于寶江　高勝海

?

多發(fā)性骨髓瘤合并胸膜侵犯1例

于寶江高勝海

患者，男，67歲，主因1月前無誘因出現(xiàn)腰痛，在外院給予“止痛治療”，病情未好轉收入院。

1　病程情況

1.1現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，活動、勞累后加重，無頭暈、頭痛，尚能進行一般體育活動，疼痛進行性加重。于外院就診，具體檢查不詳，給予“止痛藥物（具體不詳）”治療，疼痛略好轉，但近1 w疼痛加重，伴有乏力，活動時癥狀加重，并伴牙齦出血、皮膚瘀斑，無心慌、氣短，外院檢查血常規(guī)結果示：WBC 5.02×109／L、HGB 90 g／L、PLT 3×109／L，門診以“貧血、血小板減少原因待查”收入院。

1.2既往史平素一般健康狀況良好。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史。10年前有“腦外傷”并行血腫引流術，否認食物、藥物過敏史。

1.3體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：100次／min，呼吸20次／min，血壓116／80 mmHg。中度貧血貌，皮膚可見散在出血點和瘀斑，右腰部飽滿，無觸痛，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

2　實驗室檢查

2.1既往檢查2015年10月18日于外院檢查血常規(guī)結果顯示：WBC：5.02×109／L、HGB 90 g／L、PLT 3×109／L；肌酐211 μmol／L。

2.2入院后實驗室檢查2015年11月13日，血常規(guī)檢查結果示：WBC 4.74×109／L、NEUT 1.31×109／L（27.7%）、LYM 2.37×109／L（50.4%）、HGB 79 g／L、PLT 20×109／L，可見5%原始細胞；生化檢查結果：鉀3.2 mmol／L、尿素氮21.7 mmol／L、肌酐311 μmol／L、尿酸697.8 μmol／L、總鈣3.9 mmol／L、甲狀旁腺素15 pg／mL、乳酸脫氫酶614 U／L、白蛋白28.2 g／L、球蛋白59.3 g／L、鐵蛋白939.2 ng／mL、C反應蛋白10.33 mg／L；免疫學檢查結果：免疫球蛋白G 42.9 g／L、血β2－微球蛋白8.8 mg／L、血清KAP輕鏈8.16 g／L、血清LAM輕鏈1.67 g／L；尿腎功及輕鏈檢查結果：尿α1－微球蛋白30.1 mg／L、尿β2－微球蛋白2.13 mg／L、血清KAP輕鏈24.2 mg／L、血清LAM輕鏈23.1 mg／L；骨髓細胞學檢查結果：增生尚可，骨髓瘤細胞占63%，瘤細胞胞體大小不等，胞核圓形或不規(guī)則形，核染色質呈粗顆粒狀或網(wǎng)狀，核仁1～3個，胞漿淡藍色部分可見細小顆粒，見圖1。血涂片可見骨髓瘤細胞占15%；胸水脫落細胞學檢查：查見骨髓瘤細胞，見圖2。

圖1　骨髓瘤細胞骨髓涂片（瑞姬染色，×1000）

圖2　骨髓瘤細胞胸水脫落細胞涂片（瑞姬染色，×1000）

2.3其他檢查盆腔CT：右側骶骨骨質破壞；腰椎MRI：脊椎骨髓信號異常，多發(fā)腰椎椎體形態(tài)改變；免疫組化檢查結果：CD20（－）、CD79a（－）、CD3（－）、CD38（＋）、CD138（部分＋）、CD56（＋）、CD117（－）、MUM1（－）、cyclind－1（－）、Ki67（＋70%～80%）；骨髓活檢病理檢查：（左髂前）骨髓組織，腔內局部造血細胞增生活躍，細胞密集豐富，中等偏大，異型明顯，可見多核細胞，胞漿豐富，部分區(qū)域纖維組織增生，結合切片及免疫組化，考慮漿細胞骨髓瘤。

3　診療經過

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，曾于外院就診，具體檢查不詳，給予“止痛治療”，病情無明顯好轉。近1 w疼痛加重，同時伴有牙齦出血。外院血常規(guī)示貧血、血小板明顯減少。入院后完善相關檢查，發(fā)現(xiàn)患者腎功能損害、高鈣血癥、免疫球蛋白G增高、多發(fā)骨破壞，綜合骨髓細胞學及骨髓病理檢查結果，考慮多發(fā)性骨髓瘤。給予止血，糾正貧血，輸血小板防止重要臟器出血以及對癥支持等治療。2015年12月18日給予VAD（長春新堿0.4 mg d1－4，吡柔比星10 mg d1－4，地塞米松20 mg d1－4 d9－12 d17－20）方案化療。2016年1 月18日給予第二療程VAD方案化療（具體給藥方案同第一次），第二次化療期間患者出現(xiàn)胸腔大量積液、粒細胞缺乏、重癥感染，并出現(xiàn)感染性休克，給予聯(lián)合莫西沙星加強抗感染治療。經胸水脫落細胞學及流式細胞儀免疫分型檢查證實為骨髓瘤胸膜侵犯。2016年3月28日，患者出現(xiàn)血壓下降，神志不清，家屬拒絕搶救，自動出院。

4　病例分析

患者1月前無誘因出現(xiàn)腰痛，外院“止痛治療”效果不佳，入院后完善實驗室檢查并結合臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性骨髓瘤的典型表現(xiàn)，如腎功能損害、高鈣血癥、免疫球蛋白增高、骨破壞等，骨髓細胞學及骨髓病理亦支持多發(fā)性骨髓瘤診斷。但家屬由于經濟方面原因，拒絕免疫固定電泳、免疫分型等相關檢查。多發(fā)性骨髓瘤診斷明確。治療過程中，患者病情進展迅速，出現(xiàn)胸膜侵犯，最終多器官功能衰竭，家屬拒絕搶救，自動出院。

4.1主管醫(yī)師分析患者老年男性，以腰痛起病，入院后相關檢查結果顯示患者存在腎功能損害、高鈣血癥，但甲狀旁腺素不高，不支持甲狀旁腺瘤的診斷。免疫球蛋白明顯升高，貧血及血小板減少，骶骨及腰椎多發(fā)骨破壞，骨髓細胞學及骨髓病理均支持多發(fā)性骨髓瘤診斷。給予VAD方案化療，在第二療程治療過程中患者出現(xiàn)胸腔積液，胸水脫落細胞學檢查發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細胞，流式細胞儀免疫分型亦證實為骨髓瘤胸膜侵犯。最終患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬拒絕搶救，自動出院。多發(fā)性骨髓瘤合并胸腔積液者多見于合并心力衰竭、肺栓塞、腎衰竭等，一般單純骨髓瘤細胞浸潤導致的胸腔積液少見，并且髓外浸潤是預后不良的標志之一。

4.2檢驗醫(yī)師分析多發(fā)性骨髓瘤是好發(fā)于老年患者的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占血液惡性腫瘤的10%，可分為IgG型、IgA型、輕鏈型、IgD型、IgM型等多種類型，前三種多見。多發(fā)性骨髓瘤細胞形態(tài)呈多樣性，分化良好者似成熟漿細胞，分化不良者呈典型骨髓瘤細胞形態(tài)，且瘤細胞分化差者病程進展較快，多發(fā)性骨髓瘤分型與治療及預后密切相關。根據(jù)細胞形態(tài)學將多發(fā)性骨髓瘤分為四型，Ⅰ型小漿細胞型，分化良好與成熟漿細胞相似；Ⅱ型幼稚漿細胞型；Ⅲ型原始漿細胞型和Ⅳ型網(wǎng)狀細胞型。國外多項研究［1］發(fā)現(xiàn)，小漿細胞型骨髓瘤與白細胞分化抗原CD20高表達、染色體易位t（11；14）有關，認為細胞形態(tài)學能在一定程度上能提示染色體異常，因此骨髓瘤細胞形態(tài)與病程進展相關。本例患者骨髓細胞涂片見似網(wǎng)狀細胞型、部分似原始漿細胞分化較差的骨髓瘤細胞，提示預后差。

《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015版）》［2］（以下稱《指南》）中多發(fā)性骨髓瘤診斷標準包括：克隆性漿細胞≥10%，以及血、尿中檢出單克隆免疫球蛋白。本例患者首次骨髓細胞涂片檢查可見63%的異常漿細胞，骨髓活檢病理檢測提示漿細胞骨髓瘤，血清免疫球蛋白G增高伴輕鏈限制性表達，故多發(fā)性骨髓瘤診斷明確。血清免疫固定電泳、免疫分型是《指南》中推薦的必檢項目，但患者家屬由于經濟方面的原因，拒絕檢查。

多發(fā)性骨髓瘤在診斷同時及診治過程中易發(fā)生髓外浸潤，經尸解證實，約70%的患者有髓外浸潤［3］，常見部位有皮膚、軟組織及椎管內等，且伴有髓外浸潤患者臨床表現(xiàn)復雜，預后不良［4］。黃蓓暉等［5］認為多發(fā)性骨髓瘤患者出現(xiàn)髓外浸潤后，以胸膜、肝臟、肺部浸潤的生存期較短。多發(fā)性骨髓瘤侵犯胸膜導致胸腔積液少見，發(fā)生率低于1%［6］。本例患者胸水脫落細胞學檢查可見骨髓瘤細胞，胸水流式細胞儀檢測可見一群CD38（＋）、CD138（＋）、CD19（－）、限制性表達KAP輕鏈的異常細胞，證實發(fā)生了胸膜侵犯。本例患者病情進展迅速，在VAD方案化療第二個療程后出現(xiàn)粒細胞缺乏、大量胸腔積液（胸膜侵犯）、感染性休克、多臟器衰竭。

5　小結

骨髓瘤是一種異質性疾病，患者的臨床表現(xiàn)及生存時間差別較大，但隨著醫(yī)學的進步、治療方法的發(fā)展，骨髓瘤患者的生存期逐漸延長。髓外漿細胞瘤近年發(fā)病比例逐漸增加［7］，我們應加強好發(fā)部位及高危人群的監(jiān)測，及早治療，延長患者生存期及提高生活質量。

6　參考文獻

1Garand R，Avet－Loiseau H，Accard F，et al.t（11；14）and t（4；14）translocations correlated with mature lymphoplasmacytoid and immature morphology，respectively，in multiple myeloma.Leukemia，2003，17：2032－2035.

2中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會血液學分會，中國醫(yī)師協(xié)會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）.中華內科雜志，2015，54：1066－1070.

3侯健，傅衛(wèi)軍，主編.多發(fā)性骨髓瘤及其相關疾病.第1版.上海：上?？茖W技術出版社，2002，93.

4李新，孫萬軍，陳世倫，等.伴髓外浸潤的多發(fā)性骨髓瘤臨床分析.中華醫(yī)學雜志，2012，92：838－840.

5黃蓓暉，李娟，劉俊茹，等.多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)髓外浸潤的臨床分析.臨床血液學雜志，2011，24：151－153.

6Manley R，Monteath J，Patton WN.Co－incidentao presentation of IgA lambda multiple myeloma and pleural involvement with IgM kappa non－Hodgkin＇s lymphoma.Inter J Laborat Hematol，1999，21：61－64.

7張佳佳，鐘玉萍，李新.多發(fā)性骨髓瘤合并胸腔積液的臨床觀察.白血病·淋巴瘤，2010，19：407－409.

（本文編輯：陳淑蓮）

個案分析

作者單位：264200威海市，山東威海市中醫(yī)院檢驗科（于寶江）264200威海市，山東威海市立醫(yī)院檢驗科（高勝海）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.017

收稿日期：（2016－03－11）