余云蘭，尤新民，林加福

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院 麻醉科，上海 202150；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院 醫(yī)學基礎部，福建 福州 35101）

隨著社會人口的老齡化，老年手術患者日益增多。許多老年患者存在心肺功能障礙，同時使用抗凝劑（預防深靜脈血栓或冠狀動脈支架再次狹窄等），導致全身麻醉和椎管內麻醉在老年患者中使用受限。近年來，隨著對麻醉安全性要求的提高，同時為減少麻醉術后并發(fā)癥，越來越多的下肢手術采用神經刺激儀定位下的外周神經阻滯麻醉，此方法可在有效提高周圍神經阻滯成功率的同時，減少術后并發(fā)癥[1-4]。與硬膜外阻滯麻醉不同，外周神經阻滯麻醉需多點聯合才能更為有效[5-7]，但具體是三點定位法、還是兩點定位法更為有效尚無定論。本文主要探討神經刺激儀在老年患者下肢手術中，對“腰叢-坐骨神經-股神經”三點聯合阻滯和“腰叢-坐骨神經”兩點聯合阻滯的效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。收集2013年7月-2014年3月在我院擇期行單側下肢手術患者50例，其中女19例，男31例，年齡（66.5±5）歲，美國麻醉醫(yī)師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，體質指數（57±6）kg/m2，身高（165±5）cm。排除標準：患者拒絕或不配合、使用抗凝血藥物者、穿刺部位感染者、對局部麻醉藥物過敏者、存在神經系統疾病。手術種類為股骨、脛骨腓骨下肢取鋼板手術28例，大隱靜脈抽剝術12例，跟腱斷裂修補術6例，下肢動脈消融加小腿截肢術4例。術前患者合并高血壓糖尿病15例，合并慢性阻塞性肺病3例，合并胸腔積液、肺膨脹不全1例，合并慢性房顫3例，均經內科處理控制病情在穩(wěn)定狀態(tài)。術中隨機選擇“腰叢-坐骨神經-股神經”三點定位法和“腰叢-坐骨神經”兩點定位法兩組，每組25例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食8 h，入手術室后開放靜脈通路輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/（kg·h）。應用多功能監(jiān)測儀(Philips IntelliVue MP60德國)連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓(MAP)、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。常規(guī)經鼻吸氧5 L/min，告知患者在麻醉操作中可能出現下肢肌肉震顫抽動等不適，囑其安靜放松不主動抵抗，靜脈給予咪達唑侖0.01～0.03 mg/kg和舒芬太尼0.1～0.2 ug/kg后開始神經阻滯操作。

定位方法：患肢向上側臥，收腹屈膝，肢體放松。⑴腰叢定位：以第4腰椎棘突與兩側髂嵴最高點連線相交，向術側旁開3.0～5.0 cm，垂直進針5.0～8.0 cm，作為腰叢阻滯的穿刺點；⑵坐骨神經定位：在股骨大轉子與髂后上棘之間畫一直線A，此線中點向內側畫一垂直線B，股骨大轉子與骶裂孔連一直線C，B線與C線的交點作為坐骨神經阻滯穿刺點，此點垂直進針5.0～8.0 cm；⑶股神經：在腹股溝韌帶中點下方捫及股動脈搏動，于股動脈外側1.0～2.0 cm，相當于恥骨聯合頂點水平處作為股神經阻滯的穿刺點，此處股神經即位于皮下組織內，無需進針過長。

技術操作：定好位后，將外周神經刺激儀(STIMUPLIESX-DIG德國貝朗公司)正極與患側下肢心電圖電極片相連，負極與外周神經刺激針(STIMUPLEX D 80 mm，B-BRAUN 公司，德國)連接，調節(jié)外周神經刺激輸出電流頻率為2 Hz，輸出電流為1 mA。常規(guī)皮膚消毒后穿刺針垂直入針，當針尖接近神經干時可引起相應神經支配區(qū)域的肌肉收縮（腰叢和股神經表現為股四頭肌收縮，膝蓋“跳動”；坐骨神經表現為腓腸肌收縮、足跖屈或背屈），助手此時調小輸出電流為0.3～0.5 mA，如仍可見明顯肌肉收縮運動，回抽與穿刺針相連的注射器，無血后各點緩慢注入0.375%羅派卡因10 mL。

1.3 觀察指標

⑴觀察記錄兩組患者一般情況。⑵觀察記錄兩組患者麻醉前基礎值（T0）、麻醉后 10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）及手術結束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2)。⑶神經阻滯效果：記錄感覺阻滯起效時間、維持時間。運動阻滯采用改良Bromage評分法判斷運動神經阻滯程度(0級未出現肌松；Ⅰ級能活動膝關節(jié)，直腿不能抬離床面；Ⅱ級能活動踝關節(jié)但不能屈膝；Ⅲ級踝關節(jié)不能活動)、感覺阻滯起效時間。⑷麻醉效果：手術時無痛為優(yōu)；需加入鎮(zhèn)痛輔助藥或鎮(zhèn)靜入睡方可完成手術為良；疼痛劇烈完全無效需改全麻為差。⑸并發(fā)癥：包括局麻藥毒性反應、誤入血管、硬膜外阻滯、神經損傷等。

1.4 統計學處理

采用統計學SPSS 10.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者一般情況、年齡、性別、體重、身高、體重指數、穿刺成功率等比較差異無統計學意義(P＞0.05)；穿刺時二點組比三點組用時短，比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 心血管變化

兩組患者術中各時點HR，MAP，SpO2值與基礎值比較及組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 神經阻滯效果

兩組患者感覺阻滯起效時間分別為(8.6±1.7)min與(8.4±1.5)min，維持時間分別為(218.2±113.7)min與(220.2±115.7)min；兩組患者運動神經效果評分改良Bromage法均為Ⅱ～Ⅲ級；運動阻滯起效時間分別為 (12.5±3.1)min與 (13.1±3.2)min；維持時間分別為 (178.7±38.8)min與(175.7±36.8)min。

2.4 麻醉效果

優(yōu)90%(45/50)，良10%(5/50)。2例患者給予咪達唑侖0.02 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg后安靜入睡完成手術。

2.5 不良反應

表1 兩組患者一般資料比較（n=25，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=25，±s）

注：與三點組比較*P＜0.05

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 體重(kg) 身高（cm） 體質指數（kg/m2） 穿刺時間(min) 穿刺成功率(%) 手術時間(min)三點組 67 ±5.6 15/10 56±6 164±5 24±4 7±3 100 63±19二點組 66.4±5.2 16/9 57±7 163±6 25±5 4±5* 100 65±20

表2 兩組患者術中各時點MAP,HR,SpO2的比較（n=25，±s）

表2 兩組患者術中各時點MAP,HR,SpO2的比較（n=25，±s）

指標 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）三點組 74.1±9.8 73.1±10.0 72.6±9.7 83.6±9.7 83.6±9.7二點組 75.6±9.1 72.0±12.4 76.5±10.0 85.5±12. 85.5±12.0 HR(次/min)三點組 65.3±12.5 63.7±13.0 64.8±13.2 69.8±13.2 69.8±13.2二點組 64.6±12.9 62.5±10.1 62.1±11.6 70.1±11.6 70.1±11.6 SpO2(%）三點組 98.2±1.1 97.0±0.9 97.2±1.0 98.2±0.9 98.2±0.9二點組 99.0±0.9 97.1±0.8 97.0±1.3 99.2±1.0 99.2±1.0

兩組患者均未出現局麻藥毒性反應、誤入血管、硬膜外阻滯、神經損傷等并發(fā)癥，術后無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，無尿潴留。

3 討論

傳統外周神經阻滯需要患者積極主動配合，找到患者不適的針剌異感部位才可進行麻醉，而當患者有針刺感時往往神經已經受到損傷，只是損傷程度不一。神經刺激儀有客觀指標對肌肉-神經功能進行監(jiān)測，在針尖接近神經干時即可引起相應神經支配區(qū)域的肌肉收縮，可有效減少針刺神經的發(fā)生。神經刺激定位儀在外周區(qū)域阻滯中使用的優(yōu)點：⑴定位準確，有清晰的阻滯結果參照標準；⑵對無法清晰表達病情的患者也適用；⑶可同時采用鎮(zhèn)靜的方法減輕神經阻滯定位帶來的不適感；⑷提高阻滯成功率；⑸術中通過儀器的監(jiān)測能正確使用麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的劑量，減少許多后遺癥的發(fā)生。

神經刺激儀的諸多優(yōu)點使得該儀器在下肢手術中已被廣泛應用，像股骨頸骨折、髖關節(jié)置換等大型手術也開始應用外周神經聯合阻滯及術后鎮(zhèn)痛[1-4]。其中的大部分報道[1-3]術中只用腰叢及坐骨神經聯合神經阻滯即可保證術中血流動力學穩(wěn)定，這點與我們的觀察結果相同。陳璟莉等[4]在上述兩點基礎上再加股神經行三點聯合神經阻滯，結果顯示三點聯合神經阻滯在麻醉效果、術中血流動力學及術后并發(fā)癥上，均優(yōu)于傳統硬膜外麻醉，但并未行兩點法與三點法之間的效果比較。

從解剖學上講，腰叢位于腰大肌深面，由第12胸神經前支的一部分、第1至第3腰神經前支和第4腰神經前支的一部分組成，其分支支配腹股溝區(qū)及大腿前部和內側部的肌肉運動與皮膚感覺。而股神經（L2-4）是腰叢中最大的神經，其分支支配股四頭肌運動及大腿前內側皮膚感覺，及小腿上部前內側部分皮膚感覺。因此，理論上講，行腰叢神經阻滯后即無需再行股神經阻滯，我們的結果也顯示三點法與兩點法相比，在術中血流動力學方面并無明顯差異，且兩組病例術后均未出現局麻藥毒性反應、誤入血管、硬膜外阻滯、神經損傷等并發(fā)癥，且術后無惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，無尿潴留。同樣，因為腰叢與股神經的解剖學關系，在小腿手術或股部淺表手術時，或可行股神經阻滯代替腰叢阻滯。

Jaime等[8］研究認為，兩點或三點神經阻滯麻醉與一點比較都能加強上肢麻醉的效果，但從患者的舒適和最佳的麻醉效果來看，并沒有更多的益處。在下肢手術中，因下肢的區(qū)域面積更大，并且由腰叢與骶叢兩個神經叢共同支配，與上肢只有臂叢神經支配不同，因此至少需要腰叢與坐骨神經聯合阻滯才能保證下肢外周神經的阻滯麻醉效果，防止術中出現意外。從患者的舒適方面和經濟方面來看，三點神經阻滯麻醉與兩點神經阻滯麻醉相比，麻醉效果并無明顯益處；而兩點法減少對患者的傷害，也減少了麻醉藥物的用量，更為合理。因此，我們認為在下肢手術麻醉中，通過神經刺激儀的定位，行腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉為最佳選擇。

[1]劉志剛.神經刺激器定位股神經阻滯在老年股骨頸骨折手術中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2014,21(2)：100-102.

[2]辛學東，劉檜，于建設.神經刺激儀引導下神經阻滯在老年高危病人全髖關節(jié)置換術中的應用研究[J].內蒙古醫(yī)科大學學報,2015,37(6)：530-532.

[3]李飛，張柏銀.神經刺激儀定位下行腰叢—坐骨神經聯合阻滯在老年患者關節(jié)置換術中的臨床應用[J].中外醫(yī)學研究，2014,12(18)：29-30.

[4]陳璟莉，嚴虹.三點法神經阻滯麻醉在老年患者下肢手術中的應用[J].中國現代醫(yī)學雜志，2011,21(22)：2808-2813.

[5]江琦，黃煥森，楊進輝，等.同一徑路神經刺激定位臂叢神經后束不同分支臨床效應的比較[J].實用醫(yī)學雜志，2013,29(4)：676-677.

[6]Fuzier R,Foureade O,Fuzier V,et al.Double vs single injection infraclavicular plexus blocking the emergency setting：higher success rate with lower volume of local anaethetic[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23(4)：271-275.

[7]吳道珠,黃品同,李挺,等.高頻超聲引導鎖骨上和鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床研究[J].醫(yī)學影像學雜志，2011，21（4），526-527.

[8]Jaime R,Barcena M,Taboada-Muniz M,et al.A omparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Analg,2004,99：589-592.