陳曉敏 韋燕妮 龐莉 吳佩玲

[摘要] 婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學專業(yè)學生必修的一門主干課程，也是實踐性很強的一門學科，要想學好婦產(chǎn)科學，理論與實踐兩者缺一不可。醫(yī)學仿真模型具有仿真性、直觀性、可重復操作性、無危險性等優(yōu)勢，越來越多地被應用于醫(yī)學生的模擬教學。仿真模型模擬教學在提高學生學習興趣、積極性，提高學生臨床技能操作能力，縮短學生臨床適應時間等方面具有傳統(tǒng)教學無可比擬的優(yōu)勢。

[關鍵詞] 仿真模型；婦產(chǎn)科學；模擬教學

[中圖分類號] R427 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0155-03

[Abstract] Gynecology and obstetrics is a major course in clinical medicine with great practicality.Both theory and practice are required in study of gynecology and obstetrics.Medical simulation model has many advantages including simulation，objectiveness，repeatability and risk-freeness，which are increasingly widely applied in the simulation teaching among medical students.Medical simulation models also have incomparable advantages in improving the learning interest and enthusiasm，enhancing the clinical skills and operational capacity of students，and shortening the adaptation time of students.

[Key words] Simulation model；Gynecology and obstetrics；Simulation teaching

婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學專業(yè)學生必修的一門主干課程，也是實踐性很強的一門學科，其學習包括理論學習（含臨床見習）和畢業(yè)前臨床實習兩個階段[1]，理論是實踐的基礎，實踐是理論的理解和應用。近年來，受醫(yī)學院校擴招、醫(yī)患關系日益緊張、患者自我保護意識增強及教學配合度下降等因素的影響，臨床教學資源明顯減少，已無法滿足婦產(chǎn)科臨床教學的需要[2]。醫(yī)學仿真模型的出現(xiàn)為解決這一問題提供了新的教學方法，目前，仿真模型模擬教學正被越來越多的臨床醫(yī)學教學工作者所接受并迅速推廣應用，已成為婦產(chǎn)科學教學的新途徑[3]。本院自2006年起應用仿真模型進行婦產(chǎn)科學教學，取得了滿意的效果。

1 建立婦產(chǎn)科模擬實訓室，構(gòu)建校內(nèi)實踐教學平臺

隨著學校的發(fā)展，本院自2006年起組建臨床技能實訓中心，建立了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科實訓室，購置醫(yī)學仿真模型用于各學科的臨床基本技能訓練。2012年在逐步完善技能實訓中心建設的基礎上，建成了臨床模擬醫(yī)院，各學科實訓室亦得到了進一步發(fā)展。目前，本院婦產(chǎn)科模擬實訓室按照醫(yī)院配置，開設了模擬產(chǎn)科診室、模擬產(chǎn)房、模擬婦科診室、模擬計劃生育手術室等功能室，其內(nèi)部布局、物品擺設等與臨床真實環(huán)境相仿。①模擬產(chǎn)科診室：配有高級電腦孕婦檢查模型、女性骨盆、骨盆測量器、木制聽筒等，可進行產(chǎn)科檢查、胎心音聽診、骨盆測量等操作訓練。②模擬產(chǎn)房：配有分截產(chǎn)床、高級分娩及母子急救模型、分娩機制模型、接生示教模型、產(chǎn)前宮頸變化模型、新生兒復蘇搶救臺等，可進行分娩的模擬教學，以訓練學生助產(chǎn)技能及難產(chǎn)的救治及配合。③模擬婦科診室：配有高級婦科檢查模型、陰道窺器等，可進行婦科檢查、陰道后穹隆穿刺等臨床技能的訓練。④模擬計劃生育手術室：配有避孕指導模型、負壓人工流產(chǎn)吸引器等，可進行放環(huán)術、取環(huán)術、負壓吸宮術等各種計劃生育手術模擬練習。婦產(chǎn)科模擬實訓室的建立，為開展婦產(chǎn)科學校內(nèi)模擬教學提供了有力的保障，使教學由傳統(tǒng)的“理論-臨床實習”模式轉(zhuǎn)為“理論-校內(nèi)模擬教學-臨床實習”相結(jié)合的模式，加強了學生進入臨床實習前臨床技能的訓練。

2 用仿真模型輔助理論教學，使教學更直觀、形象、生動

仿真模型為被仿真對象的相似物，其結(jié)構(gòu)、形態(tài)逼真，部件可拆卸、組合，學生既看到整體外觀，又可以看到被仿物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在理論教學過程中，對抽象的知識點輔助使用適當?shù)姆抡婺Ｐ驼故究墒菇虒W更直觀、形象、生動[4]。產(chǎn)科學中“分娩機制”是教學的重點、難點內(nèi)容，學生普遍反映該內(nèi)容非常抽象、難學，課堂上反復、多遍地講，學生仍不能理解[5]，故將女性骨盆、足月胎兒等仿真模型帶入課堂，在用多媒體復習胎頭徑線、骨盆各平面形態(tài)及徑線的同時，將足月胎頭模型、骨盆模型展示給學生看，學生可直觀地看到胎頭為長圓形，其前后徑即枕額徑（11.3 cm）大于其橫徑即雙頂徑（9.3 cm）和枕下前囟徑（9.5 cm）；而骨盆各平面形態(tài)不同、徑線長短不一，特點是入口平面前后徑短、橫徑長，至中骨盆及出口平面則變?yōu)榍昂髲介L、橫徑短。在學生掌握上述知識的基礎上，教師可提出“胎兒能否以同一個姿勢通過骨產(chǎn)道？如果不能，該怎么辦？”等問題，用問題引導學生去思考，以提高學生的學習興趣和課堂參與積極性。由上述問題的答案引出分娩機制的定義，分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程[6]。此時，學生就理解了胎兒為什么要進行“一系列適應性轉(zhuǎn)動”。接下來教師再用胎兒模型和骨盆模型一邊講解一邊演示這一系列適應性轉(zhuǎn)動，即銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復位及外旋轉(zhuǎn)、胎身娩出，其中，最難理解的是俯屈與內(nèi)旋轉(zhuǎn)，這兩個動作都在骨盆腔內(nèi)完成，分娩時無法直接看到。講課時，教師強調(diào)胎頭銜接的姿勢為“半俯屈”，以枕額徑銜接于骨盆入口右斜徑上，當胎頭到達中骨盆平面時，因其橫徑為10 cm、前后徑為11.5 cm，在與入口右斜徑平行的徑線上無法容受枕額徑（11.3 cm）通過，故胎頭在肛提肌阻力作用下不得不低頭（即俯屈），從“半俯屈”變成“俯屈”狀態(tài)，以枕下前囟徑（9.5 cm）順利通過中骨盆平面。俯屈后胎頭下降到達骨盆底，其最低點枕骨會遇到什么阻力？在阻力作用下胎頭該怎么辦？胎頭向什么方向旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)多少度才可達到其旋轉(zhuǎn)目的？什么時候會完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)？教師用模型演示，解答上述問題，胎頭下降到達骨盆底，其最低點枕部遇到骨盆底阻力，枕部向前旋轉(zhuǎn)45°至恥骨聯(lián)合下緣，使矢狀縫（枕額徑）轉(zhuǎn)至骨盆出口前后徑上以適應骨盆出口前后徑比橫徑長的特點，內(nèi)旋轉(zhuǎn)在宮口近開全的時候完成[6]，問題解決后學生也就掌握了“內(nèi)旋轉(zhuǎn)”動作。如此環(huán)環(huán)相扣，抽象、難懂的知識由于有了仿真模型的輔助，增加了學習的趣味性，學生積極參與，課堂氣氛活躍，明顯提高了學生的學習興趣、主動性。李東林等[7]的研究亦證實，在婦產(chǎn)科教學中恰當、合理地應用仿真模型，能夠使學生快速而牢固地樹立感性認識，使抽象理論知識變得具體化、形象化，進而使教學過程變得生動有趣。

3 用仿真模型實施實踐教學，可切實提高學生的操作能力

3.1 婦產(chǎn)科技能操作項目

根據(jù)本院婦產(chǎn)科模擬實訓室的配置及婦產(chǎn)科臨床工作的崗位需求，本院臨床專業(yè)大專層次二年級學生開設有8項婦產(chǎn)科技能操作訓練，具體如下：①腹部四步觸診；②骨盆測量；③正常分娩-第二產(chǎn)程處理（接產(chǎn)）；④正常分娩-第三產(chǎn)程處理；⑤盆腔檢查（婦科檢查）；⑥負壓吸宮術；⑦放、取環(huán)術；⑧乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術。①～⑤項操作在完成相關內(nèi)容理論教學的基礎上進入模擬實訓室進行實訓教學，⑥～⑧項操作直接進行實訓教學，而腹部四步觸診、骨盆外測量、婦科檢查三項為學生重點掌握的基本技能并列為期末技能考核內(nèi)容。

3.2 仿真模型用于實踐教學的優(yōu)勢

目前，用于醫(yī)學教育的模型主要有基礎解剖模型、局部功能型模型和生理驅(qū)動型模型等[8]，本院所用仿真模型以局部功能型模型為主，其優(yōu)點是在醫(yī)學教學中可降低醫(yī)學生掌握人體器官功能的難度[9]。在教學過程中發(fā)現(xiàn)，與“理論-臨床實習”的傳統(tǒng)教學方法相比，仿真模型實施模擬實踐教學具有以下優(yōu)勢：①仿真性和直觀性可以使學生直接觀察到操作局部的結(jié)構(gòu)特點、老師的操作步驟及技巧，能夠加深學生對操作步驟的理解。接生示教模型膨隆的腹壁蓋板可拆卸，能夠讓學生看到胎兒與骨盆的關系、胎兒在子宮內(nèi)的姿勢、胎兒下降娩出的過程及胎盤的位置、剝離后的下降及娩出，有助于學生對練習接產(chǎn)過程中協(xié)助胎兒仰伸、復位、外旋轉(zhuǎn)、胎肩娩出，判斷胎盤剝離及協(xié)助胎盤娩出等手法的理解和應用，學生可以充分體會到人體構(gòu)造與其功能關系的巧妙之處，既有趣、又容易記憶[10]。②可重復操作性和無危險性能夠讓學生在沒有外界壓力及干擾的情況下，利用局部模型反復進行操作練習。在學生操作過程中，老師可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤，直到學生操作規(guī)范和熟練為止，如四步觸診、骨盆測量、婦科檢查等婦產(chǎn)科基本技能通過反復練習均可達到一定的熟練程度。在掌握操作步驟與技巧進入臨床實習階段后，學生的自信心增強，在面對患者時從容自信，操作起來得心應手，可減少由于操作不當導致的錯誤，減輕患者痛苦[10]，提高患者對臨床教學的配合程度，縮短學生適應臨床的時間。③教學時間的靈活性使學生技能操作練習的時間不僅僅局限于實訓課，課后實訓室按學生需求開放，給學生自主練習的機會，而不需要在臨床上等到合適的患者才有操作的機會，可以彌補臨床教學資源的不足[11]。④操作的規(guī)范性與標準化有利于對學生的考核與評價，使學生的考核更加公平、公正[11]。

3.3 教學效果評價

3.3.1 教學反饋 分別從2011、2012、2013級學生中隨機各選100名參與教學反饋，采用不記名問卷調(diào)查形式。問卷涉及的內(nèi)容：①仿真模型用于婦產(chǎn)科教學能否提高學習興趣和積極性；②能否提高實踐操作能力；③能否提高理論聯(lián)系實際的能力；④是否對臨床實習有幫助；⑤是否喜歡這種教學模式。結(jié)果顯示，98%的學生認為可以提高學習興趣和積極性，96%的學生認為能提高實踐操作能力，90%的學生認為可提高理論聯(lián)系實際的能力，88%的學生認為對臨床實習有幫助，97%的學生喜歡這種教學模式。

3.3.2 考核評價 根據(jù)大綱要求，婦產(chǎn)科結(jié)束考試分為理論+技能操作考核。理論考試內(nèi)容為《婦產(chǎn)科學》教材中需要學生掌握的知識點，從學院試題庫抽題組卷，教考分離。操作考核包括腹部四部觸診、骨盆外測量、婦科檢查等三項技能，考核評分標準由教研室老師統(tǒng)一制訂，考核時學生抽簽決定考核項目，老師嚴格按照評分標準進行考核、評分，確保考試公平、公正。

2011級462名同學參加考試，理論考試平均分為86.37分，及格率為97.84%；操作考核平均分92.57分，及格率為99.78%。2012級476名同學參加考試，理論考試平均分為83分，及格率為96%；操作考核平均分91.38分，及格率為100%。2013級405名同學參加考試，理論考試平均分為88.67分，及格率為97.28%；操作考核平均分91.5分，及格率為100%。

3.3.3 學生評教 在2012、2013、2014年進行的學生評教中，2011、2012、2013級學生婦產(chǎn)科學教研室教師平均成績分別為95.73、97.17、97.43分，均高于同期本院教師的94.89、96.76、95.94分，充分說明學生對婦產(chǎn)科教師的喜愛及授課方式的認同。

4 存在的問題及展望

雖然仿真模型在輔助理論教學，提高學生學習興趣、積極性，提高學生臨床技能操作能力，縮短學生臨床適應時間等方面具有傳統(tǒng)教學模式無法比擬的優(yōu)點，但目前本校尚缺乏建立高水平醫(yī)學模擬教學中心的條件，所應用的仿真模型仍以局部功能型模型為主，模型雖仿真，但與真實人體相比仍存在差異，且現(xiàn)階段模擬教學以婦產(chǎn)科單項技能操作為主，只能讓學生機械地掌握操作步驟和技巧，在操作過程中無法與患者進行交流，更不能從患者身上得到真實的感覺[12]，故在培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通能力及臨床思維方面尚有不足之處。

隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，更多更完美的高仿真模型、高智能仿真模擬人的出現(xiàn)及虛擬培訓系統(tǒng)的使用將會給臨床各學科包括婦產(chǎn)科學的教學提供更有利于提高教學質(zhì)量的方法，以培養(yǎng)更多應用型醫(yī)學人才服務于社會。

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（收稿日期：2015-12-15 本文編輯：祁海文）