曾　志　陳科宇

重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　重慶　408000

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高血壓腦出血再出血新的影響因素及防治措施

曾志陳科宇

重慶市涪陵區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重慶408000

【摘要】目的探討高血壓腦出血(HICH)術(shù)后再出血的新的影響因素，為防治措施的制定提供依據(jù)。方法對我院行手術(shù)治療的273例HICH患者的臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計再出血發(fā)生率，分析再出血新的危險因素。結(jié)果再出血32例(11.72%)；單因素分析顯示，術(shù)前血腫量>60 mL、超早期手術(shù)、置管期間開閉管間距>2 h、綜合擾動系數(shù)(PI)下降、中線結(jié)構(gòu)移位、術(shù)中抽吸量>60%、接受阿司匹林治療、輸注血小板制劑與HICH術(shù)后再出血有相關(guān)性(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，超早期手術(shù)(OR=0.42)、閉管>2 h(OR=1.23)、PI下降(OR=1.25)、抽吸量>60%(OR=0.93)、接受阿司匹林治療(OR=0.56)是再出血的獨立危險因素(均P<0.05)；輸注血小板制劑(OR=-1.27)是再出血的保護性因素。結(jié)論引發(fā)HICH患者再出血的新的危險因素較復(fù)雜，術(shù)前應(yīng)減少阿司匹林等藥物的使用，如病情允許，應(yīng)于發(fā)病后6～24 h內(nèi)實施手術(shù)，首次血腫抽吸應(yīng)<60%，根據(jù)需要輸注血小板制劑，術(shù)后早期對腦水腫進行動態(tài)監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)再出血。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；再出血；危險因素；防治

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是中老年人致殘及死亡的重要原因[1]。多數(shù)HICH患者經(jīng)手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，而部分患者術(shù)后因血腫控制不良而發(fā)生再出血，再出血后致殘率與病死率往往高于初次發(fā)病。多項研究均證實，術(shù)中止血不徹底、術(shù)后凝血功能障礙、血壓控制不良等是HICH術(shù)后再出血的危險因素[2]，臨床有針對性的制定了一系列防治措施。但近年研究發(fā)現(xiàn)，除了上述危險因素外，新出現(xiàn)了很多影響HICH患者術(shù)后再出血的危險因素，本研究進行相關(guān)分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014-01—2015-04進行微創(chuàng)顱腦穿刺術(shù)治療的HICH患者273例。納入標(biāo)準：(1)符合《中國腦血管病防治指南》中有關(guān)HICH診斷標(biāo)準[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為一側(cè)基底節(jié)區(qū)出血；(2)符合微創(chuàng)顱腦穿刺術(shù)指佂；(3)首次發(fā)病，發(fā)病距入院時間<24 h；(4)有高血壓史；(5)臨床資料完整者；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)伴有嚴重心、肝、腎、肺疾病；(2)凝血功能障礙者；(3)腦血管畸形、動脈瘤等自發(fā)性出血者或顱腦損傷、血液病等引起的腦出血者；(4)近6個月有外傷史或手術(shù)史者。男184例，女89例；年齡47～73歲，平均(60.13±6.34)歲；高血壓史3～17 a，平均(6.04±3.17)a；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～13分，平均(9.74±3.02)分。

1.2再出血標(biāo)準術(shù)后出現(xiàn)躁動加重、血壓驟然上升、頭痛、多汗、嘔吐、昏迷或意識障礙加深，雙側(cè)瞳孔不等大，引流管引流出新鮮血液；復(fù)查CT見顱內(nèi)血腫體積≥血腫排出量+殘存量，或顱內(nèi)血腫體積較術(shù)前CT掃描血腫體積增加33%以上。

1.3研究方法結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，自行設(shè)計《HICH術(shù)后再出血臨床資料調(diào)查表》，收集患者臨床資料，包括性別、年齡、以往病史、術(shù)前血腫量、術(shù)前血壓等一般資料及術(shù)前是否服用阿司匹林、是否輸注血小板制劑、手術(shù)時間、術(shù)中抽吸量、置管期間開閉管時間、中線是否移位、是否有腦疝、術(shù)后使用甘露醇時間、綜合擾動系數(shù)(perturbative index，PI)變化等資料。臨床資料由專人進行收集及統(tǒng)計分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析，由2名調(diào)查員獨立錄入，計數(shù)資料以率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1再出血發(fā)生率273例HICH患者術(shù)后再出血32例，再出血率11.72%；再出血患者死亡20例，病死率62.50%。

2.2再出血單因素分析單因素分析顯示術(shù)前血腫量>60 mL、超早期手術(shù)、置管期間開閉管間距>2 h、綜合擾動系數(shù)(PI)下降、中線結(jié)構(gòu)移位、術(shù)中抽吸量>60%、接受阿司匹林治療、輸注血小板制劑與HICH術(shù)后再出血有相關(guān)性(均P<0.05)；而是否有腦疝、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后應(yīng)用甘露醇時間與HICH術(shù)后再出血無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

表1　HICH術(shù)后再出血單因素分析　[n(%)]

2.3再出血多因素Logistic回歸分析以上述8個有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，賦值見表2。以是否發(fā)生再出血為因變量，再出血賦值為1，未再出血為0，采用非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示超早期手術(shù)、置管期間開閉管間距≥2 h、PI下降、術(shù)中抽吸量≥60%、接受阿司匹林治療是HICH術(shù)后再出血的獨立危險因素，輸注血小板制劑是再出血的保護性因素。見表3。

表2　HICH術(shù)后再出血的新的影響因素賦值

表3　HICH術(shù)后再出血多因素Logistic回歸分析

3討 論

高血壓腦出血術(shù)后最常見的并發(fā)癥是再出血，且再出血后致殘率與病死率往往高于初次發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，高血壓腦出血手術(shù)治療后再出血發(fā)生率為8.7%～17.6%，病死率高達65%[4]。

高血壓腦出血手術(shù)時機主要有3個選擇，發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)是超早期，發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)是早期，發(fā)病24～72 h內(nèi)是延遲手術(shù)。臨床上，對于手術(shù)時機對再出血的影響尚存在爭議。以往研究認為，發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)可及時解除血腫占位的副效應(yīng)，減輕腦水腫、細胞毒性引發(fā)的腦損害[5]。而近年研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)因止血不牢固，易引發(fā)再出血。本研究中，超早期手術(shù)與再出血有明顯相關(guān)性，而早期手術(shù)出血率低于超早期及延遲期手術(shù)者。Logistic回歸分析顯示，超早期手術(shù)是再出血的獨立危險因素，與司雨等[6]報道基本相符。由此可知，腦出血發(fā)病6～24 h才是手術(shù)的最佳時機，對于急于手術(shù)的患者或家屬，應(yīng)告知其超早期手術(shù)的危害，如患者病情允許，應(yīng)盡量選擇早期手術(shù)。

高血壓腦出血術(shù)后常需留置引流管引流。張莉宏等[7]對高血壓腦出血患者術(shù)后進行顱內(nèi)動脈血流監(jiān)測，其發(fā)現(xiàn)引流管無論開管還是閉管均對大腦中動脈血流動力學(xué)、顱內(nèi)壓造成影響。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在每次閉管后大腦中動脈血流速度均下降，血管阻力上升，顱內(nèi)壓逐漸升高，而且升高程度與閉管時間呈正相關(guān)。本研究中，開閉管間距>2 h在出血率方面顯著高于1～2 h者及<1 h者再出血率。進一步研究顯示，在對患者采用Born BE無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，隨著閉管時間的延長，腦水腫PI呈下降趨勢，與Rasmussen等[8]研究報道基本相符。Logistic回歸分析顯示，置管期間開閉管間距>2 h及PI下降均為再出血的獨立危險因素。由此可知，閉管時間延長可影響顱腦血流及顱內(nèi)壓，加重局部腦水腫及再出血風(fēng)險，臨床在操作時應(yīng)在閉管<1 h或1～2 h內(nèi)開管，避免上述風(fēng)險。

臨床多項研究證實，血腫量>60 mL、術(shù)中血腫抽吸過快可加大再出血危險性[5，8]。但臨床對于首次抽吸量，卻無明確規(guī)定。石巖等[9]研究認為，腦出血首次抽吸量應(yīng)控制在40%左右，防止血腫抽吸過多導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然下降。本研究中，首次抽吸量>60%的再出血率是抽吸量≤60%者的2.72倍。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，首次抽吸量>60%是再出血發(fā)生的獨立危險因素。值得強調(diào)的是，研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前血腫量與再出血無明顯相關(guān)性，與趙憲林等[10]報道不符。筆者認為，血腫量>60 mL患者容易再出血的原因是血腫清除致顱內(nèi)壓變化梯度過大，但這與血腫量并無直接相關(guān)性。無論是血腫量≤60 mL的患者還是>60 mL的患者，只要控制好首次抽吸量，使患者顱內(nèi)壓保持平穩(wěn)下降趨勢，即可減少再出血危險性。由此可知，對于高血壓腦出血患者，首次抽吸量不宜過大，血腫抽吸要有一定的間歇，防止血腫腔內(nèi)壓力驟然下降而影響止血穩(wěn)定性。

臨床對于高血壓患者常使用阿司匹林來抑制血小板的聚集。大樣本量的循證醫(yī)學(xué)研究也證實，合理使用阿司匹林可以改善既往腦卒中患者預(yù)后，但臨床對于有過腦出血病史的患者，尚無明確的結(jié)論來指導(dǎo)是否應(yīng)該在治療過程中使用阿司匹林。本研究中，在圍術(shù)期使用阿司匹林的患者再出血率高于未使用者。Logistic回歸分析顯示，使用阿司匹林是再出血的獨立危險因素?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，阿司匹林在機體內(nèi)部的作用時間僅為24 h[11]。筆者認為，基于阿司匹林的抗血小板聚集作用，對于高血壓腦出血患者在術(shù)前24 h可使用阿司匹林，待阿司匹林的作用消失后再行手術(shù)治療。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前輸注新鮮血小板制品是腦出血發(fā)生的保護因素。輸注血小板制品，能使服用阿司匹林或其他抑制血小板聚集藥物者的正常凝血功能不受較大影響?；诖耍瑢τ诓∏檩^危重的高血壓腦出血患者，在術(shù)前可適當(dāng)輸注血小板制品，緩沖抑制血小板聚集藥物對腦出血的影響。

綜上所述，引發(fā)HICH患者再出血的新的危險因素較為復(fù)雜。因此，在術(shù)前應(yīng)減少阿司匹林等藥物的使用，若患者病情允許，發(fā)病后6～24 h內(nèi)為實施手術(shù)的最佳時期，首次血腫抽吸應(yīng)<60%，應(yīng)根據(jù)患者病情需要，輸注適當(dāng)?shù)难“逯苿?，同時應(yīng)于術(shù)后早期對腦水腫情況進行動態(tài)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)再出血，以采取針對性措施。

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(收稿2015-06-15)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0049-03