宋　磊 呂紅權(quán) 于治凡 肖均財(cái) 鄒英威

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活血解毒通脈湯結(jié)合尿激酶治療下肢深靜脈血栓的臨床研究

宋磊 呂紅權(quán) 于治凡 肖均財(cái) 鄒英威

【摘要】目的 觀察活血解毒通脈湯結(jié)合尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成的臨床效果。方法 收集從2002年2月～2013年2月收治85例LEDVT住院患者，分為兩組，對(duì)照組42例，通過(guò)患肢足背靜脈途徑給藥給予尿激酶溶栓、祛纖治療，并配合醫(yī)用彈力襪等治療；治療組43例，采用活血解毒通脈湯結(jié)合西醫(yī)治療。觀察患肢好轉(zhuǎn)、顯效、治愈情況，觀察血管再通率、6月再閉塞、顯效中位時(shí)間、出血并發(fā)癥。結(jié)果治療組、對(duì)照組血管再通率分別為93．48％和76．09％（P＜0．05），6月再閉塞率分別為0．00％和13．04％（P＜0．05），顯效中位時(shí)間分別為9．62 d、14．02 d（P＜0．001），出血發(fā)生率分別為2．17％和10．87％（P＜0．01和P＜0．001）。治療組患者在血管再通、6月再閉塞率、和出血并發(fā)癥等方面顯示出了優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 經(jīng)過(guò)活血解毒通脈湯配合尿激酶中西醫(yī)結(jié)合治療，可增加血管再通率，減少6月再閉塞、顯效中位時(shí)間、出血并發(fā)癥。中西藥有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，辨病辨證相結(jié)合，充分發(fā)揮西藥療效快、中藥審證求因、辨證施治及毒副作用少的優(yōu)勢(shì)，在提高此病療效及治療安全性方面，展現(xiàn)出廣闊的前景。

【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓，中西醫(yī)結(jié)合，中藥方劑

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是臨床常見(jiàn)的周圍血管疾病，其主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張，病理改變?yōu)榛贾h(yuǎn)端靜脈高壓、瘀血。約占周圍血管疾病的40％，而LEDVT后綜合征發(fā)病率高達(dá)50％［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)DVT及后遺癥患者大約有3 000萬(wàn)［2］。因此，對(duì)該病的基礎(chǔ)與臨床研究越來(lái)越受到重視，對(duì)本病的治療也多有報(bào)道，但臨床效果總不能令人滿意。現(xiàn)將我院從2002年2月～2013年2月收治的85例LEDVT患者應(yīng)用活血解毒通脈湯結(jié)合尿激酶溶栓治療（治療組）和西藥抗凝并尿激酶溶栓治療（對(duì)照組）LEDVT臨床療效進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取我院自2002年2月～2013年2月收治的LEDVT患者85例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥結(jié)合尿激酶溶栓治療組（治療組43例）和西藥抗凝并尿激酶溶栓對(duì)照組（對(duì)照組42例）。治療組中男23例，女20例；年齡35～82歲，平均年齡（46.3±2.3）歲。病程3～86 d，平均為（36.8±8.5）d；致病原因：外傷6例，骨折7例，盆腔術(shù)后14例，產(chǎn)后2例，長(zhǎng)期臥床8例，腫瘤4例，不明原因2例。臨床分型：中央型17例，混合型8例，周圍型18例，共46條患肢。對(duì)照組中男22例，女20例；年齡33～78歲，平均年齡（44.3±2.9）歲。病程5～79 d，平均為（36.3±7.9）d；致病原因：外傷7例，骨折8例，盆腔術(shù)后12例，產(chǎn)后2例，長(zhǎng)期臥床9例，腫瘤2例，不明原因2例。臨床分型：中央型16例，混合型8例，周圍型18例，共46條患肢。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 選擇對(duì)象 按照內(nèi)科學(xué)第八版制定的LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性期：①起病較急，患肢發(fā)生脹痛或劇痛，股三角或小腿部分存在明顯的壓痛感；②患肢呈現(xiàn)出廣泛性腫脹；③患肢局部皮膚呈現(xiàn)暗紅色且溫度升高；淺靜脈怒張；Homans征陽(yáng)性。（2）慢性期（深靜脈血栓形成后綜合征）：慢性期存在不同程度的下肢靜脈回流障礙與后期靜脈血液逆流，淺靜脈怒張或曲張等病理改變。配合血漿D-二聚體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、超聲多普勒等影像學(xué)檢查等后確診。

1.2 治療方法及觀察項(xiàng)目

1.2.1 治療方法 對(duì)照組：（1）一般方法：平臥時(shí)抬高患肢，活動(dòng)時(shí)穿彈力襪。避免用力排便以及劇烈咳嗽。（2）西醫(yī)（尿激酶）治療：①LEDVT急性期：溶栓：尿激酶：通過(guò)患肢足背淺靜脈途徑給藥，首次劑量為4 000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72 h，必要時(shí)持續(xù)5～7 d［3］?？鼓委煟旱头肿痈嗡?.4 ml腹壁下交替注射，2次/d，治療10 d左右停用。②LEDVT慢性期：抗凝：停用低分子肝素后繼續(xù)服用華法林2.5 mg，1次/d，服用3～6個(gè)月。首次服用倍量，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血因子，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值在1.8～2.5。③其他：感染明顯者，根據(jù)潰瘍分泌物培養(yǎng)及藥敏選擇合適的抗生素。

1.2.2 治療組 （1）西醫(yī)治療：同對(duì)照組。（2）中醫(yī)治療：①通脈祛瘀治療：注射用血塞通400 mg，靜脈滴注，1次/d，15 d 為1療程。②采用中藥內(nèi)服活血解毒通脈湯，治宜活血通絡(luò)，解毒。基本方：丹參30 g，赤芍30 g，雙花30 g，土茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝15 g，雞血藤15 g，川芎10 g，黃柏6 g，肉桂6 g，甘草10 g。1劑/d，100 ml，分2次口服。1月為1療程。瘀血重加用三棱、莪術(shù)，濕氣重加用蒼術(shù)、薏苡仁，晚期氣虛明顯，加黃芪，久治不愈，久病入絡(luò)，加山甲、蜈蚣，進(jìn)一步加強(qiáng)祛濕通絡(luò)之功。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察項(xiàng)目 （1）患肢療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)過(guò)治療后患肢腫脹疼痛、活動(dòng)受限、腓腸肌壓痛、股三角區(qū)壓痛等癥狀完全消失，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間站立或行走未出現(xiàn)肢體腫脹等，行CDFI檢查可見(jiàn)深靜脈血流通暢，肢體周徑比在5％以下。顯效：上述癥狀及檢查結(jié)果均有好轉(zhuǎn)，肢體周徑比在5％以下。好轉(zhuǎn)：上述癥狀及檢查結(jié)果僅有緩解跡象，肢體周徑比＞5％。無(wú)效：上述癥狀及檢查結(jié)果無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，肢體周徑仍在5％以上。分別于髕骨上緣上15 cm和髕骨下緣下15 cm測(cè)量肢體周徑，肢體周徑比的計(jì)算公式為患肢周徑與健肢周徑的差值所占健肢周徑的百分比。（2）觀察皮膚、粘膜、糞尿中有無(wú)出血征象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P為雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為顯著性差異，P＜0.01為非常顯著性差異，P＞0.05為非顯著性差異。

2 結(jié)果

詳見(jiàn)表1～3。

治療組血管再通率高于對(duì)照組（P＜0.05），而6月再閉塞率、顯效中位時(shí)間和出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.001）。

表1　2組臨床療效比較（例）

3 討論

溶栓治療DVT已有近40年歷史，通過(guò)使靜脈血栓溶解，進(jìn)而恢復(fù)靜脈血流通暢。目前，尿激酶是臨床應(yīng)用最為廣泛的溶栓藥物，它可激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而使血栓溶解，其療效早已得到認(rèn)同。雖然患肢足背靜脈給藥途徑提高了病變部位溶栓藥物的濃度，降低全身出血并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，但仍有臨床效果不佳、復(fù)發(fā)和出血并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。本研究應(yīng)用活血解毒通脈湯結(jié)合尿激酶溶栓治療與對(duì)照組比較，兩組血管再通率分別為93.48％和76.09％（P＜0.05），6月再閉塞率分別為0.00％ 和13.04％（P＜0.05），顯效中位時(shí)間分別為9.62 d、14.02 d（P ＜0.001），出血發(fā)生率分別為2.17％和10.87％（P＜0.01和P＜0.001）。血管再通率高于對(duì)照組；6月再閉塞率和出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

表2　2組治療前后患肢肢圍差比較（cm）

表3　2組血管再通率、6月再閉塞、顯效中位時(shí)間、出血并發(fā)癥的比較［例（％）］

LEDVT屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“股腫”“腫脹”“脈痹”“瘀血流注”等范疇［5］。究其主要病機(jī)，主要有四：一是由久坐久臥，傷氣致血行不暢，血瘀脈中；二是食然不節(jié)，酒肉膏脂，攝納太過(guò)，久之則內(nèi)生濕熱，致血脈瘀阻，重則化火成毒；三是痰凝血瘀，脈道不通，營(yíng)血回流受阻，濕聚肌膚；四是肝郁氣滯，血瘀化熱。綜上所述，LEDVT以瘀、濕、熱、寒為其主要特點(diǎn)。因此，我們臨床上靜脈應(yīng)用尿激酶，以快速消除血栓，內(nèi)服活血解毒通脈湯。方中丹參、赤芍、當(dāng)歸、川牛膝活血涼血，祛瘀通絡(luò)，消腫止痛，雞血藤通滯活絡(luò)，川芎辛溫為血中氣藥，可旁達(dá)四肢，引藥直達(dá)病所，雙花、土茯苓、黃柏清熱解毒、燥濕，利濕消腫，肉桂取其溫通，有利于消除淤血，又防諸藥苦寒傷正，甘草既甘緩鎮(zhèn)痛，又調(diào)和眾藥?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明［6］，丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎均具有改善微循環(huán)的作用，丹參具有： （1）改變血液流變性，使患者的血液粘稠度降低，并抑制凝血，作用于多種凝血酶原因子，激活纖溶，促進(jìn)纖維蛋白原溶解。（2）耐缺氧，減少組織對(duì)氧的需求，對(duì)缺氧組織有保護(hù)作用。牛膝含有生物堿，有一定的鎮(zhèn)痛作用。進(jìn)一步證實(shí)本方活血鎮(zhèn)痛的可靠性。上藥共奏活血祛瘀、涼血解毒、通脈消腫之功。實(shí)踐證明，中西合用可取得相得益彰的功效，較西藥單用更勝一籌，日益受到重視。中醫(yī)藥在消除LEDVT肢體水腫的、血管再通、側(cè)支循環(huán)建立、防止復(fù)發(fā)以及后遺癥的改善等方面，具有優(yōu)勢(shì)。治療的多靶點(diǎn)作用，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案中的缺陷，越來(lái)越多的醫(yī)家將中西醫(yī)結(jié)合作為治療首選［7］。

本組患者在活血、健脾、祛濕固定處方的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情按中醫(yī)理論辨證論治，不僅治療了主要病癥，而且從整體上對(duì)機(jī)體進(jìn)行了調(diào)整，從而達(dá)到迅速消除或改善下肢靜脈瘀血狀態(tài)，促進(jìn)下肢靜脈再通、側(cè)枝循環(huán)建立和血液回流、降低血液粘度的作用，縮短了治療時(shí)間，改善了患者預(yù)后，減少了西藥的并發(fā)癥。中西藥有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，辨病辨證相結(jié)合，充分發(fā)揮西藥療效快、中藥審證求因、辨證施治及毒副作用少的優(yōu)勢(shì)，在提高此病療效及治療安全性方面，展現(xiàn)出廣闊的前景。

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Clinical Study of Huoxue Jiedu Tongmai Decoction Combined With Urokinase in the Treatment of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity

SONG Lei LV Hongquan YU Zhifan XIAO Juncai ZOU Yingwei Department of General Surgery，TCM Hospital of Rongcheng City，Rongcheng Shandong 264300，China

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of huoxue jiedu tongmai decoction combined with urokinase in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity.Methods From February 2002 to February 2013，85 cases of LEDVT patients，divided into two groups，42 cases in the controlgroup，the limb dorsalis pedis vein administration given urokinase，removing fiber treatment，and cooperate with the medical stretch hose treatment，the treatment group of 43 cases，with huoxue jiedu tongmai decoction combined with western medicine treatment，observation of limb improved，markedly effective，cure，observe the recanalization rate，effective 6 months，the median time to occlusion，bleeding complications．Results In the treatment group and the control group，the recanalization rate were 93．48％ and 76．09％（P＜0．05），recanalization rate after six months were 0％ and 13．04％（P＜0．05），effective in time was 9．62 days，14．02 days（P＜0．001），bleeding rates were 2．17％ and 10．87％（P ＜0．01 and P＜0．001）.The treatment group in patients with recanalization，recanalization rate after six months，and bleeding complications showed obvious advantages.Conclusion After jiedu huoxue tongmai decoction combined with western medicine treatment of urokinase，can increase the vascular recanalization rate，reduce the june re occlusion，effective in time，bleeding complications.traditional chinese medicine and western medicine in organic combination of disease and syndrome differentiation，combined，give full play to efficacy of western medicine，chinese medicine soon permit requirements for the trial，and the side effects of treatment based on syndrome differentiation less advantage，to improve the therapeutic effect and safety，showing broad prospects．

【Key words】Deep venous thrombosis，Combined with western medicine，Herbal prescriptions

【中圖分類號(hào)】R242

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）07-0128-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．07．099

作者單位：榮成市中醫(yī)院普外科，山東 榮成 264300 通訊作者：宋磊，E-mail：sonli2049@163．com