左曉燕,詹長春

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基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果評價指標體系研究

左曉燕,詹長春

212013 江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學管理學院

【摘要】目的建立一套科學、可行的基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果評價指標體系。方法采用文獻研究法和德爾菲法，于2015年8月以電子郵件的方式向江蘇省內(nèi)19例長期從事衛(wèi)生管理、醫(yī)保管理和科研教學的專家發(fā)放兩輪專家咨詢表。通過兩輪的專家咨詢篩選出基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果評價指標，并運用雙維量化法和層次分析法確定出指標體系的最終權(quán)重。結(jié)果第一輪共發(fā)放咨詢表19份，回收咨詢表19份，經(jīng)邏輯校驗，有效咨詢表18份，有效率為95%。第二輪共發(fā)放咨詢表19份，回收咨詢表19份，經(jīng)邏輯校驗，有效咨詢表19份，有效率為100%。參考專家意見并經(jīng)課題組討論，最終確定出“個人醫(yī)藥費用負擔和滿意度”“財政和醫(yī)保補助”“基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營狀況”3個一級指標和相應的9個二級指標、21個三級指標，最終權(quán)重為0.006 1～0.109 7。結(jié)論建立了基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果評價指標體系，可用于更好地監(jiān)測、評估基本藥物制度在基層醫(yī)療機構(gòu)的運行狀況。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療機構(gòu)；國家基本藥物制度；評價指標體系

左曉燕,詹長春.基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果評價指標體系研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(19)：2258-2262.[www.chinagp.net]

ZUO X Y,ZHAN C C.Evaluation index system of the national essential medicine system in primary medical settings[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2258-2262.

為有效保障人民群眾的基本用藥需求，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，2009年8月國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》(意見)，要求全國各地政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)逐步實施基本藥物制度，包括實行省級政府集中招標采購基本藥物、統(tǒng)一配送、全部配備使用并實行零差率銷售[1]。自意見頒布以來，全國各地積極響應，緊密圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務目標，全面推進基本藥物制度。迄今為止，基本藥物制度從無到有，從部分實施到全面覆蓋，取得的效果究竟如何，需要進行系統(tǒng)的、綜合的評價。而當前我國大部分地區(qū)缺乏專門的基本藥物制度考核機構(gòu)以及相應的考核評估體系，政府對公共政策的導向約束功能難以充分發(fā)揮[2]，本研究嘗試構(gòu)建一套基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度的效果評價指標體系，為科學合理評價基本藥物制度的實施效果提供依據(jù)，同時對于完善基本藥物制度、提高實施效果具有重要的現(xiàn)實意義。

1步驟與方法

1.1評價指標體系的初步設計從系統(tǒng)論的觀點來看，基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度可視為一個復雜的系統(tǒng)工程[3]，這個系統(tǒng)工程主要由政府相關(guān)部門、基層醫(yī)療機構(gòu)和人民群眾等要素構(gòu)成，各要素之間相互影響、相互作用、相互依存。因此，在設計評價指標體系時，不能只考慮其中某一要素而忽略其他要素。采用文獻研究法，查閱國內(nèi)外學者關(guān)于基本藥物制度實施效果的相關(guān)文獻，借鑒評價指標體系設置的基本原則和方法，結(jié)合基本藥物制度的實施目的，本研究擬從個人、政府和醫(yī)療機構(gòu)角度初步設計出“個人醫(yī)藥費用負擔和滿意度”“財政和醫(yī)保補助”“基層醫(yī)療機構(gòu)服務”3個一級指標和相應的二、三級指標。

1.2評價指標體系的指標篩選采用德爾菲法，于2015年8月以電子郵件的方式向江蘇省內(nèi)19例長期從事衛(wèi)生管理、醫(yī)保管理和科研教學的專家發(fā)放兩輪專家咨詢表。第一輪專家咨詢主要由專家對初步設計的各級指標按照其重要性進行等級評分及秩次排序；第二輪專家咨詢主要由專家根據(jù)自身經(jīng)驗對修改后的指標進行兩兩比較并賦值打分，并根據(jù)專家反饋結(jié)果進行整理分析以確定最終的指標體系。

1.3評價指標體系的權(quán)重設計

1.3.1一級、二級指標的權(quán)重確定本研究運用陳和利[4](2007年)提出的雙維量化法，即對所有的二級指標設計兩個供專家評價的變量——秩次變量和等級評分變量，由專家對每項指標按其在評價體系中的重要性大小進行排序，同時對每項指標進行等級評分。與陳和利提出的雙維量化法不同的是，本研究根據(jù)各項指標的重要性，把等級評分變量分為非常重要、重要、一般和不重要4個等級，分別用數(shù)字4、3、2、1進行量化處理；另外，對指標進行排序時，允許少數(shù)指標出現(xiàn)排列序號相同，即秩次變量相同的情況。某一指標愈重要，其秩次變量就愈小、等級評分變量相應愈高，即指標的重要性大小與秩次變量呈反向變化，與等級評分變量呈正向變化。確定某一指標的權(quán)重系數(shù)時可根據(jù)以下兩個公式進行。

其中，Ai為第i項指標的權(quán)重積點值，n為專家人數(shù)，xij為第i項指標第j位專家的等級評分變量，yij為第i項指標第j位專家的秩次變量,m為指標個數(shù)。一級指標的權(quán)重由其包含的二級指標權(quán)重求和得出。

1.3.2三級指標的權(quán)重確定由于三級指標數(shù)量較多，如果繼續(xù)運用雙維量化法確定權(quán)重，在進行指標排序時將會給專家?guī)磔^大的困難，極易造成同一指標的秩次變量因?qū)＜依斫獠煌纬奢^大的差異，因此，本研究通過第二輪專家咨詢，擬運用層次分析法確定三級指標的權(quán)重。層次分析法是美國運籌學家托馬斯·塞蒂在20世紀70年代提出的一種定性分析與定量分析相結(jié)合的多目標決策方法[5]，主要包括以下幾個步驟。

(1)構(gòu)建判斷矩陣。在同一個層次內(nèi)，利用專家的知識和經(jīng)驗，判斷比較兩兩指標之間的相對重要程度，合理地賦值，并寫成矩陣(A)。A中的元素Xij可根據(jù)表1進行確定。

表1　Xij判斷矩陣賦值及其含義

注：-代表無此數(shù)據(jù)

(2)計算各指標的權(quán)重。對于m階判斷矩陣A=(Xij)m×m，λ為判斷矩陣A的特征值，W=(W1，W2，……，Wm)T是特征值λ所對應的特征向量，根據(jù)矩陣特征向量法中的和積法可計算出各指標的權(quán)重，具體公式如下。

(3)進行一致性檢驗。為了檢驗判斷矩陣是否具有滿意的一致性，避免少數(shù)專家在指標重要性判斷方面出現(xiàn)邏輯上的不一致，如A指標比B指標重要，B指標比C指標重要，而C指標又比A指標重要這樣的矛盾情況出現(xiàn)，需要進行一致性檢驗。通常情況下，當檢驗系數(shù)(CR)<0.10時，認為判斷矩陣具有較好的一致性，否則就需要對判斷矩陣進行調(diào)整。具體公式如下。

在(5)、(6)兩式中，CI為一致性指標，RI為平均隨機一致性系數(shù)指標，λmax為判斷矩陣A的最大特征值，(AW)i為向量AW的第i個元素。

2結(jié)果

2.1專家基本情況結(jié)合研究主題，并基于權(quán)威性及代表性的原則，本研究共遴選出19例專家參與調(diào)查，其性別、年齡、職稱等情況見表2。

表2　專家的基本情況(n=19)

2.2第一輪專家咨詢結(jié)果第一輪共發(fā)放咨詢表19份，回收咨詢表19份，經(jīng)邏輯校驗，有效咨詢表18份，有效率為95%。結(jié)合專家意見，修改并刪除了部分不必要的指標。

2.2.1一級指標的修改根據(jù)專家意見，3個一級指標全部保留。但有10例(53%)專家指出，“基層醫(yī)療機構(gòu)服務”這個一級指標不能夠直觀明了地反映其所對應的二級指標和三級指標，綜合考慮多位專家意見遂將該指標改為“基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營狀況”。

2.2.2二級指標的修改9例(47%)專家認為“醫(yī)療服務質(zhì)量”并不是評價基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度效果的主要指標，建議刪除；8例(42%)專家表示“醫(yī)護人員滿意度”這個指標難以充分反映基本藥物制度的實施目的，建議調(diào)整；3例(16%)專家建議用“個人自負的醫(yī)藥費用、藥品費用”(也就是扣除醫(yī)保報銷后的費用)代替“醫(yī)藥費用”、“藥品費用”；另有5例(26%)專家提出直接刪除“業(yè)務支出”指標。結(jié)合專家意見，課題組經(jīng)討論對相應的二級指標進行了修改和調(diào)整，刪除了原有的“醫(yī)療服務質(zhì)量”指標及其所包含的三級指標“疾病治愈好轉(zhuǎn)率”“危急重患者搶救成功率”和“院內(nèi)感染率”，并將原有的“醫(yī)護人員滿意度”改為“醫(yī)護人員支持度”，但保留了“醫(yī)藥費用”“藥品費用” “業(yè)務支出”，最終確定9個二級指標。

2.2.3三級指標的修改專家咨詢結(jié)果顯示，有13例(68%)專家反映影響“醫(yī)護人員服務滿意度”的因素較多，比如醫(yī)護人員的服務態(tài)度、醫(yī)療服務質(zhì)量等，而在這些因素中，基本藥物制度的實施對“醫(yī)護人員服務滿意度”這個三級指標的影響微乎其微；另有8例(42%)專家認為單純用“藥品收入”“藥品支出”2個指標并不能直觀反映基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度的效果。參考專家意見并經(jīng)課題組討論決定將原有的“醫(yī)護人員服務滿意度”調(diào)整為更能反映基本藥物制度實施效果的“基本藥物品種滿意度(X7)”，將“藥品收入”“藥品支出”修改為“藥品收入占業(yè)務收入的比重(X13)”“藥品支出占業(yè)務支出的比重(X16)”，最終確定21個三級指標。

2.3第二輪專家咨詢結(jié)果第二輪共發(fā)放咨詢表19份，回收咨詢表19份，經(jīng)邏輯校驗，有效咨詢表19份，有效率為100%。結(jié)合兩輪專家反饋結(jié)果計算各級指標的權(quán)重，確定出最終的評價指標體系。

2.3.1一、二級指標權(quán)重結(jié)合第一輪咨詢中各專家對相應指標的等級評分及秩次排序情況，依據(jù)(1)、(2)兩式，計算得出二級指標的權(quán)重系數(shù)(見表3)，進而求和得出3個一級指標 “個人醫(yī)藥費用負擔和滿意度”“財政和醫(yī)保補助”“基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營狀況” 的權(quán)重系數(shù)分別為0.482 0、0.216 3、0.301 7。

2.3.2三級指標權(quán)重將本輪專家返回的有效咨詢表判斷矩陣中同位置的Xij元素取平均值，得出一個平均判斷矩陣A，以此為基礎，利用層次分析法計算出三級指標的相對權(quán)重，CR全部小于0.10，全部通過一致性檢驗(見表4)。

表4　三級指標層次分析的結(jié)果

表3　二級指標的權(quán)重系數(shù)計算表

注：-代表無此數(shù)據(jù)

2.3.3評價指標體系和最終權(quán)重參考專家意見并經(jīng)課題組討論，最終確定出3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標。最終權(quán)重是由二級指標權(quán)重系數(shù)與三級指標相對權(quán)重系數(shù)的乘積，其中“次均住院費用(X2)”“次均門診藥品費用(X3)”“次均門診費用(X1)”的權(quán)重系數(shù)分別為0.109 7、0.100 8、0.082 9(見表5)。

3討論

3.1評價指標體系的設計應緊緊圍繞基本藥物制度實施的根本目的實施基本藥物制度是我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，其根本目的在于國家通過適度的財政補償，減輕患者的醫(yī)藥費用負擔，改善醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，引導人們向基層就醫(yī)的趨向，從而緩解我國“看病難、看病貴”問題。圍繞該制度的實施目的，本研究從個人、國家和醫(yī)療機構(gòu)三個方面，設計出了3個一級指標“個人醫(yī)藥費用負擔和滿意度”“財政和醫(yī)保補助”“基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營狀況”以及相應的二、三級指標體系，有效保證了指標體系的實用性及可操作性。3.2評價指標體系的篩選需緊密結(jié)合實施效果這一主題在指標篩選時，課題組緊密結(jié)合實施效果這一主題，堅持采納與保留相結(jié)合的原則，刪除與基本藥物制度實施效果非直接的、關(guān)聯(lián)度極小的指標，從而使保留的指標更有針對性。例如，采納了多數(shù)專家的建議，最終刪除了1個二級指標“醫(yī)療服務質(zhì)量”及其包含的3個三級指標。采納了部分專家的建議，將初步設計的三級指標“醫(yī)護人員服務滿意度”調(diào)整為最終的“基本藥物品種滿意度”，從而使后者與基本藥物制度實施效果更加相關(guān)。另外，也有部分專家建議用“個人自負的醫(yī)藥費用、藥品費用”(也就是扣除醫(yī)保報銷后的費用)代替“醫(yī)藥費用”和“藥品費用”，以便真實反映個人的醫(yī)藥費用負擔，建議雖然較好，但課題組最終還是保留了初步設計的指標。原因在于，醫(yī)藥費用和藥品費用如果二者不能得到有效控制，其結(jié)果要么是加重醫(yī)保負擔要么是加重個人負擔，不管出現(xiàn)哪種情況均表明基本藥物制度實施效果不好，另外，在醫(yī)保報銷水平不變的實情下，必然會加重個人的負擔。

表5基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度的效果評價指標體系和權(quán)重

Table 5Evaluation index system of the national essential drug system in primary medical settings and weight

指標最終權(quán)重個人醫(yī)藥費用負擔和滿意度 醫(yī)藥費用 次均門診費用(X1)0.0829 次均住院費用(X2)0.1097 藥品費用 次均門診藥品費用(X3)0.1008 次均住院藥品費用(X4)0.0815 患者滿意度 醫(yī)藥費用滿意度(X5)0.0176 基本藥物價格滿意度(X6)0.0364 基本藥物品種滿意度(X7)0.0531財政和醫(yī)保補助 各級財政補助 財政補助額(X8)0.0420 財政補助額占基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務支出的比重(X9)0.0755 醫(yī)保基金補助 醫(yī)?；鹧a助額(X10)0.0353 醫(yī)?；鹧a助額占基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務支出的比重(X11)0.0635基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營狀況 業(yè)務收入 醫(yī)療服務收入(X12)0.0131 藥品收入占業(yè)務收入的比重(X13)0.0551 其他收入(X14)0.0078 業(yè)務支出 醫(yī)療服務支出(X15)0.0091 藥品支出占業(yè)務支出的比重(X16)0.0345 其他支出(X17)0.0061 服務量 診療人次數(shù)(X18)0.0627 出院人數(shù)(X19)0.0447 醫(yī)護人員支持度 基本藥物價格(X20)0.0239 基本藥物品種(X21)0.0447

3.3評價指標體系的權(quán)重確定方法選擇很重要目前，確定評價指標體系權(quán)重的方法較多，每種方法各有利弊，只有選擇恰當?shù)姆椒?，才能保證權(quán)重結(jié)果的真實、有效。如本研究對二級指標“業(yè)務支出”多數(shù)專家咨詢反饋“不重要”，另有部分專家直接提出刪除該指標。但是，課題組仔細分析基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務支出的內(nèi)涵后發(fā)現(xiàn)，其中藥品支出以及醫(yī)療服務支出中包含的藥物培訓費等均與基本藥物制度實施效果密切相關(guān)，因此，最終仍然保留了該指標。為了能夠真實反映出該指標這種尷尬的狀況，本研究選擇了雙維量化法，其核心思想是：越重要的指標，等級評分變量就越高，秩次變量就越小，二者的比值更加增大，即權(quán)重系數(shù)也就更大，反之，權(quán)重系數(shù)就更小。利用該方法，最終計算出“業(yè)務支出”的權(quán)重系數(shù)為0.049 7，以百分制計算，此項指標不足5分，是所有二級指標中權(quán)重系數(shù)最小的一個，可見該指標的在評估基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度效果的重要性較低。基于基本藥物制度的實施目的，本研究通過兩輪專家咨詢最終確定出一套科學可行、貼近實際的評價指標體系，進一步完善了當前的基本藥物制度監(jiān)測評價體系，對幫助有關(guān)部門評估基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果有一定的現(xiàn)實意義[6]。本研究構(gòu)建的指標體系在實際運作中可用于不同地區(qū)之間基本藥物制度實施效果的比較，也可用于同一個地區(qū)不同時期的動態(tài)比較。此外，隨著我國新醫(yī)改進程的逐步推進，基本藥物制度的實施也將進一步深入，仍然會面臨更多的新挑戰(zhàn)與新矛盾，屆時應當緊密遵循因地制宜、與時俱進的原則，最大限度地避免人為因素的影響[7],采取客觀的態(tài)度去評估基本藥物制度的實施效果，確保評價結(jié)果的科學性和可行性，以推動基本藥物制度的健康可持續(xù)發(fā)展。

作者貢獻：左曉燕負責文獻查閱、數(shù)據(jù)資料整理、論文撰寫；詹長春負責整篇文章的結(jié)構(gòu)框架設計、調(diào)查問卷的設計、質(zhì)量控制與審校工作。

本文無利益沖突。

參考文獻

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(本文編輯：崔沙沙)

Evaluation Index System of the National Essential Medicine System in Primary Medical Settings

ZUOXiao-yan,ZHANChang-chun.

SchoolofAdministration,JiangsuUniversity,Zhenjiang212013,China

【Abstract】ObjectiveTo establish a more scientific and practical evaluation index system of the national essential medicine system in primary medical settings.MethodsIn August 2015,using literature research method and delphi method,two rounds of expert consultation by emails were conducted on 19 experts who engaged in health management,medical insurance management,and research and teaching for a long time in Jiangsu Province.Evaluation indexes for the implementation of the national essential medicine system in primary medical settings were selected by two rounds of expert consultation,and two-dimension measure and analytic hierarchy process were used to determine the ultimate weight of the index system.ResultsIn the first round of consultation,19 consultation tables were sent,and all of them were returned;after logic checkout,there were 18 effective consultation tables with an effective rate of 95%.In the second round of consultation,19 consultation tables were sent,and all of them were returned;after logic checkout,there were 19 effective consultation tables with an effective rate of 100%.After receiving experts′ opinions and group discussion,we finally determined 3 first-level indexes which were "burden and satisfaction degree of personal medical expense","financial and medical insurance subsidy" and "status of primary medical settings",9 second-level indexes and 21 third-level indexes.The ultimate weight was 0.006 1-0.109 7.ConclusionThe evaluation index system can provide a reference to better monitor and assess the status of national essential medicine system in primary medical settings.

【Key words】Primary medical settings;National essential medicine system;Evaluation index system

基金項目：國家社會科學基金項目(13BGL139)——城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)民重特大疾病保障和救助機制研究；教育部人文社會科學研究青年基金項目(12YJC630280)——國家基本藥物制度實施背景下的基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制研究

通信作者：左曉燕，212013 江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學管理學院；E-mail:1362461611@qq.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.006

(收稿日期：2016-03-07；修回日期：2016-05-05)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

【編者按】自國家基本藥物制度實施以來，全國各地積極響應，緊密圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務目標，全面推進基本藥物制度。迄今為止，基本藥物制度從無到有，從部分實施到全面覆蓋，取得的效果究竟如何，需要進行系統(tǒng)的、綜合的評價。本期“基本藥物制度專題研究”重點報道了基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度的效果評價指標體系，并以門診處方費用作為效果指標，深入分析了基本藥物制度實施后社區(qū)衛(wèi)生服務中心、農(nóng)村衛(wèi)生服務機構(gòu)的門診處方費用變化情況，以期為基本藥物政策的優(yōu)化和完善提供依據(jù)。