劉　燕　　陳　斌　　李智萍　　周　劍江西省撫州市婦幼保健院產(chǎn)科，江西撫州　344000

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米索前列醇聯(lián)合乳頭刺激在妊娠晚期促宮頸成熟中的運用

劉燕陳斌李智萍周劍
江西省撫州市婦幼保健院產(chǎn)科，江西撫州344000

［摘要］目的 觀察米索前列醇聯(lián)合乳頭刺激在妊娠晚期促宮頸成熟中的效果及安全性。方法 選取2015年1～12月在我院婦產(chǎn)科住院有引產(chǎn)指征而無禁忌證的孕婦120例，隨機分成三組，實驗組60例，給予米索前列醇25 μg陰道后穹窿放置后2 h配合乳頭刺激，對照1組30例，單用米索前列醇25 μg陰道后穹窿放置，對照2組30例，單采用乳頭刺激。觀察其在促宮頸成熟、分娩結局及新生兒結局方面的效果。結果實驗組促宮頸成熟總有效率為93.3%，陰道分娩率為81.7%，較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨產(chǎn)時間及總產(chǎn)程平均分別為（1005.85±151.68）、（400.28±100.59）min，均短于對照1組的（1231.10±170.79）、（620.57±209.89）min，對照2組的（2530.14±327.32）、（927.00±352.81）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但產(chǎn)后出血及嬰兒出生體重之間無明顯差異（P＞0.05）。各組之間羊水污染及新生兒窒息率發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論米索前列醇聯(lián)合乳頭刺激是一種安全有效的促宮頸成熟方法，特別適合于有監(jiān)測手段的基層醫(yī)院使用。

［關鍵詞］米索前列醇；乳頭刺激；妊娠；宮頸成熟

上個世紀未期，米索前列醇作為一種妊娠晚期的引產(chǎn)藥物，曾風靡一時，但由于各種原因，臨床上出現(xiàn)了極其嚴重的并發(fā)癥［1］，以致在一段時間內許多地區(qū)將其定為晚期妊娠引產(chǎn)禁用藥物。但自2008年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會關于《妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)指南（草案）》的出臺，將米索前列醇作為前列腺素E1 （PGE1）類制劑之一納入促宮頸成熟的藥物后，其用于妊娠晚期促宮頸成熟又多了起來。本研究采用前瞻性、隨機對照方法，對2015年1～12月在我院住院有引產(chǎn)指征的孕婦120例通過小劑量的米索前列醇陰道后穹窿放置后配合乳頭刺激與單獨使用這兩種方法進行對照，以系統(tǒng)地評價其安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年1～12月在我院住院有引產(chǎn)指征的孕婦120為研究對象，隨機分為三組：實驗組60例，給予米索前列醇配合乳頭刺激；對照1組30例，單用米索前列醇；對照2組30例，單采用乳頭刺激。所有病例均符合納入標準：①年齡18～40歲；②孕周37～42周；③分娩次數(shù)≤4次；④單活胎，頭位；⑤宮頸評分≤6分；⑥頭盆評分≥8分；⑦胎心監(jiān)護無負荷試驗≥8分；⑧排除瘢痕子宮、前置胎盤、臀位、橫位、羊水過多、多胎妊娠、早產(chǎn)、胎膜早破、心肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲癇等疾?。虎釤o米索前列醇過敏及骨軟產(chǎn)道異常等陰道分娩禁忌證。

1.2方法

1.2.1實驗組 采用米索前列醇聯(lián)合乳頭刺激，簽署米索前列醇引產(chǎn)知情同意書，常規(guī)消毒后，將米索前列醇25 μg（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，0.2 mg/片，國藥準字：H20084598）放置于陰道后穹窿，1次/24 h，不超過3次，休息半小時后，復查胎心音監(jiān)護，如無異常，則回病房，可自由活動；2 h后由孕婦或家屬用拇指、食指輕柔搓轉孕婦乳頭，也可用一手食指和中指固定乳房，大拇指指腹輕輕摩擦乳頭，每側按摩30 min，雙側交替按摩，1 h/次，每日3次。如出現(xiàn)敏感性宮縮過強，則在宮縮出現(xiàn)初期停止刺激，改在間歇期進行乳頭刺激［2］。

1.2.2對照1組 簽署米索前列醇引產(chǎn)知情同意書，常規(guī)消毒后，將米索前列醇25 μg（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，0.2 mg/片，國藥準字：H20084598）陰道后穹窿放置1次/24 h，不超過3次；

1.2.3對照2組 單采用乳頭刺激，方法同前。

1.3觀察指標

每例固定專人觀察，用藥或操作前后對宮頸進行Bishop評分，其評分標準主要依據(jù)宮口開大（cm）、宮頸管消退（%）、先露位置、宮頸硬度、宮口位置進行判斷，滿分為13分［3］。臨產(chǎn)后記錄分娩方式、新生兒情況、產(chǎn)后出血量及副作用等。

1.4效果評價標準

24 h臨產(chǎn)分娩，或未結束分娩但宮口已開大≥2 cm為顯效，24 h未臨產(chǎn)，但宮頸評分＞2分為有效，干預72 h后宮頸評分＜2分為無效?？傆行蕿轱@效+有效［4］。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1三組促宮頸成熟效果比較

見表1。實驗組顯效率明顯高于對照1組及對照2組。各組總有效率比較發(fā)現(xiàn)，實驗組較對照1組和對照2組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1　三組患者促宮頸成熟有效率比較［n（%）］

2.2三組陰道分娩率比較

見表2。實驗組陰道分娩率較對照1組和對照2組均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2　三組患者陰道分娩率比較［n（%）］

2.3三組患者羊水污染及新生兒窒息發(fā)生率比較

見表3。各組患者羊水污染及新生兒窒息發(fā)生率均較低，其中實驗組羊水污染為5例，對照1組為3例，對照2組為2例，新生兒窒息實驗組發(fā)生2例，對照1組發(fā)生1例，而對照2組無新生兒窒息發(fā)生，各組之間羊水污染及新生兒窒息發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3　三組患者羊水污染及新生兒窒息比較

2.4三組患者臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、嬰兒出生體重比較

見表4，實驗組臨產(chǎn)時間及總產(chǎn)程明顯短于對照1組及對照2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但產(chǎn)后出血及嬰兒出生體重之間無明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

為提倡陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，妊娠晚期常因母體或胎兒的原因需要引產(chǎn)，而宮頸成熟是引產(chǎn)成功的關鍵［5］。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物。前列腺素（PG）能促進宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，促進膠原纖維降解而軟化宮頸，局部應用PG是促宮頸成熟的最好方法，其可直接作用于宮頸，使宮頸軟化，宮口容受性提高，為引產(chǎn)成功創(chuàng)造有利條件，同時能引起子宮平滑肌收縮而發(fā)動分娩，類似于自然分娩［6-7］。李珊珊等［8］對足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)藥物應用進展研究得出：米索前列醇促宮頸成熟及引產(chǎn)效果好、可接受性好、不良反應少、且該藥價格低廉，可以用于胎膜早破患者的引產(chǎn)。

內源性縮宮素的釋放在妊娠晚期可以促宮頸成熟，啟動產(chǎn)程，在產(chǎn)程中可以加強宮縮，縮短產(chǎn)程，并預防產(chǎn)后出血的發(fā)生［9］。刺激乳頭及乳暈時，將沖動偉遞到丘腦下部的視上核及室旁核，促其神經(jīng)元合成縮宮素，并經(jīng)神經(jīng)元的軸突運輸至垂體后葉的末梢，末梢把縮宮素釋放入血液循環(huán)中，作用于靶器官—子宮，使子宮開始收縮［10］。乳房刺激能促進宮頸成熟，一定程度上降低剖宮產(chǎn)率［11］。

盡管有較多的報道米索前列醇一日之內多次陰道給藥，間隔時間1次/3～24 h是安全的［12-19］。但尹春艷等［15］通過對延期妊娠促宮頸成熟的效果與風險分析得出：用藥劑量25 μg，間隔24 h能達到促宮頸成熟的目的，能使宮縮協(xié)調緩和，可保持較好的安全性。本研究通過對米索前列醇的一日單次小劑量給藥，總計不超過3次，也達到了相同的效果，但引產(chǎn)時間相對延長，促宮頸成熟顯效率僅為36.7%，總有效率70.0%，但聯(lián)合應用乳頭刺激后，其促宮頸成熟顯效率達到60.0%，總有效率高達93.3%，陰道分娩率也由60.0%上升至81.7%，臨產(chǎn)時間及總產(chǎn)程平均分別為（1005.85±151.68）、（400.28±100.59）min，短于對照1組的（1231.10±170.79）、（620.57±209.89）min，減少了患者待產(chǎn)過程中的焦慮，剖宮產(chǎn)率也由40.0%降低到18.3%，各組羊水污染及新生兒窒息無顯著差異。產(chǎn)后出血及嬰兒出生體重之間無明顯差異。與單獨使用乳頭刺激相比，其總有效率、分娩率明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著下降。

本組研究中，實驗組有2例初產(chǎn)婦因羊水偏少行米索前列醇放置，在行乳頭刺激2 h后出現(xiàn)不協(xié)調性子宮收縮，停止乳頭刺激及經(jīng)對癥處理后未緩解，胎心音不規(guī)則，緊急行剖宮產(chǎn)終止妊娠后，發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度污染，新生兒輕度窒息。3例經(jīng)產(chǎn)婦因延期妊娠用藥聯(lián)合乳頭刺激，出現(xiàn)產(chǎn)程進展較快，總產(chǎn)程不到4 h，但無一例出現(xiàn)胎盤早剝，子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。

表4　三組患者臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、嬰兒出生體重比較（±s）

表4　三組患者臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、嬰兒出生體重比較（±s）

注：*為對照1組、對照2組與實驗組比較統(tǒng)計值

組別　n 臨產(chǎn)時間（min）　　總產(chǎn)程（min）　　產(chǎn)后出血（mL）　　出生體重（g）實驗組對照1組t值* P值*對照2組t值* P值* 60 30 30 1005.85±151.68 1231.10±170.79 2.608 0.023 2530.14±327.32 11.34 0.000 400.28±100.59 620.57±209.89 2.368 0.036 927.29±352.81 3.801 0.030 232.56±71.78 233.42±91.23 0.016 0.998 210.54±86.43 0.053 0.958 3342.14±403.963482.43±442.03 0.620 0.547 3496.00±424.87 0.694 0.507

綜上所述，米索前列醇是一種價格低廉的前列腺素E1類似物，乳頭刺激為一零成本的可促進內源性縮宮素釋放的操作，兩者聯(lián)合使用，對于低宮頸評分者，可有效提高陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，縮短分娩發(fā)動時間，但用藥及操作期間須嚴密監(jiān)測，嚴防宮縮過頻、過強、急產(chǎn)的發(fā)生。對于患者經(jīng)濟條件欠佳，但有一定的監(jiān)測能力的基層醫(yī)院來說，不失為一種最佳選擇。

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［中圖分類號］R714

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0070-03

［基金項目］江西省撫州市科技計劃項目（撫科技字〔2015〕13號）

收稿日期：（2016-03-16）

Application of misoprostol combined with nipple stimulation in promotion of cervical ripening in late trimester of pregnancy

LIU YanCHEN BinLI ZhipingZHOU Jian
Department of Obstetrics，Jiangxi Province Fuzhou City Maternity and Children's Health Care Centers，F(xiàn)uzhou 344000，China

［Abstract］Objective To observe the effect and safety of misoprostol combined with nipple stimulation in promotion of cervical ripening in late trimester of pregnancy.Methods 120 pregnant women with induced labour indications and without contraindications in our department from January to December 2015 were selected and randomly divided into 3 groups.The 60 women in study group were given misoprostol of 25 μg placed at posterior fornix，and after 2 hours，they were additionally given nipple stimulation.The 30 women in control group 1 were only given misoprostol of 25 μg placed at posterior fornix and the 30 women in in control group 2 were only given nipple stimulation.The effects on promotion of cervical ripening，delivery outcome，and neonatal outcome were observed.Results In the study group，the effective rate was 93.3%，the rate of vaginal delivery was 81.7%，which were significantly higher than those in the control groups（P＜0.05）.The average parturient time and total stage of labor were（1005.85±151.68）and（400.28±100.59）min，respectively，which were significantly shorter than the（1231.1±170.79）and（620.57±209.89）min in control group 1，and the（2530.14±327.32）and（927.00±352.81）min in control group 2（P＜0.05）.There were no significant differences in postpartum hemorrhage and infant birth weight（P＞0.05）.Incidence rates of amniotic fluid pollution and neonatal asphyxia were low in all groups and without significant difference（P＞0.05）.Conclusion Misoprostol combined with nipple stimulation is safe and effective in promotion of cervical ripening，which is suited for primary hospitals with monitoring measures.

［Key words］Misoprostol；Nipple stimulation；Pregnancy；Cervical ripening