張時(shí)民　唐玉鳳

?

綜述

尿中難溶性紅細(xì)胞導(dǎo)致干化學(xué)與鏡檢結(jié)果不符1例分析

張時(shí)民唐玉鳳

尿常規(guī)是常用檢驗(yàn)項(xiàng)目，至少應(yīng)含尿化學(xué)檢查與顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查兩部分。由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在尿化學(xué)檢查基本上采用干化學(xué)試紙及儀器測(cè)定，尿有形成分多采用各種原理的尿液有形成分分析儀并配合顯微鏡復(fù)檢程序來完成。在一般情況下，不同的實(shí)驗(yàn)方法所獲得的結(jié)果是比較接近或相符合的，個(gè)別情況下會(huì)出現(xiàn)不符情況，需要通過人工復(fù)檢進(jìn)行復(fù)核、確認(rèn)或糾正錯(cuò)誤。本例報(bào)告是由于尿中RBC的干化學(xué)法與流式尿液分析儀結(jié)果明顯不符而致的，一般情況下RBC溶解現(xiàn)象比較常見，而RBC不溶解導(dǎo)致的干化學(xué)法假陰性則未見報(bào)道。

1　病例報(bào)告

1.1現(xiàn)病史患者男性，86歲，以消瘦2年，惡心嘔吐2 d為主訴于2015年12月09日10時(shí)入院。患者近兩年內(nèi)體重進(jìn)行性下降15 kg，2 d前夜間惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，伴劍突下悶痛，持續(xù)1 h。CT示：肝頂?shù)兔芏扔?；雙腎多發(fā)低密度影；囊腫可能”。增強(qiáng)CT檢查示：膽囊多發(fā)結(jié)石；心包積液，腹水；下腹部及盆腔巨大囊性病變；胃壁明顯增厚。腹部B超提示：腹盆腔巨大囊性腫物；腹腔積液；膽囊多發(fā)結(jié)石；左腎囊腫。發(fā)病以來進(jìn)食減少，飲食不規(guī)律，大便3－7 d 1次，干燥球狀，尿頻，每次尿量少，無尿痛感。入院檢查：體溫：36.4℃，脈搏：64次／min，呼吸：18次／min，血壓：115／57 mmHg。形體消瘦，鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜色淡，心律欠整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。小腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢淺表靜脈曲張。右足皮溫低，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

1.2既往史患者有高血壓病史10余年，長(zhǎng)期口服降壓藥；膽囊結(jié)石4年；前列腺增生4年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

2　實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示：WBC：6.36×109／L；Neut：67.2%；Lym：25.9%；RBC：3.44×1012／L；HGB：105 g／L；HCT：30.8%；PLT：129×109／L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：6.9 U／L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：27.7 U／L；總膽紅素：9.1 μmol／L；直接膽紅素：6.3 μmol／L；總膽汁酸：10.82 μmol／L；谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：12.62 U／L。尿素氮：21.84 mg／dL；肌酐：96 μmol／L；尿酸：411 μmol／L；總蛋白：65.25 g／L。免疫學(xué)檢查：乙肝表面抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，其余感染項(xiàng)目陰性。多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)升高，如CEA：33.16 μg／L；CA－125：183.3 U／mL；CA－199：1000 U／mL；CA72－4：294.2 U／mL；CA－242：＞200 U／mL。④尿液生化檢查：β2－微球蛋白：0.03 mg／L；尿微量白蛋白：13.9 mg／L（正常）；尿肌酐：8533 μmol／L（正常）；尿微量白蛋白肌酐比：14.4（升高）；尿N－乙酰β－D氨基葡萄糖苷酶定量：21.6 IU／L（升高）；尿IgG：2.35 mg／dL（升高）⑤尿常規(guī)檢查：尿干化學(xué)十項(xiàng)：除尿WBC為250／μl（＋＋＋）外，其余項(xiàng)目包括尿RBC，均為正常或陰性。尿流式有形成分分析儀測(cè)定，首次檢查結(jié)果RBC：237.3／μL，WBC：50.2／μL，上皮鱗狀細(xì)胞管型0.41／μL；下午復(fù)查結(jié)果：RBC：535.2／μL，WBC：171.2／μL，上皮鱗狀細(xì)胞管型：16.15／μL。

由于兩種方法檢測(cè)的尿RBC結(jié)果出現(xiàn)明顯的不符，尿干化學(xué)法RBC為陰性，兩次尿流式有形成分分析結(jié)果均提示陽性。一般情況下干化學(xué)法比較敏感，陽性率較高，而尿液流式有形成分分析法會(huì)因結(jié)晶、細(xì)菌、真菌的干擾而出現(xiàn)假陽性。由于此病例兩種方法檢測(cè)結(jié)果明顯不符，已經(jīng)觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，應(yīng)進(jìn)行顯微鏡檢查。顯微鏡檢查是尿液有形成分檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者尿液沉渣顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)大量RBC，未染色鏡檢結(jié)果見圖1，染色鏡檢結(jié)果見圖2。

3　討論

3.1臨床診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。臨床診斷為：腹盆腔囊性腫物性質(zhì)待定，多考慮為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移（由于患者年齡較大，拒絕外科治療，因此無法獲得病理診斷結(jié)果）；腹腔積液；低蛋白血癥等。

3.2RBC檢測(cè)結(jié)果分析由兩種設(shè)備的RBC檢測(cè)結(jié)果可知，二者結(jié)論相反。如果以尿液流式有形成分分析結(jié)果為準(zhǔn)，無論是初次還是復(fù)查結(jié)果，在干化學(xué)法檢查RBC項(xiàng)上均應(yīng)該反映為“＋＋＋＋”或者200 cell／μL的結(jié)果，與其結(jié)果為陰性明顯不符。

圖1　尿沉渣鏡檢圖

圖2　尿沉渣染色鏡檢圖

尿沉渣顯微鏡檢查可以見到明顯增多的RBC和WBC，兩種方法中WBC結(jié)果基本吻合，沒有太大差異；鏡檢結(jié)果顯示本例患者尿RBC確實(shí)存在，且數(shù)量較多，而且在邊緣表現(xiàn)有皺褶現(xiàn)象。染色檢查見RBC圓形，有中心淡染區(qū)，細(xì)胞壁略厚，血紅蛋白充盈，形態(tài)基本正常。未見各種尿液結(jié)晶，未見真菌孢子或菌絲等明顯對(duì)尿流式檢驗(yàn)結(jié)果造成影響的因素存在，所以尿液流式分析儀定量檢測(cè)RBC的結(jié)果比較可靠，而干化學(xué)分析法結(jié)果應(yīng)為假陰性。

由本例患者流式尿液有形成分分析儀散點(diǎn)圖（圖3A）可見，RBC在表現(xiàn)體積大小的前向散射光信號(hào)（S＿FSC）的Y軸分布適中，提示RBC體積大小比較正常；在反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)容物情況的前向熒光信號(hào)（S＿FLH）的X軸，其位置從左向右延伸，提示RBC熒光強(qiáng)度有所加強(qiáng)，與正常尿液RBC分布區(qū)域有所不同（圖3B）。本例患者RBC散點(diǎn)圖明顯向右延伸，筆者認(rèn)為是細(xì)胞膜增厚，熒光染色較強(qiáng)所導(dǎo)致的改變。而這種特點(diǎn)在RBC直方圖上表現(xiàn)并不明顯，左側(cè)為本例患者RBC直方圖（圖4A），右側(cè)為正常RBC直方圖（圖4B）。

圖3　流式尿液有形成分分析儀散點(diǎn)圖

圖4　流式尿液有形成分分析儀直方圖

3.3干化學(xué)法結(jié)果分析干化學(xué)法檢測(cè)尿液中RBC的檢測(cè)原理與血紅蛋白檢測(cè)原理相同，一般采用過氧化物酶法。血紅蛋白含有血紅素基團(tuán)，具有過氧化物酶樣活性，能催化H2O2作為電子受體使色素原氧化呈色，以鑒別血紅蛋白的存在，并可根據(jù)顯色深淺來判斷血紅蛋白含量。該方法對(duì)血紅蛋白測(cè)定的敏感性在0.15～0.30 mg／L之間，相當(dāng)于10個(gè)RBC／μL左右。在臨床檢驗(yàn)工作中比較常遇到的是假陽性問題，假陰性結(jié)果出現(xiàn)比較少見?？蓪?dǎo)致干化學(xué)法檢測(cè)假陰性結(jié)果出現(xiàn)的原因有大量應(yīng)用維生素C、過量甲醛防腐劑、大量亞硝酸鹽（陳舊尿可產(chǎn)生）等；還有一種情況就是難溶性RBC問題。試紙法與血紅蛋白反應(yīng)最為敏感，RBC接觸試紙表面后多會(huì)發(fā)生破壞，釋放血紅蛋白，使得試紙顏色逐漸加深。但是如果完整RBC不破壞就不會(huì)與試紙上化學(xué)試劑反應(yīng)，不會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果。這種情況在臨床檢驗(yàn)工作中也可發(fā)生，但概率比較低。

3.4難溶性RBC問題目前國(guó)內(nèi)所見到的報(bào)道中有關(guān)難溶性RBC對(duì)檢驗(yàn)的影響主要涉及到血常規(guī)檢驗(yàn)，會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞假性升高，分類異常等。而難溶性RBC多出現(xiàn)在新生兒黃疸患者［1］、肝臟病患者［2，3］中。根據(jù)國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)［4－6］記載，絕大對(duì)數(shù)難溶性RBC病例發(fā)生在有肝臟疾病患者中。因?yàn)樵擃惢颊逺BC膜脂質(zhì)成分發(fā)生改變，使得其抵抗溶血素的能力增強(qiáng)，RBC難以溶解，此類RBC的滲透脆性也有所減低［7］，不能正常溶解掉的RBC會(huì)影響血細(xì)胞分析儀對(duì)WBC計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，往往造成WBC結(jié)果假性升高。而有關(guān)難溶性RBC在尿液中對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，目前未見報(bào)道。

眾所周知，尿液中的RBC也是來自血液循環(huán)，其通過泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位時(shí)因感染、炎癥、結(jié)石等病灶而滲出，最終出現(xiàn)于尿液中。尿干化學(xué)試紙對(duì)難溶性RBC敏感性較差，而有形成分分析儀則能敏感的檢測(cè)到所有細(xì)胞大小的顆粒，這是導(dǎo)致本例患者兩種檢測(cè)方法出現(xiàn)差異的主要原因。本實(shí)驗(yàn)室最終依靠顯微鏡復(fù)檢，從形態(tài)學(xué)角度確認(rèn)RBC，從而獲得正確的檢測(cè)結(jié)果。

3.5小結(jié)本例患者乙肝表面抗體陽性，甲胎蛋白升高，多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物高于正常范圍，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果考慮胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)肝腎綜合征，由此造成RBC細(xì)胞膜發(fā)生難溶性改變。

綜上所述，在進(jìn)行尿液分析時(shí)，如果出現(xiàn)干化學(xué)法與尿液流式有形成分分析結(jié)果不符的情況，特別是干化學(xué)法陰性而有形成分分析為陽性結(jié)果時(shí)，必須列入復(fù)檢規(guī)則，通過顯微鏡檢查，首先排除某些物質(zhì)對(duì)形態(tài)學(xué)儀器的干擾，再通過形態(tài)學(xué)確認(rèn)，也可以通過應(yīng)用化學(xué)試劑，將RBC破壞溶解的方式進(jìn)行驗(yàn)證。而本病例除了進(jìn)行普通涂片顯微鏡檢查外，還進(jìn)行了染色法顯微鏡檢查，更能準(zhǔn)確確定RBC的存在，最終給臨床發(fā)出正確報(bào)告，并在報(bào)告中增加描述和說明，為臨床醫(yī)生對(duì)患者做出正確的診療方案提供依據(jù)。

4　參考文獻(xiàn)

1唐金鳳，張友三，肖久長(zhǎng).難溶RBC導(dǎo)致白細(xì)胞假性增高一例.求醫(yī)問藥－學(xué)術(shù)版，2012，10：557.

2黃秀琴，黃學(xué)忠，陳曉飛，等.肝病患者RBC膜抗溶性增強(qiáng)對(duì)白細(xì)胞檢測(cè)的干擾及其糾正.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2002，20：347－348.

3孫楊，丘江.106例重癥肝病患者白細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果異常情況及原因分析.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31：754－755.

4王榮霞，徐運(yùn)強(qiáng)，王貴花.肝病12例白細(xì)胞假性增高的分析與糾正.中國(guó)誤診學(xué)雜志，210，10：4758.

5劉志昂，陸婷婷，黃貴才，等.肝病患者全血細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果的分析評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12：1151.

6王梅，唐超，陳宏礎(chǔ)，等.RBC膜脂質(zhì)成分的變化與白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高的關(guān)系.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002：284－285.

7王梅，尹鐵英，陳宏礎(chǔ).RBC膜脆性與白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高的關(guān)系.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，28：653－655.

（本文編輯：陳淑蓮）

作者單位：100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科（張時(shí)民）100091中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院檢驗(yàn)科（唐玉鳳）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.018

收稿日期：（2016－03－29）