸既往無腎及精神、神經(jīng)疾病、血液病、內(nèi)分泌疾病等病史；⑹低體重指數(shù)BMI＜18.5；⑺術(shù)畢核心體溫為輕度低體溫狀態(tài)（34～36℃）［8］；⑻手術(shù)時間2～6 h。排除標準：⑴繼發(fā)性肝癌患者；⑵術(shù)前曾行介入治療患者；⑶不宜測鼓膜溫度患者；⑷入麻醉恢復室（post anesthesia care unit，PACU）時自主呼吸已恢復或已清醒的患者。采用單純隨機抽樣的方法，將患者分為充氣式加溫毯組和復合保溫組，每組27例。

1.2方法

1.2.1復溫干預方法充氣式加溫毯組：應用充氣式加溫毯（WarmTouchTMModel WT-5900，美國Covidian公司生產(chǎn)）覆蓋，覆蓋面積為除頭面部外的全部身體，同時在充氣式加溫毯上加蓋一薄毯，加溫毯輸出溫度設(shè)置為43℃?；颊吆诵捏w溫達36℃時停止加溫，應用薄毯及棉被覆蓋。復合保溫組：應用電熱毯墊背聯(lián)合充氣式加溫毯覆蓋。電熱毯溫度設(shè)置為40℃，充氣式加溫毯輸出溫度設(shè)置為43℃?；颊吆诵捏w溫達36℃時停止加溫措施，應用薄毯及棉被覆蓋。

1.2.2核心體溫測量方法由于鼓膜溫度與肺動脈部位體溫的一致率達98%［9～11］，且測量鼓膜溫度操作簡易，可避免外界刺激導致的患者躁動，因此本研究以鼓膜作為核心體溫測量部位，采用紅外耳式體溫計（歐姆龍TH8395型紅外耳式體溫計，昆山熱映光電有限公司生產(chǎn)）進行測量。

1.2.3觀察指標患者術(shù)日晨、入PACU時及復溫過程的核心體溫、復溫時間（從復溫措施開始實施至核心體溫達36℃時所需時間）、體溫恢復速度、自主呼吸恢復時間、麻醉清醒時間、PACU停留時間和寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤直徑、術(shù)日晨核心體溫、手術(shù)室溫度、手術(shù)時間、術(shù)中腹腔沖洗量及出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　　兩組患者一般情況比較（±s）

組別　n　　男　　女　年齡（歲）　　體質(zhì)量指數(shù)術(shù)中出血量（mL）充氣式加溫毯組　27　21　6　46.74±11.61　18.44±0.04　8.50±1.79　36.65±0.25　25.04±0.71　5.72±0.94　570.37±191.78　309.26±117.47復合保溫組　27　22　5　49.00±8.71　18.45±0.03　7.93±1.81　36.60±0.26　25.07±0.68　5.62±1.39　566.67±248.07　277.41±144.37 t 0.114　-0.809　-1.043　1.163　0.754　-0.197　0.313　0.061　0.889 P ＞0.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05腫瘤直徑（cm）術(shù)日晨核心體溫（℃）手術(shù)室溫度（℃）手術(shù)時間（h）術(shù)中腹腔沖洗量（mL）

2.2兩組患者麻醉恢復期間復溫情況及麻醉恢復情況比較

患者入PACU時核心體溫均為輕度低體溫狀態(tài)，且均在同一間PACU進行復溫，兩組患者入PACU時的核心體溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。麻醉恢復期間，兩組患者復溫速度、麻醉清醒時間、自主呼吸恢復時間、寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)及PACU停留時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　　兩組患者麻醉恢復期間復溫情況及麻醉恢復情況比較（±s）

組別　n　　入PACU時的核心體溫（℃）復溫時間（min）復溫速度（℃/h）麻醉清醒時間（min）自主呼吸恢復時間（min）PACU停留時間（min）寒戰(zhàn)（n）充氣式加溫毯組　27　35.24±0.19　113.89±22.50　0.48±0.17　93.07±22.33　60.00±25.12　132.15±21.67　11復合保溫組　27　35.29±0.26　76.11±18.57　0.58±0.12　56.85±17.68　32.00±19.13　94.33±18.26　4 t -0.889　6.728　-2.504　6.609　4.608　6.934　4.523 P ＞0.05　?。?.01　?。?.05　?。?.01　　＜0.01　?。?.01　　＜0.05

3　討論

低體溫會導致患者寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后感染概率增加、凝血功能異常等并發(fā)癥，此外即便是輕度低體溫狀態(tài)，也能使患者失血量增加，而由失血引起的相對危險性增加［12］。肝臟是機體凝血因子產(chǎn)生的重要場所，肝臟手術(shù)患者在受到手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，低體溫可增加機體術(shù)后出血的危險。英國國家臨床技術(shù)研究院建議對全麻麻醉恢復期間核心體溫低于36℃的患者實施主動加溫措施復溫［4］。目前，應用于臨床的復溫方法很多，但在眾多保溫方法中，充氣式加溫技術(shù)是JBI的A級推薦保溫策略，充氣式加溫毯是目前公認最有效安全的保溫措施［5，6］。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，肝癌術(shù)后低體溫患者麻醉恢復期體溫恢復的速度與體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，在單一使用充氣式加溫毯復溫的情況下，低體質(zhì)量指數(shù)患者復溫效果較差［7］。文獻顯示［13］，復合保溫法優(yōu)于單一充氣式加溫毯法，但這些研究未考慮患者個體因素的影響作用，未能實現(xiàn)個體化的復溫方案，在低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌手術(shù)患者中，其復溫效果如何，目前尚無文獻報道。

本研究分別應用復合保溫法及充氣式加溫毯法為低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復溫，觀察其復溫效果及麻醉恢復情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較充氣式加溫毯組患者，復合保溫組患者體溫恢復速度較快，麻醉清醒時間、自主呼吸恢復時間及PACU停留時間較短，寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)也較少，呈現(xiàn)良好的臨床療效。我們認為，麻醉藥物代謝清除率對溫度具有依賴性，體溫恢復速度慢，則導致低溫持續(xù)狀態(tài)時間延長，影響了麻醉藥物的排泄，從而導致患者麻醉恢復延遲。

文獻顯示［14］，復溫速度在0.3℃～1.2℃/h是安全的。本研究中充氣式加溫毯組有3例患者復溫速度＜0.3℃/h，而在復合保溫組中，未發(fā)現(xiàn)復溫速度＜0.3℃/h及復溫速度＞1.2℃/h的患者。結(jié)合兩組患者復溫情況及麻醉恢復情況，筆者認為在臨床護理工作中，應當使用復合保溫的方法為低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復溫。本研究應用電熱毯墊背聯(lián)合充氣式加溫毯覆蓋的方法，只是復合保溫法的其中之一，而其他復合保溫法，如充氣式加溫毯聯(lián)合靜脈輸注氨基酸或聯(lián)合輸注液加溫等復合法保溫效果是否更好，值得臨床進一步探討。

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［2016-05-03收稿］［2016-05-20修回］［編輯江德吉］

【中圖分類號】R735.7

【文獻標志碼】A

【文章編號】1674-5671（2016）03-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-5671.2016.03.14

【基金項目】廣西區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究重點實驗室研究項目（GK2013-13-A-01-04）；廣西衛(wèi)生廳自籌科研課題（Z2013078）

【通信作者】楊海清。E-mail：1018493183@qq.com全麻麻醉恢復期間核心體溫低于36℃的患者實施主動加溫措施復溫［4］。盡管充氣式加溫毯是澳大利亞喬安娜·布里格斯研究所循證護理中心（Joanna Briggs Institute，JBI）A級推薦保溫策略，也是目前公認最安全而有效的保溫措施，但有研究表明，這種保溫措施對低體質(zhì)量指數(shù)肝癌患者的復溫效果并不理想［5～7］。為探討更適合低體質(zhì)量指數(shù)肝癌患者的復溫方法，本研究比較了復合保溫法及充氣式加溫毯法在低體質(zhì)量指數(shù)大肝癌術(shù)后低體溫患者復溫中的效果，現(xiàn)報道如下。

Comparison of composite insulation or a forced-air blanket during rewarming of hypothermic patients with large hepatocellular carcinoma and low body mass index

Chen Sixia1，Chen Dongmei1，Yang Haiqing1，Mo Xinshao1，Yang Yilan2，Peng Tao1（1Department of Hepatobiliary Surgery，2Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）
Corresponding author：Yang Haiqing.E-mail：1018493183@qq.com

【Abstract】Objective To compare the use of composite insulation or a forced-air blanket for rewarming hypothermic patients with large hepatocellular carcinoma and low body mass index.Methods Hypothermic patients（n=54）undergoing surgery for primary hepatocellular carcinoma were randomized to undergo rewarming using either composite insulation or a forced-air blanket.The two groups were compared in terms of rewarming time and speed，spontaneous breathing recovery time，waking time and shivering.Results The composite insulation group experienced faster rewarming rate（0.58±0.12℃/h）as well as shorter rewarming time（76.11±18.57 min），waking time（56.85±17.68 min），spontaneous breathingrecoverytime（32.00±19.13 min）and postanesthesia care unit residence time（94.33±18.26 min）than the forced-air blanket group（P＜0.05）.Conclusion These results suggest that composite insulation is safe，effective and superior to forced-air blankets when rewarming hypothermic patients with large hepatocellular carcinoma and low body mass index.

【Key words】Liver neoplasms；Low body mass index；Hypothermia；Rewarming；Composite insulation；Forced-air blanket；Anesthesia recovery