廣明亮

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院/中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

焦點(diǎn)解決模式對老年慢性阻塞性肺疾病出院患者自我管理能力干預(yù)效果研究

廣明亮

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院/中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

目的 探討以焦點(diǎn)解決模式為指導(dǎo)的健康教育對老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）出院患者自我管理能力的影響。方法 將95例COPD出院患者分為對照組（n=50例）和觀察組（n=45例），對照組實(shí)施常規(guī)自我管理計(jì)劃，觀察組分5個(gè)步驟（描述問題、建構(gòu)目標(biāo)、探查例外、給予反饋和效果評價(jià)）進(jìn)行焦點(diǎn)解決模式干預(yù)。3個(gè)月后，應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表評價(jià)兩組患者自我管理能力。結(jié)果 干預(yù)后，兩組患者自我管理能力均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 以焦點(diǎn)解決模式為指導(dǎo)的社區(qū)健康教育能有效增強(qiáng)社區(qū)老年COPD患者自我管理能力。

自我管理；焦點(diǎn)解決模式；慢性阻塞性肺疾?。簧鐓^(qū)健康教育

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的、可以預(yù)防和治療緩解的疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，已成為全社會的公共健康問題，居全球死亡原因的第四位[1]。目前尚無藥物能阻止COPD患者肺功能長期下降，戒煙、應(yīng)用流感和肺炎球菌疫苗、掌握包括吸入裝置用法在內(nèi)的治療知識、應(yīng)用長效吸入支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療等都可以減少急性加重和住院次數(shù)。個(gè)體對出院后健康教育服務(wù)的需求不盡相同，教育與管理可提高患者和有關(guān)人員認(rèn)知及疾病處理能力，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量[2]。然而，目前對慢性阻塞性肺疾病各個(gè)方面進(jìn)行的研究，很少關(guān)注和感知患者自我管理需求[3]，研究建議患者應(yīng)加強(qiáng)自我照護(hù)與自我管理[4]。焦點(diǎn)解決模式是由美國心理學(xué)家Steve de Shazer及其夫人Inn Berg Kim在20世紀(jì)80年代提出的，他們認(rèn)為問題本身不是問題，解決問題的方法不當(dāng)才是問題的關(guān)鍵[5]。本研究采用以焦點(diǎn)解決模式為指導(dǎo)的健康教育對老年COPD出院患者的自我管理行為進(jìn)行干預(yù)，建立慢性病患者出院后健康教育模型，以更好地促進(jìn)患者出院后的行為改變。

1對象與方法

1.1研究對象

以2013年6—12月我院呼吸內(nèi)科出院的COPD患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年）》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）年齡≥60歲；（3）生活基本自理，意識清楚，有一定閱讀和溝通能力；（4）知情同意；（5）干預(yù)持續(xù)至少3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院時(shí)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）有肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；（3）認(rèn)知、精神、智力等障礙者；（4）搬離社區(qū)、患者/家屬拒絕參與、中途退出者；（5）居住在養(yǎng)老院或者福利院。經(jīng)篩查，納入研究的患者共95例，對照組50例，觀察組45例。兩組患者在一般人口學(xué)資料、病情分級和自我管理水平等方面比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1　兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2方法

1.2.1研究工具 采用慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表[6]。該量表由張彩虹編制并進(jìn)行了信度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.92，分半信度系數(shù)為0.90，重測信度為0.87。包括癥狀管理（8個(gè)條目）、日常生活管理（14個(gè)條目）、情緒管理（12個(gè)條目）、信息管理（8個(gè)條目）、自我效能感管理（9個(gè)條目）5個(gè)維度。應(yīng)用Likert 5級計(jì)分法，“沒有”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)1~5分，總分51~255分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放問卷，對無法獨(dú)立完成問卷者由家屬或護(hù)士協(xié)助完成，20 min內(nèi)填寫完畢。共發(fā)放問卷95份，收回有效問卷95份，有效回收率100%。

1.2.2研究方法 對照組采用常規(guī)自我管理計(jì)劃，包括建立自我管理檔案、出院前專題講座、發(fā)放COPD自我管理手冊，電話隨訪（每兩周一次，每次15 min），門診復(fù)查（每月一次），社區(qū)小組活動（每月一次）等。觀察組以焦點(diǎn)解決模式為指導(dǎo)進(jìn)行自我管理干預(yù)，分5個(gè)步驟進(jìn)行[5]，具體方法如下。

（1）描述問題。為出院患者建立自我管理檔案，評價(jià)患者自我管理能力以及家庭支持水平。在了解患者需求的基礎(chǔ)上引導(dǎo)其利用現(xiàn)有資源，幫助其增強(qiáng)疾病管理信心。例如，關(guān)于慢性阻塞性肺疾病，你最關(guān)注或最關(guān)心的是什么？為了幫助你面對本病，什么事情是你認(rèn)為最需要學(xué)習(xí)的？同時(shí)了解患者為疾病自我管理曾經(jīng)做過哪些努力，如你所知道的什么方法可以幫你控制或管理疾?。筷P(guān)于戒煙你有什么計(jì)劃？

（2）建構(gòu)目標(biāo)。通過深入訪談了解患者及其家屬對自我管理的需求、期望，及時(shí)給予信息和資源支持，如藥物使用、情緒管理、健康飲食等。了解患者最希望達(dá)到的目標(biāo)，進(jìn)行焦點(diǎn)建設(shè)并精心設(shè)計(jì)問題解決方案，例如，為了生活得更好，什么是你最重要的目標(biāo)？可以做些什么事讓你不再想著吸煙呢？引導(dǎo)患者相信自己有自我管理的能力。

（3）探查例外。幫助患者回憶不存在呼吸困難時(shí)的愉快體驗(yàn)，什么時(shí)間、什么情形會出現(xiàn)這個(gè)狀況，如在過去的治療中，有什么措施可以改善你的呼吸？建議從簡單的改變做起，培養(yǎng)信心。通過問題“以你過去的經(jīng)驗(yàn)，什么事情會阻止你鍛煉身體”，引出解決問題的方法，并表明該問題將得到解決，鼓勵(lì)患者對未來充滿希望。

（4）給予反饋。充分肯定患者自身優(yōu)勢、資源和應(yīng)對技巧，提高患者自我管理水平和自我效能感，例如，描述一下目前的幫助對你管理疾病有什么樣的影響，你是怎么把煙戒掉的？同時(shí)，肯定患者及其家屬為疾病管理所做的努力。

（5）效果評價(jià)。采用刻度化評價(jià)，1~10表示問題解決程度，最壞為1分，10分則意味著自己已經(jīng)具有解決問題的能力[7]。如患者對戒煙的自我評價(jià)是5分，則需要剖析原因，分析患者未能滿足的需求和未能解決的問題；如自我評價(jià)為8分，先對患者予以肯定，之后探尋潛在問題，及時(shí)反思、修正、完善。此外，還可以放大成果，肯定行動繼續(xù)的可能。

焦點(diǎn)解決模式強(qiáng)調(diào)患者擁有解決問題的能力和資源，5個(gè)階段不是孤立存在的[5]，而是相互穿插應(yīng)用，整個(gè)過程不建議進(jìn)行階段的明確劃分（見圖1）。如果干預(yù)效果不夠明顯時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢測預(yù)定目標(biāo)的設(shè)定是否過高、過遠(yuǎn)[8]。

圖1　焦點(diǎn)解決模式程序

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包處理數(shù)據(jù)，患者一般人口學(xué)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)，組間比較用t檢驗(yàn)或字2檢驗(yàn)；患者自我管理能力的比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

干預(yù)后，兩組患者自我管理能力均較干預(yù)前提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

3討論

焦點(diǎn)解決模式是一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，中心任務(wù)在于幫助患者考慮此時(shí)此刻應(yīng)該做些什么從而使問題不再困擾自己，重點(diǎn)在解決問題的過程而不是糾纏于問題本身，也并非追溯問題產(chǎn)生的源頭，而且認(rèn)為患者對疾病自我管理的抱怨、無奈、挫折、失敗經(jīng)歷并不一定都是消極的，鼓勵(lì)患者正向思考，強(qiáng)調(diào)凡事均有例外，有例外就能解決，小改變可以產(chǎn)生大改變，識別和放大患者已經(jīng)做了什么是“正確的”，或者給自身帶來很大收益的事情[5，9]。該模式已被廣泛應(yīng)用于心理咨詢（如酒精戒斷、網(wǎng)絡(luò)成癮戒斷、焦慮干預(yù)），社會工作，德育工作，健康教育，康復(fù)護(hù)理，術(shù)后干預(yù)等。Valve等[10]對芬蘭參加人乳頭瘤病毒疫苗試驗(yàn)的3 059名17~21歲年輕女性進(jìn)行健康行為干預(yù)，試驗(yàn)組在實(shí)施6個(gè)月常規(guī)性健康教育和避孕咨詢的同時(shí)應(yīng)用焦點(diǎn)解決模式專注于女性的體力活動、飲食、睡眠等行為，經(jīng)過量身定制內(nèi)容的短期干預(yù)，試驗(yàn)組女性更愿意長時(shí)間進(jìn)行小運(yùn)動量的體力活動、膳食更規(guī)律、更早上床休息。沈敏等[11]在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用焦點(diǎn)解決模式針對COPD患者的疾病狀態(tài)，制訂一系列功能鍛煉計(jì)劃，包括呼吸功能鍛煉、6 min步行測試等，3個(gè)月后患者運(yùn)動耐量明顯提高。

表2　干預(yù)前后兩組患者自我管理能力比較（，分）

表2　干預(yù)前后兩組患者自我管理能力比較（，分）

注：*表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；▲表示與對照組比較，P＜0.05

項(xiàng)目癥狀管理日常生活管理情緒管理信息管理自我效能感管理自我管理總分對照組（n=50）　觀察組（n=45）干預(yù)前　干預(yù)后t值　干預(yù)前　干預(yù)后t值26.40±6.90 35.20±6.32 36.58±6.73 25.08±6.00 26.40±7.58 150.68±31.53 25.58±6.00 34.41±5.93 35.44±6.29 24.81±5.97 26.46±7.62 147.70±28.81 0.97 1.04 0.70 0.18 0.46 1.72 25.49±6.10 34.60±5.81 35.59±6.42 25.00±6.04 26.08±7.06 146.66±28.30 27.36±7.04*▲36.88±6.40*▲37.00±6.87*▲26.78±6.78* 28.54±7.90*▲155.56±33.79*▲2.42 2.73 2.22 2.04 2.10 4.03

COPD自我管理是指患者在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，為管理癥狀、治療，在生理和心理方面做出的改變，并在此過程中產(chǎn)生一定的自我效能感，包括自我管理效能與自我行為管理兩方面[6]，能改善疼痛、疲勞、抑郁等狀態(tài)，也能改善有氧運(yùn)動、認(rèn)知癥狀管理，提高患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通能力和自我效能感[12]。然而，出院后患者較難獲得相關(guān)信息，普遍缺乏自我管理支持，同時(shí)因呼吸困難、慢性咳嗽等減少了活動量，降低了生活自理能力和生活質(zhì)量，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、悲觀、失望等負(fù)面情緒[13]，對如何照顧自己產(chǎn)生困惑。不同個(gè)體對健康教育服務(wù)的需求也不盡相同，常規(guī)自我管理教育在一定程度上忽視了患者和家屬的需求，往往采用“一刀切”的灌輸式健康行為干預(yù)，患者雖然能掌握疾病相關(guān)知識，但疾病自我管理依從性差。王少玲等[14]對出院后COPD患者進(jìn)行全面護(hù)理評估、建立共同護(hù)理目標(biāo)和個(gè)性化的健康教育、指導(dǎo)、咨詢、治療等管理與監(jiān)測方案，患者自我管理能力有不同程度的提高，出院后一年內(nèi)住院次數(shù)由6次減少至2次。

以焦點(diǎn)解決模式為指導(dǎo)的健康教育，將描述問題作為健康教育的首要環(huán)節(jié)，各個(gè)階段均強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動性，注重解決問題能力培養(yǎng)。一方面，通過深入訪談，把重點(diǎn)放在消除患者對疾病不確定性、進(jìn)展、痛苦的恐懼以及提高患者健康素養(yǎng)和愿望的需求上[15]，不僅是傳達(dá)信息，而且強(qiáng)調(diào)通過對患者疾病健康行為修正自我管理能力的培養(yǎng)[16]，變“被動執(zhí)行”為“主動需要”。焦點(diǎn)解決模式強(qiáng)調(diào)贊許和認(rèn)同，認(rèn)為小的開始是成功的一半，小的改變使得行為改變更容易，健康教育全程始終灌輸疾病是可以戰(zhàn)勝的觀念，通過奇跡探討和評價(jià)進(jìn)步等環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員、患者、家庭三方更容易建立信任關(guān)系，患者能更及時(shí)、準(zhǔn)確地獲得信息反饋，真正達(dá)到高效溝通和交流，進(jìn)而使癥狀管理、信息管理、自我效能感管理自然而然地獲得顯著提高。另一方面，從表2可見，觀察組患者的日常生活管理維度、情緒管理維度得分較干預(yù)前、對照組均有顯著提高，提示家庭在COPD患者自我管理中有不可替代的作用。個(gè)人因素和經(jīng)驗(yàn)在一定程度上影響、決定了患者的健康行為，而家庭或與之相關(guān)的某一成員的行為改變也必然會影響其他成員，社會支持在一定程度上能夠有效減少疾病引起的不良后果，提高患者自我效能感和對健康行為的適應(yīng)性（如治療依從性），進(jìn)而使其他成員及整個(gè)環(huán)境發(fā)生改變。本研究關(guān)注針對患者本身的健康教育，同時(shí)建議家庭加入患者行為的支持、監(jiān)督、反饋中，從而促進(jìn)患者行為和生活方式改變，如戒煙、有氧運(yùn)動等，隨著患者依從性的提高，其自我管理能力也會顯著提高。

[1]金哲，王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2014更新版）解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版：2014，6（2）：94-97.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[3]Effing T W，Bourbeau J，Vercoulen J，et al.Self-management programmes for COPD：movingforward[J].Chron Respir Dis，2012（9）：27-35.

[4]Apps L D，Mitchell K E，Harrison S L，et al.The development and pilot testing of the Self-management Programme of Activity，Coping and Education for Chronic Obstructive Pulmonary Disease（SPACE for COPD）[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013（8）：317-327.

[5]MeAUister M.Doing practice differently：Solution-focused nursing[J]. Journal of Advanced Nursing，2003，41（6）：528-535.

[6]張彩虹，何國平，李建平，等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的編制與考評[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，14（10）：3219-3223.

[7]Greenberg G，Ganshorn K，Danilkewich A.Solution-focused therapy. Counseling model for busy family physicians[J].Can Fam Physician，2001 （47）：2289-2295.

[8]李莉，金昌德，邱婷，等．焦點(diǎn)解決模式對改善頸椎病患者焦慮狀態(tài)和社會支持水平的效果研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，34（12）：82-84. [9]Williams D J，Strean W B.Little pain，much gain：Solution-focused counseling on physical activity[J].Can Fam Physician，2005，51（5）：677-678.

[10]Valve P，Lehtinen J S，Eriksson T，et al.LINDA-a solution-focused low-intensity intervention aimed at improving health behaviors of young females：：a cluster-randomized controlled trial[J].BMC Public Health，2013（13）：1044.

[11]沈敏，李瓊穎，周燁，等.聚焦解決模式改善慢性阻塞性肺疾病患者的運(yùn)動耐力[J].上海護(hù)理，2013，3（3）：30-32.

[12]Benzo R，Vickers K，Ernst D，et al.Development and Feasibility of a COPD Self-Management Intervention Delivered with Motivational Interviewing Strategies[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2013，33（2）：113-123.

[13]張?jiān)椿?，陽文彬，韋榮慶.不同環(huán)境下老年慢性阻塞性肺疾病病人的社會支持比較研究[J].護(hù)理研究，2014，28（2A）：432-434.

[14]王少玲，符始艷，周家儀，等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：758-760.

[15]Wortz K，Cade A，Menard J R，et al.A qualitative study of patients’goals and expectations for selfmanagement of COPD[J].Prim Care Respir J，2012，21（4）：384-391.

[16]Nici L，Donner C，Wouters E，et al.American ThoracicSociety/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，173（12）：1390.

R563

B

1671-1246（2016）13-0140-04