潘海燕, 馬　磊, 蘇　健, 周興芳, 陳　琪

(1. 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 陜西 安康, 725000;2. 西京醫(yī)院 創(chuàng)傷科, 陜西 西安, 710032)

?

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

潘海燕1, 馬磊1, 蘇健2, 周興芳1, 陳琪1

(1. 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 陜西 安康, 725000;2. 西京醫(yī)院 創(chuàng)傷科, 陜西 西安, 710032)

摘要:目的探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床表現(xiàn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)患者的影響。方法選取45例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞患者為研究對(duì)象，將患者分成聯(lián)合治療組和非聯(lián)合治療組，比較其在術(shù)后功能方面的差異性。結(jié)果膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主；BMI、術(shù)后制動(dòng)、抗凝藥物應(yīng)用、骨水泥、創(chuàng)傷、靜脈血栓形成是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的高危險(xiǎn)因素(P<0.05); 經(jīng)過康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施后，聯(lián)合治療組在疼痛、功能、僵硬和生存質(zhì)量上和非聯(lián)合治療組比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞受多種危險(xiǎn)因素影響，干預(yù)后可降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞:膝關(guān)節(jié)置換; 肺栓塞; 危險(xiǎn)因素

人工膝關(guān)節(jié)置換是治療膝關(guān)節(jié)骨折的有效方法之一，可早期重建膝關(guān)節(jié)功能，徹底解決骨折不愈合及股骨頭壞死等問題。但是在術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難等不良反應(yīng)，多由于下肢靜脈血栓進(jìn)入血循環(huán)引起肺栓塞所致[1]，形成的原因可能與血凝塊、脂肪滴、骨屑、骨水泥顆粒等有關(guān)。本研究探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素情況，并及時(shí)早期予以干預(yù)，總結(jié)干預(yù)前后的臨床效果差異性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年5月—2013年3月膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并肺栓塞患者45例為研究對(duì)象，其中男29例，女16例；年齡最大89歲，最小54歲，平均(66.5±5.1)歲；置換原因：股骨頸骨折12例，股骨頭壞死13例，股骨粗隆間骨折8例，其他12例。入院至手術(shù)時(shí)間最短1 d, 最長19 d, 平均(5.3±2.1) d; 存在疾病：高血壓病13例，糖尿病7例，冠心病4例，其他疾病5例。所有的患者均經(jīng)過病史結(jié)合影像學(xué)檢查確診。

1.2方法

對(duì)所有患者的住院病例進(jìn)行分析，從臨床癥狀上進(jìn)行比較。另外從患者的年齡、性別、居住地、民族、既往健康史、教育程度、創(chuàng)傷、靜脈血栓形成；手術(shù)和麻醉因素，手術(shù)入路，骨水泥、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、麻醉方式、合并癥如糖尿病、高血壓、高血脂等；生活習(xí)慣如吸煙飲酒等。對(duì)45例患者在術(shù)后分成2組，非聯(lián)合治療組21例，僅采用低分子肝素鈉4 100 U肌肉注射，每天1次，對(duì)血栓顯著者予以溶栓治療，聯(lián)合治療組24例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥湯劑口服，藥物組成有紅花10 g、丹參10 g、川芎15 g、三七6 g、皂角刺20 g、乳香10 g、沒藥10 g、牛膝10 g; 以上藥物均隨癥加減，若腫脹顯著則加用茯苓、車前子等利水藥物；疼痛顯著者加延胡索等藥物。另外對(duì)所有患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第1天開始行康復(fù)鍛煉，每日上午鍛煉30 min，主要鍛煉的是踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，股四頭肌、臀肌等，第2天開始主動(dòng)功能鍛煉，保持肌肉張力及髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后逐漸抗阻力訓(xùn)練，上、下午各30 min，主動(dòng)屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是膝關(guān)節(jié)屈曲要低于90°。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定

參考相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[2]采用WOMAC量表進(jìn)行功能評(píng)定，采用SF-36量表進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)定[3]。全部的評(píng)定均由1名專業(yè)人員進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)運(yùn)用Logostic回歸進(jìn)行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞分析

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主，見表1。

表1　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞分析[n(%)]

2.2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素分析

采用Logostic多因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，從以下的表格中看出，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)后制動(dòng)、抗凝藥物應(yīng)用、骨水泥、創(chuàng)傷、靜脈血栓形成是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞的高危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表2。

表2　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞危險(xiǎn)因素情況分析

2.3膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞干預(yù)的效果情況

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞進(jìn)行干預(yù)后，聯(lián)合治療組在疼痛、功能、僵硬和生存質(zhì)量上和非聯(lián)合治療組比較有顯著差異(P<0.05), 見表3、表4。

表3　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞干預(yù)的功能變化情況±s)　分

與非聯(lián)合治療組比較，*P<0.05。

表4　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞干預(yù)的

與非聯(lián)合治療組比較，*P<0.05。

3討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞是臨床上關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為常見也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。而肺栓塞指的是外周循環(huán)脫落的栓子經(jīng)體靜脈進(jìn)入肺動(dòng)脈循環(huán)導(dǎo)致部分或完全肺動(dòng)脈血流受阻而引起的綜合癥，其中99%為血栓[5], 所以在臨床上要引起足夠的重視。

對(duì)于肺栓塞的臨床診斷，首先要結(jié)合患者的臨床癥狀進(jìn)行觀察，大部分肺栓塞的臨床癥狀并不典型，且癥狀較輕者肺栓塞容易漏診。因此必須提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，時(shí)刻提高警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能將并發(fā)癥降至最低[6]。而從研究結(jié)果看，關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞常見的癥狀有呼吸困難、胸悶胸痛等，臨床上一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶和呼吸加快等癥狀，應(yīng)該警惕肺栓塞的可能性。而就輔助檢查上看，胸片顯示為肺部斑片狀或楔狀陰影，病變一側(cè)的膈肌會(huì)抬高，且肺動(dòng)脈會(huì)增粗，肺紋理會(huì)減少。在心電圖上表現(xiàn)為右心受累，重度的順鐘位轉(zhuǎn)位，且肺性p波，電軸右偏等表現(xiàn)。在實(shí)驗(yàn)室檢查上表現(xiàn)為乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等增高，肺通氣和灌注試驗(yàn)上表現(xiàn)為Vn/Qo, 所有檢查上以肺血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，其典型表現(xiàn)為肺血管缺損或肺動(dòng)脈斷流現(xiàn)象[7], 合并有下肢栓塞的在多普勒上還有血管堵塞表現(xiàn)等。

就治療而言，目前主要的方法有溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8]顯示，溶栓治療一般在肺栓塞后7 d內(nèi)為宜，以尿激酶為主。而本次研究中有3例患者采用了溶栓治療，且術(shù)后效果顯著。

從危險(xiǎn)因素看，肥胖、術(shù)后制動(dòng)、抗凝藥物應(yīng)用、骨水泥、創(chuàng)傷、靜脈血栓形成等均是重要的影響因素。因?yàn)楦啐g患者常合并有多系統(tǒng)的生理性退變，血液常處于高凝狀態(tài)，長期的臥床會(huì)使血液減緩發(fā)生下肢靜脈血栓形成，患者的肥胖等造成脂肪的積聚在血管壁造成血管壁的增厚、變硬和管腔狹窄，創(chuàng)傷后血液積聚，堵塞脈管內(nèi)，加上術(shù)后未使用抗凝藥物，血液容易凝聚成塊，在股骨處進(jìn)行靜脈血栓，隨著靜脈血循環(huán)逐漸進(jìn)入到肺腔中。而骨水泥主要是置入后髓腔壓力升高，迫使髓腔內(nèi)物質(zhì)如血凝塊、脂肪滴等進(jìn)入肺循環(huán)而引起肺栓塞。所以，要從以上的危險(xiǎn)因素著手進(jìn)行有效的干預(yù)。

從研究結(jié)果看，進(jìn)行聯(lián)合治療后患者在關(guān)節(jié)僵硬、功能、疼痛和生存質(zhì)量上比較均有明顯差異性，這說明了聯(lián)合治療措施是有效的。① 健康宣教，重點(diǎn)說明術(shù)后早期功能鍛煉的重要性和必要性。② 減少術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，一般在術(shù)后拔除引流管后就可以行功能鍛煉，對(duì)于有肢體障礙者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加強(qiáng)功能鍛煉。③ 抗凝藥物的及時(shí)規(guī)范應(yīng)用[9], 這是治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一，一般是常規(guī)使用低分子肝素鈉10 d, 從術(shù)后次日起連續(xù)使用，并密切觀察病情。④ 早期部分負(fù)重行走，這是預(yù)防肺栓塞的最重要的內(nèi)容。因?yàn)樾g(shù)后早期負(fù)重鍛煉對(duì)患者的精神和肌肉均有鍛煉效果，促進(jìn)心臟的功能恢復(fù)，保證了肌肉、呼吸機(jī)及全身臟器的需求，通過關(guān)節(jié)鍛煉，有效防止了關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織的孿縮和粘連。文獻(xiàn)[10-12]中也有類似的報(bào)道，稱其功能鍛煉后對(duì)患者的遠(yuǎn)期效果明顯，可大大提高患者的生命質(zhì)量。⑤重視中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀，對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查影響性。結(jié)果看出，采用聯(lián)合治療后在疼痛、僵硬、功能和生活質(zhì)量上均有顯著改善，這說明了本次研究中的活血化瘀等中藥能很好的改善臨床癥狀[13-15]。丹參活血化瘀，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，其中有效成分丹參多酮能抑制血小板釋放，增加血管通透性，而紅花、川芎則為活血化瘀之良藥，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其能有效的阻斷栓塞的凝血塊，增強(qiáng)血管通透性，增強(qiáng)凝血酶原活動(dòng)時(shí)間，而乳香、沒藥為化瘀止痛、活血的要藥，現(xiàn)代藥物學(xué)證實(shí)其能提高疼痛閾值，延胡索有止痛活血理氣作用，能抑制炎癥因子IL-1、腫瘤壞死因子等吸收，能促進(jìn)炎癥吸收。所以其能很好的改善患者的臨床表現(xiàn)和提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]董秀麗. 1例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 12(24): 2301-2305.

[2]高樂才, 吳文元, 魏金棟, 等. 術(shù)后抗凝對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血影響的臨床觀察[J]. 河北醫(yī)藥, 2013, 35(6): 880-882.

[3]費(fèi)建文, 姜俊杰, 周冬梅, 等. 老年人關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的防治[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 31(2): 136-139.

[4]王照平, 么紅英, 吳立明, 等. 自擬通脈湯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防效果[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2015, 24(10): 57-58.

[5]趙宇馳, 張樹棟, 于明偉, 等. 藥物聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中華骨科雜志, 2015, 35(11): 1091-1095.

[6]吳志遠(yuǎn), 賈杰. 康復(fù)預(yù)防深靜脈血栓在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 28(2): 180-183.

[7]胡旭棟, 周宗科, 裴福興, 等. 全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸不同使用方法的有效性和安全性[J]. 中華骨科雜志, 2014, 34(6): 599-604.

[8]陳濤, 曾憲輝, 豐哲, 等. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)血栓性疾病診斷策略[J]. 中國保健營養(yǎng)(中旬刊), 2013, 12(4): 355-355.

[9]夏江柳. 老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞1例的護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊), 2015, 24(6): 938-939.

[10]齊志遠(yuǎn), 陳秀民, 王在斌, 等. 桃紅四物加黃芪湯預(yù)防人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]. 中醫(yī)正骨, 2015, 22(3): 71-72, 75.

[11]伍群, 肖揚(yáng), 伍旭輝, 等. 人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓診治的研究進(jìn)展[J]. 中華骨科雜志, 2015, 35(11): 1117-1120.

[12]徐雅萍, 楊娉婷, 劉建梅, 等. 單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào), 2013, 27(3): 192-193.

[13]余霄. 擇期髖膝關(guān)節(jié)置換患者靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的AAOS指南[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志, 2012, 6(4): 635-640.

[14]呂鵬起. 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的防治[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 31(10): 313-313.

[15]Michael Rud Lassen, Gary E Raskob, Alesander Gallus, 等. 阿哌沙班vs依諾肝素用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓預(yù)防(AVANCE-2): 隨機(jī)雙盲試驗(yàn)[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志, 2013, 7(1): 117-125.

The related risk factors for incidence of pulmonary embolism after knee arthroplasty

PAN Haiyan1, MA Lei1, SU Jian2, ZHOU Xingfang1, CHEN Qi1

(1.DepartmentofOrthopedics,AnkangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Ankang,Shaanxi, 725000;2.DepartmentofTrauma,XijingHospital,Xi′an,Shaanxi, 710032)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical manifestations of pulmonary embolism after knee replacement and effect of related risk factors for patients. MethodsA total of 45 patients with pulmonary embolism after knee replacement were selected as research objects, and were divided into combined treatment group and non-combined treatment group, the difference of postoperative function was compared. ResultsThe main clinical symptoms of pulmonary embolism after knee arthroplasty were difficult breathing and chest tightness of chest pain, physical signs were wheezing sound and wet rales. BMI, postoperative braking, anticoagulation drugs application, bone cement, trauma, and venous thrombosis after knee arthroplasty were high risk factors of pulmonary embolism (P<0.05). After rehabilitation exercise interventions, there were significant difference in pain, function, stiffness and quality of life in combined treatment group compared with non-combined treatment group (P<0.05). ConclusionMany risk factors can influence pulmonary embolism after knee replacement, and intervention can reduce the risk factors.

KEYWORDS:knee joint replacement; pulmonary embolism; risk factors

收稿日期:2016-03-12

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-088-04

DOI:10.7619/jcmp.201612028