王樹偉，張海燕，劉大勇，楊偉，李軼鵬吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科

縱行小切口胸膜外內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折

王樹偉，張海燕，劉大勇，楊偉，李軼鵬
吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科

摘要：目的：探討縱行小切口治療多發(fā)肋骨骨折的臨床療效。方法：選取多發(fā)肋骨骨折的患者20例，行縱行切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折，觀察術(shù)中失血量，術(shù)后復(fù)查胸X線片觀察肋骨復(fù)位情況，術(shù)后患者恢復(fù)情況。結(jié)果：20例患者均順利手術(shù)，術(shù)中失血量150-300.0ml.術(shù)后復(fù)查胸X線片內(nèi)固定確切，對(duì)位對(duì)線良好，術(shù)后第2天患者可離床活動(dòng)，疼痛刺激輕。結(jié)論：縱行小切口胸膜外內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)，臨床值得推廣。

關(guān)鍵詞：小切口；多發(fā)肋骨骨折

多發(fā)肋骨骨折常見于交通事故，高出墜落傷等意外情況。多發(fā)肋骨骨折可引起胸廓塌陷，嚴(yán)重影響呼吸運(yùn)動(dòng)，合并肺組織挫傷或血?dú)庑氐炔l(fā)癥，是胸外科常見的急癥，常需要手術(shù)治療固定肋骨骨折，恢復(fù)胸廓等形態(tài)，減少創(chuàng)傷并發(fā)癥。

一、一般資料

選取2010.6-2015.6我院20例多發(fā)肋骨骨折的患者，單側(cè)16例，雙側(cè)4例。年齡19-63歲，女性8例，男性12例，長(zhǎng)期吸氧史8人，肺心病患者2人。慢性支氣管炎患者3人。所有患者骨折的肋骨數(shù)量在5-10根。每根骨折的肋骨有1-2處骨折。20例患者均有不同程度的肺挫傷，少量胸腔積液，無(wú)血?dú)庑丶斑M(jìn)行性血胸。術(shù)前行肋骨三維重建及動(dòng)脈血?dú)鈾z查。

二、方法

單腔管麻醉，健側(cè)臥位。如果雙側(cè)肋骨骨折先處理肋骨骨折多的一側(cè)，再處理肋骨骨折少的一側(cè)。結(jié)核肋骨三維重建，初步確定骨折的部位及肋骨骨折的數(shù)量。結(jié)合胸部查體體表定位骨折的位置。以所有肋骨骨折中間的肋骨骨折點(diǎn)為手術(shù)切口，向上、下縱行延長(zhǎng)手術(shù)切口。切口皮膚，皮下，達(dá)肌肉層時(shí)，沿肌間隙鈍性分離肌層，劈開肌肉但不切斷肌組織。探及骨折斷端后，在胸膜外小心分離肋骨骨膜，不分破胸膜，將肽鎳合金肋骨固定器在冰鹽水中撐開，肋骨骨折斷端復(fù)位后，迅速將肽鎳合金肋骨固定器放在骨折處，用熱鹽水紗布覆蓋在肽鎳合金肋骨固定器的表面片刻，見固定器塑型，固定確實(shí)后同理處理西城額肋骨骨折斷端。骨折全部固定后，確定斷端對(duì)位對(duì)線良好，固定牢靠，用生理鹽水沖洗切口3次后，肌層逐層縫合，若軟組織創(chuàng)傷重，留置負(fù)壓引流管1枚。

三、結(jié)果

20例患者均順利手術(shù)，術(shù)中失血量150-300.0ml.術(shù)后復(fù)查胸X線片內(nèi)固定確切，對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)液氣胸發(fā)生。術(shù)后第2天患者可離床活動(dòng)，疼痛刺激輕，咳嗽咳痰有力。

四、討論

胸廓外形的完整性及肋骨骨性支撐是維持正常呼吸運(yùn)動(dòng)的條件之一。多發(fā)肋骨骨折及連枷胸多見于車禍及工地的高處墜落傷。多發(fā)肋骨骨折使胸廓失去完整性，傷側(cè)胸廓塌陷，極易引起連枷胸。連枷胸是臨床上嚴(yán)重的胸部外傷，臨床上治療不及可危及患者的生命。鈦鎳合金接骨器是近幾年新型記憶合金材料，具有在冰鹽水里容易撐開，在常溫及熱鹽水復(fù)位塑性的特點(diǎn)，和肋骨外形及弧度相一致，固定緊密牢靠?；謴?fù)胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性。肋骨固定確切穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)[1-4]。

既往手術(shù)治療常需要開胸手術(shù)治療，肌肉組織損傷較多，出血多，術(shù)后疼痛明顯。開胸手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)適合多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊?，行肋骨骨折固定術(shù)后同時(shí)行肺修補(bǔ)術(shù)。但如果僅有肺挫傷而無(wú)血?dú)庑氐幕颊?，行傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)副損傷大。

無(wú)合并血?dú)庑氐睦吖枪钦壑灰鉀Q因骨折塌陷引起的連枷胸達(dá)到治療目的。盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷?？v行手術(shù)且切口以肋骨骨折總數(shù)的中間數(shù)為手術(shù)起點(diǎn)，向上、下延長(zhǎng)，容易找到肋骨骨折的斷端，縱行切開比橫行切口的優(yōu)點(diǎn)是肌肉分離破壞少，特別是5個(gè)以上的肋骨骨折，跨度大，橫行切口需要延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度才能達(dá)到骨折的斷端，延長(zhǎng)切口的同時(shí)，分離肌肉也需要切斷部分肌組織，才能減少肌肉的張力，暴露骨折處。縱行切口可結(jié)合體表定位，根據(jù)大致骨折點(diǎn)的連線選擇合適的縱行切口。定位后局部肌肉組織分離式損傷小于橫行切口的損傷。盡量劈開或鈍性分離肌層，能減少出血及副損傷。利于患者減輕疼痛。特別是合并慢性支氣管炎，吸煙的患者，全麻后痰液多，術(shù)后部分患者因?yàn)樘弁?，不敢用力咳痰，右肺肺?nèi)感染或肺不張，縱行切口損傷小，術(shù)后明顯減輕疼痛。

胸膜外分離的優(yōu)點(diǎn)是不破壞胸膜，只分離肌肉軟組織和肋骨段斷端的骨膜。不損傷胸膜保持胸膜腔的完整性，不發(fā)生氣胸，不用行胸腔閉式引流術(shù)。胸膜外分離要求動(dòng)作輕柔，仔細(xì)，避免用力過(guò)度或暴力性分離導(dǎo)致胸膜損傷。術(shù)中單腔管麻醉的優(yōu)點(diǎn)不用肺組織萎縮，減輕因術(shù)中肺萎縮后痰液等阻塞氣道。術(shù)中控制液體的入量利于避免術(shù)后肺水腫的發(fā)生。

總之，縱行小切口手術(shù)不用入胸腔，節(jié)約了開胸，關(guān)胸的手術(shù)時(shí)間。術(shù)后患者無(wú)需留置胸腔閉式引流管，方便患者術(shù)后離床活動(dòng)。創(chuàng)傷小，疼痛輕，有利于患者術(shù)后咳嗽咳痰，促進(jìn)肺挫傷的吸收，術(shù)后患者恢復(fù)快。

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