王新燕，張桂青，胡　敏，梁　霞，陳　玲

(1.宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽宿州 234000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)心理科，新疆石河子 832008；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆石河子 832002)

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眼動脫敏和再加工與CBT治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的隨機(jī)對照試驗(yàn)*

王新燕1，張桂青2△，胡敏2，梁霞2，陳玲3

(1.宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽宿州 234000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)心理科，新疆石河子 832008；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆石河子 832002)

[摘要]目的探討眼動脫敏和再加工(EMDR)與認(rèn)知行為療法(CBT)對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的81例研究對象隨機(jī)分為EMDR組、CBT組及對照組(各組n=27)，采用臨床PTSD診斷量表(CAPS)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)，在治療前、后對3組患者PTSD癥狀及焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評估。結(jié)果EMDR組、CBT組、對照組患者的脫落率分別為29.63%、7.41%、7.41%；EMDR組在CAPS再體驗(yàn)癥狀評分低于CBT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。結(jié)論EMDR和CBT均是治療PTSD較為有效的心理治療方法，EMDR在改善PTSD再體驗(yàn)癥狀較CBT更為有效，未來的研究應(yīng)注重穩(wěn)定化技術(shù)的應(yīng)用以降低EMDR的脫落率。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；眼動脫敏和再加工；認(rèn)知行為療法；隨機(jī)對照試驗(yàn)

當(dāng)今社會，突發(fā)公共事件、自然和人為災(zāi)害的發(fā)生越來越頻繁，可以說創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是伴隨著時代變化催生的產(chǎn)物。PTSD是經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后延遲出現(xiàn)的一種精神障礙，主要的癥狀表現(xiàn)為：創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)再現(xiàn)(閃回)、回避跟創(chuàng)傷事件有關(guān)的人物或場景(回避行為)，以及過度警覺和失眠(易激惹)[1]。PTSD已成為人類最常見的精神障礙之一，擁有約5.7%的終生患病率[2]，且多數(shù)情況合并有抑郁癥和(或)焦慮障礙[3]。國際指南推薦以創(chuàng)傷為中心的心理治療作為PTSD患者的首選治療方法[4]，包括以創(chuàng)傷聚焦的認(rèn)知行為療法(trauma-focused cognitive behavioral therapy，TF-CBT)與眼動脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)。多項(xiàng)Meta分析表明，TF-CBT是最為有效的治療PTSD一線干預(yù)方式[5-7]，EMDR是否與TF-CBT有同等的療效，目前的結(jié)論尚不統(tǒng)一[8]。本研究以Koucky等[9]對PTSD的CBT手冊為藍(lán)本，制訂了針對PTSD三大核心癥狀的CBT干預(yù)方案，對診斷為PTSD的人群進(jìn)行EMDR和CBT治療的比較，分析兩種治療方法療效的優(yōu)劣性，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1～12月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)心理科的經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的住院及門診患者，以及目睹親人經(jīng)歷重大創(chuàng)傷或突然亡故的家屬，共納入81例患者。篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識清楚，愿意配合接受各類量表調(diào)查者；(2)按照《國際精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第十版)》(International Classification of Diseases，ICD-10)[10]，由主治醫(yī)師及以上職稱的臨床心理科醫(yī)生通過診斷性訪談對創(chuàng)傷事件暴露者進(jìn)行PTSD診斷；(3)如果服用藥物，穩(wěn)定劑量至少6周，且在研究過程中持續(xù)治療；(4)年齡在18～65歲，性別不限；(5)研究對象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神分裂癥患者；(2)存在較嚴(yán)重的軀體疾病的患者；(3)正在接受其他心理治療者；(4)在過去6個月內(nèi)有乙醇或藥物濫用史；(5)有眼部疾患不宜做EMDR治療者。本研究通過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，所有研究對象在入組前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1患者分組及調(diào)查內(nèi)容本研究共納入81例患者，研究對象簽署知情同意書后按入組先后順序隨機(jī)分為(隨機(jī)數(shù)字表法)EMDR組、CBT組、對照組，每組各27例。對研究對象進(jìn)行一般情況調(diào)查，內(nèi)容包括：患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況。除此之外，還評估應(yīng)激事件的類型、創(chuàng)傷類型(Ⅰ型創(chuàng)傷、Ⅱ型創(chuàng)傷)、PTSD病程、是否合并焦慮和(或)抑郁、是否正接受藥物治療。以上所有變量3組患者組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2.2臨床用PTSD診斷量表(Clinician-administered PTSD Scale，CAPS)[11]檢測由臨床醫(yī)生評估，該量表根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-IV)[12]關(guān)于PTSD癥狀的標(biāo)準(zhǔn)制訂，根據(jù)頻率和強(qiáng)度對患者過去1周的情況進(jìn)行評估。采用(0～4分)5級評分法對17個條目的頻率和強(qiáng)度進(jìn)行評分，17個條目根據(jù)PTSD癥狀分為3個分量表：CAPS-B(再體驗(yàn))、 CAPS-C(回避)和CAPS-D(高覺醒)。

1.2.3漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[13]檢測HAMA共14個項(xiàng)目，采用(0～4分)5級評分法。各級的標(biāo)準(zhǔn)為無、輕、中等、重、極重?？偡执笥?9分，可能為嚴(yán)重焦慮；>21～29分，肯定有明顯焦慮；>14～21分，肯定有焦慮；7～14分可能有焦慮；<7分，為無焦慮癥狀。

1.2.4漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[14]檢測共24個項(xiàng)目。采用(0～4分)5級評分法。各級的標(biāo)準(zhǔn)為無、輕、中等、重、極重?？偡执笥?5分，可能為嚴(yán)重抑郁；>20～35分，可能是中等程度的抑郁；8～20分，可能是輕度抑郁；<8分，為無抑郁癥狀。

1.2.5EMDR組干預(yù)方案根據(jù)EMDR操作標(biāo)準(zhǔn)，治療師通過處理來訪者的創(chuàng)傷性記憶，對來訪者痛苦的情緒進(jìn)行脫敏、對創(chuàng)傷事件相關(guān)的認(rèn)知進(jìn)行重構(gòu)，從而使得伴隨的生理警覺性下降，創(chuàng)傷性記憶得到適應(yīng)性的處理。EMDR治療方案：(1)病史采集，采集病史，提供EMDR信息，識別潛在的治療目標(biāo)；(2)準(zhǔn)備期，準(zhǔn)備好讓患者接受EMDR治療；(3)評估期，通過激發(fā)記憶的原始部分，進(jìn)入EMDR需要加工的目標(biāo)；(4)脫敏期，加工體驗(yàn)形成適應(yīng)性解決；(5)植入期，檢查原始正性認(rèn)知的效度值，完全整合正性情緒，和原始目標(biāo)事件聯(lián)結(jié)；(6)身體掃描，完成和目標(biāo)事件相聯(lián)系的殘余的創(chuàng)傷/痛苦材料的加工；(7)關(guān)閉期，保證在每次EMDR會面結(jié)束時患者的穩(wěn)定性；(8)重新評估，在下一次治療，治療師進(jìn)行重新評估。

1.2.6CBT組干預(yù)方案CBT是一組治療方法的總稱，包括認(rèn)知療法和行為治療技術(shù)。CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知在心理和行為問題的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，通過糾正患者引起疾病的認(rèn)知來達(dá)到治療的目的。本研究CBT干預(yù)方案根據(jù)已有研究[9,15]及專家意見修訂而來，CBT治療方案：(1)建立關(guān)系，收集患者資料，傾聽患者講述創(chuàng)傷事件經(jīng)過，初步建立治療關(guān)系；(2)認(rèn)知、行為分析與評估，對患者存在的認(rèn)知偏差及行為問題進(jìn)行評估，介紹CBT治療原理；(3)商定治療目標(biāo)，進(jìn)一步鞏固信任關(guān)系，啟發(fā)患者利用現(xiàn)有資源，認(rèn)識自我，建立信心，與患者協(xié)商治療目標(biāo)及計(jì)劃；(4)制訂治療方案及技術(shù)，對患者的PTSD癥狀運(yùn)用針對性的治療技術(shù)，制訂合適的治療方案(再體驗(yàn)癥狀為注意力轉(zhuǎn)移技術(shù)，回避癥狀為認(rèn)知家庭作業(yè)，易激惹癥狀為心理教育、漸進(jìn)式放松訓(xùn)練)，與創(chuàng)傷事件有關(guān)的不合理信念，運(yùn)用合理情緒療法進(jìn)行認(rèn)知重建；(5)維持、鞏固治療效果，回顧治療經(jīng)過，總結(jié)取得的進(jìn)步，討論仍存在的問題及今后努力方向。

1.2.7對照組干預(yù)方案對照組的患者由1名主治醫(yī)師每周行PTSD病情評估，為期2個月，必要時給予相關(guān)藥物治療，如若需聯(lián)合其他形式的心理治療則該患者退出試驗(yàn)?；趥惱韺W(xué)原則，為了使對照組的PTSD患者同樣有機(jī)會接受到積極地治療，在患者入組2個月之后，根據(jù)患者病情及其意愿給予EMDR或CBT干預(yù)。

1.2.8質(zhì)量控制及評估EMDR治療由受過EMDR培訓(xùn)、具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)者承擔(dān)，對于在治療過程中遇到的難點(diǎn)及時郵件或電話請教EMDR督導(dǎo)師。CBT由一位已有8年CBT治療經(jīng)驗(yàn)的精神科主治醫(yī)生承擔(dān)，精神科主治醫(yī)師每兩周對其進(jìn)行一次治療督導(dǎo)。兩位治療師對治療效果沒有特殊期望。所有的量表評估均由一位不知道分組結(jié)果、不參加心理治療的心理測量師完成，以保證盲法的有效性。在治療前、治療后對所有患者行CAPS、HAMA、HAMD評估。

2結(jié)果

2.1干預(yù)完成情況EMDR組患者平均接受(4.5±0.9)次治療，CBT組患者平均接受(4.7±1.0)次治療，兩組治療次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.67,P=0.506)。81例患者中，12例患者脫落，69例患者完成治療，總脫落率為14.81%。EMDE組中8例(29.63%)患者脫落，CBT組中2例(7.41%)患者脫落，對照組中2例(7.41%)患者脫落。EMDE組患者脫落率明顯高于CBT組、對照組(χ2=6.08,P=0.045)。

2.23組患者治療前、后各個量表得分比較EMDR組、CBT組患者治療后回避、易激惹、CAPS總分、HAMA及HAMD評分均低于治療前(P<0.05)；對照組治療前、后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.3重復(fù)測量方差分析結(jié)果比較在CAPS再體驗(yàn)、CAPS易激惹、CAPS總分方面，分組效應(yīng)、時間效應(yīng)及分組和時間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合數(shù)據(jù)進(jìn)一步兩兩分析發(fā)現(xiàn)：EMDR組CAPS再體驗(yàn)、CAPS易激惹、CAPS總分的評分下降趨勢比對照組快(分別為P=0.013；P=0.028；P<0.001；P=0.004)；CBT組在CAPS易激惹評分下降趨勢比對照組快(P=0.023)；EMDR組CAPS再體驗(yàn)評分下降趨勢比CBT組快(P=0.036)。HAMA、HAMD評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　　3組患者治療前后各量表得分，分)

a：P<0.05，與治療前比較。

表2　　3組患者各量表的重復(fù)測量方差分析結(jié)果比較

3討論

EMDR作為一種顯效快、所需治療次數(shù)少的創(chuàng)傷治療技術(shù)，一直備受爭議[16]。目前為止，國內(nèi)還少見EMDR與CBT應(yīng)用于PTSD患者的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法均能有效降低患者的PTSD癥狀及焦慮、抑郁情緒。將兩種治療方法作比較，EMDR在改善PTSD易激惹癥狀優(yōu)于CBT。本研究中3組患者用藥人數(shù)分布均衡，基本能排除藥物作用對研究結(jié)果的影響。

有研究均報(bào)道，創(chuàng)傷記憶及與創(chuàng)傷有關(guān)的負(fù)面評價是PTSD的核心所在[17-18]，由此推論，PTSD治療效果的好壞取決于該治療是否能有效處理患者的創(chuàng)傷性記憶。關(guān)于EMDR的起效機(jī)制，有研究學(xué)者提出假說，認(rèn)為患者在眼球定向運(yùn)動的同時，將注意力集中在創(chuàng)傷性記憶，能增強(qiáng)大腦兩半球之間的聯(lián)系[19]，使患者與創(chuàng)傷有關(guān)的記憶完全或部分被抑制，當(dāng)喚起創(chuàng)傷體驗(yàn)的刺激再次呈現(xiàn)時，創(chuàng)傷反應(yīng)和刺激材料之間的聯(lián)系便會被削弱，患者警覺性降低，創(chuàng)傷體驗(yàn)亦減少[20-21]。本研究EMDR的操作方案正是基于這樣的機(jī)制假說，與CBT相比，其療效在PTSD再體驗(yàn)癥狀(即創(chuàng)傷性事件不斷被回憶、重現(xiàn))的優(yōu)越性，同時也支持了這一假說。值得注意的是，在PTSD的藥物治療中，抗抑郁劑使用得最為廣泛，因?yàn)檫@類藥物除了改善睡眠、焦慮、抑郁癥狀外，還能減少闖入和回避癥狀[22]，比如單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁劑對闖入性回憶與惡夢療效顯著[23]，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑則對回避和麻木的效果較好[24]。

本研究中EMDR組存在較高脫落率(29.63%)，其他關(guān)于EMDR治療PTSD患者的研究有同樣的問題存在，如Power等[25]的研究報(bào)道了30.8%的脫落率，Nijdam等[26]的研究報(bào)道了28.6%的脫落率，除了Power等[25]僅提及以暴露為基礎(chǔ)的心理治療存在較高脫落率，兩項(xiàng)研究均未對脫落率進(jìn)一步分析與治療有關(guān)的具體原因。本研究比較了EMDR組脫落的患者與完成治療的患者的一般情況及創(chuàng)傷有關(guān)情況有顯著差異。分析EMDR組脫落率高的原因可能為：(1)暴露脫敏是EMDR治療的核心組成部分，而以創(chuàng)傷暴露為基礎(chǔ)的心理治療方法存在較高的脫落率[27]。(2)EMDR治療師從事創(chuàng)傷治療工作僅2年，不排除由于EMDR治療師工作經(jīng)驗(yàn)的不足，導(dǎo)致穩(wěn)定化技術(shù)未能很好運(yùn)用，造成患者脫落。應(yīng)注意的是，EMDR治療的確可以在較少的治療會談后就見效，如文獻(xiàn)[28]的研究進(jìn)行了1次EMDR治療患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，本研究EMDR治療組中2例患者經(jīng)過2次治療后PTSD癥狀自覺癥狀好轉(zhuǎn)而脫落，此種情況不應(yīng)被視作治療失敗。

本研究的局限性在于，首先，樣本量偏小，可能使得組間差異被低估；其次，EMDR組的高脫落率提示，在進(jìn)行以暴露為基礎(chǔ)的心理治療時，更加注重穩(wěn)定化技術(shù)的應(yīng)用。未來的研究宜采用大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

志謝：感謝曼陀羅心理診所的臧海龍醫(yī)師對本研究的EMDR治療進(jìn)行培訓(xùn)與督導(dǎo)。

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Randomized control trail of eye movement desensitization and reprocessing versus cognitive behavior therapy for treating posttraumatic stress disorder*

WangXinyan1,ZhangGuiqing2△,HuMin2,LiangXia2,ChenLing3

(1.DepartmentofNeurology,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China;2.DepartmentofRehabilitationandPsychology,FirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832008,China;3.DepartmentofNursing,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832002,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) versus cognitive behavior therapy (CBT) for treating adult posttraumatic stress disorder (PTSD).MethodsA total of 81 patients with PTSD conforming to the including standard were randomly allocated to the EMDR group,CBT group,and control group,27 cases per group.The PTSD symptoms,anxiety and depression moods in 3 groups were assessed before and after treatment by adopting the Clinician-administered PTSD Scale (CAPS),Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale (HAMD).ResultsThe drop-out rates were 29.63% for the EMDR group,7.41% for the CBT group and 7.41% for the control group respectively;the re-experience symptoms score of CAPS in the EMDR group was lower than that in the CBT group with statistical difference(P=0.036).ConclusionBoth EMDR and CBT are the effective psychological therapeutic method,EMDR has more effective than CBT in the reproving the re-experience symptoms of PTSD.The future studies should pay more attention to the application of stabilization technologies for reducing the dropout rate of EMDR.

[Key words]posttraumatic stress disorder;eye movement desensitization and reprocessing;cognitive behavioral therapy;randomized control trail

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.014

基金項(xiàng)目：“十二五”兵團(tuán)醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域科技攻關(guān)項(xiàng)目(2012BA023)。

作者簡介：王新燕(1978-)，主管護(hù)師，碩士研究生，主要從事心理護(hù)理研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail：firstli@126.com。

[中圖分類號]R749.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)18-2494-04

(收稿日期：2015-11-20修回日期：2016-03-09)