施 輝（江蘇省啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

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低分子肝素鈣在58例維持血透患者透析抗凝過程中的應(yīng)用

施 輝
（江蘇省啟東市人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

【摘要】目的 探討低分子肝素鈣在血液透析抗凝中的療效。方法 選用2014年1月至2014年5月在我院行維持性血液透析患者110例，隨機(jī)分為兩組，對照組組（52例）采用肝素鈉注射液，研究組（58例）采用低分子肝素鈣。比較兩組患者透析期間出血情況、透析前后APTT、TT的變化。結(jié)果 治療組出血率明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組患者透析后APTT、TT值均進(jìn)行比較，兩組差異進(jìn)行有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 低分子肝素鈣在血液透析中抗凝作用好，明顯優(yōu)于普通肝素。

【關(guān)鍵詞】血液透析；低分子肝素鈣；抗凝

血液透析目前是慢性腎功能衰竭患者的主要治療手段，但是其作為體外循環(huán)的治療模式，多數(shù)情況下需要抗凝進(jìn)行支持。透析抗凝在血液透析技術(shù)過程中的重要組成部分，選擇適當(dāng)?shù)目鼓粌H能減少透析器凝血與失血，進(jìn)而保證透析的充分性。目前臨床上普通肝素是血液透析常用的一種抗凝劑，但是由于普通肝素能夠增加患者出血的危險性，經(jīng)常使用可引起骨質(zhì)疏松或高脂血等不良反應(yīng)。低分子量肝素因其高效、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)已被廣泛地應(yīng)用于血液透析中的抗凝治療，我院血液凈化中心自2014年1月開始對血液透析患者采用低分子肝素進(jìn)行抗凝，臨床效果顯著，現(xiàn)具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：選取我院2014年1月至2014年5月收治的110例血液透析患者，所有患者的透析齡均＞1年，均知情同意。將近1個月內(nèi)并發(fā)腫瘤、有出血性疾病等的患者排除在外。依據(jù)治療方法將這些患者分為兩組，即研究組（n=58）和對照組（n=52）。研究組中男性患者30例，女性患者28例，年齡在21～71歲，平均年齡為（43.23±12.72）歲；透析齡在1.5～8.5年，平均透析齡為（3.85±1.66）年。在原發(fā)病方面，38例患者為慢性腎小球腎炎，14例患者為糖尿病腎病，3例患者為多囊腎。2例乙肝相關(guān)性腎炎，1例良性小動脈性腎硬化癥，對照組中男性患者29例，女性患者23例，年齡在22～73歲，平均年齡為（49.9 ±14.65）歲；透析齡在1.8～8.0年，平均透析齡為（3.71±1.64）年。在原發(fā)病方面，36例患者為慢性腎小球腎炎，10例患者為糖尿病腎病，2例患者為多囊腎，3例乙肝相關(guān)性腎炎，1例良性小動脈性腎硬化癥。兩組患者的一般臨床資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 血液透析的具體方法：對兩組患者在治療期間均給予常規(guī)治療，如使用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、鈣劑等藥物，并飲用一些低鹽、低磷、比較優(yōu)質(zhì)蛋白食品。均一次性使用纖維素膜高通量透析器進(jìn)行透析，日本尼普洛150G醋酸膜透析器（表面積1.5 m2，超濾系數(shù)10 mL/（h·mm Hg），所有入選患者均為每周透析3次，每次4 h每次透析時保證血流量250～300 mL/min。

抗凝方法：對照組患者采用肝素鈉注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)），患者平時個體用量給予首劑肝素12～24 mg，在透析前一次性給予靜脈推注，之后肝素泵追加肝素6～10 mg/h，透析結(jié)束前30 min停用。治療組給予低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）2000～5000 U，透析前5 min從動脈端一次性注入患者體內(nèi)，之后追加。

1.3 觀察指標(biāo)：每次透析后，記錄透析器及管路凝血情況：凝血程度分級為：0級為沒有出現(xiàn)凝血或數(shù)條纖維凝；1級為出現(xiàn)部分凝血或成束纖維凝；2級為出現(xiàn)嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝；3級為在透析中過程中，靜脈壓明顯出現(xiàn)升高，需換透析器。記錄所有患者APTT、TT值的變化及出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析處理本研究所得數(shù)據(jù)，用（±s）表示計量資料，用兩獨(dú)立樣本t檢驗兩組間比較，用配對t檢驗治療前后組內(nèi)各指標(biāo)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組透析期間出血情況：對照組共透析624次，經(jīng)統(tǒng)計出現(xiàn)出血現(xiàn)象的共32次（占5.13%），其中穿刺部位滲血24次，牙齦出血6次，鼻出血2次。治療組共透析696次，發(fā)生出血11例次（占1.58%），其中穿刺部位滲血8次，牙齦出血2次，鼻出血1次。兩組出血發(fā)生率比較，治療組出血率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組透析器及管路凝血情況：兩組患者的在透析器及管路凝血方面經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組透析器及管路凝血情況（次）

2.3 兩組患者進(jìn)行透析前后APTT、TT的變化比較：透析前，兩組患者APTT、TT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)透析后，兩組患者APTT、TT值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者進(jìn)行透析前后APTT、TT的變化比較

3 討 論

血液透析的抗凝治療，一方面要充分抗凝，有效達(dá)到抗凝治療的目的，另一方面又要避免抗凝過度誘發(fā)或加重患者的出血。因此，在抗凝劑選擇，抗凝劑劑量的應(yīng)用及抗凝劑使用方案上要依據(jù)患者臨床的凝血狀態(tài)，出血風(fēng)險，個體化實施，并動態(tài)調(diào)整［1］。

肝素是一種分子量不定的陰離子硫酸黏多糖，可從牛肺或豬場中提起。肝素在血液中能結(jié)合循環(huán)抗凝血酶（Antithrombin cycles），從而進(jìn)一步形成復(fù)合物，此物質(zhì)再與凝血因子Ⅰ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的絲氨酸蛋白酶進(jìn)一步結(jié)合，從而引起這些因子失活。肝素可刺激血小板聚集和活化。但肝素也可干預(yù)血小板表面凝血因子的結(jié)合及活化，從而對抗前一作用［2］。低分子肝素鈣主要是由普通肝素經(jīng)化學(xué)方法或酶法解聚而成，其相對分子質(zhì)量在4200～6000。由于其不能與凝血酶的結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，主要經(jīng)增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ滅活Xa因子活性發(fā)揮進(jìn)一步起到抗凝作用，與凝血酶、其他凝血因子相互作用較小，促進(jìn)抗血栓作用及出血并發(fā)癥得到分離，保持低分子肝素鈣的抗血栓作用，同時達(dá)到降低出血的危險的發(fā)生［3］。通過我院采用血液透析器，對患者出血傾向情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較兩組患者透析前后APTT、TT值的變化，本研究結(jié)果顯示：使用低分子肝素鈣的患者發(fā)生凝血的情況很少，但APTT值延長時間較普通肝素時間要短。說明使用低分子肝素鈣透析后發(fā)生出血情況少。已有文獻(xiàn)報道表明：在血液透析中單劑量給藥在臨床上能夠發(fā)揮充分的抗凝作用，且達(dá)4～5 h以上［4］，因而更加安全。目前在美國血液透析抗凝劑主要采用普通肝素，而西歐國家傾向于低分子肝素［5］。總之，本研究結(jié)果顯示：低分子肝素鈣抗凝作用好，較低出血風(fēng)險，不易發(fā)生透析器或血路管凝血，不需依據(jù)APTT值的變化來調(diào)整劑量，因此可在臨床上推廣使用。但是低分子肝素鈣的長期使用是否會引起藥物的蓄積，帶來一系列的不良反應(yīng)，還值得我們長期的觀察和研究。

參考文獻(xiàn)

［1］ 苗曉云.血栓彈力圖在連續(xù)腎替代治療抗凝監(jiān)測中的應(yīng)用［D］.石家莊:河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

［2］ 徐曉慶.兼具抗血小板聚集及內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用的新型噻吩并吡啶類化合物的藥理學(xué)研究［D］.南京:南京醫(yī)科大學(xué)，2013.

［3］ 黃琪，孫雪峰.維持性血液透析的抗凝劑:選擇普通肝素還是低分子肝素［J］.中國血液凈化，2015，14（1）:60-62.

［4］ 楊杰鳳，成世立.低分子量肝素在維持性血液透析治療的療效及安全性［J］.廣州醫(yī)藥，2015，46（2）:79-81.

［5］ Cronin RE，Reilly RF.Unfractionated Heparin for Hemodialysis: Still the Best Option［J］.Seminars Dialysis，2010，23（5）:510-515.

中圖分類號：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）15-0178-02