張大闖，周崇勇，張翔，李學(xué)偉

（泗洪縣分金亭醫(yī)院 骨二科，江蘇 泗洪 223900）

隨著現(xiàn)代交通的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性股骨干骨折成為一種很常見(jiàn)的高能量損傷。臨床上治療股骨干骨折方法眾多，髓內(nèi)釘固定目前是公認(rèn)的治療股骨干骨折的首選。我院2012年10月-2015年2月，采用在C臂機(jī)下閉合復(fù)位，順行髓內(nèi)釘固定，術(shù)中擴(kuò)髓，置入匹配股骨髓腔直徑的髓內(nèi)釘并達(dá)到初始穩(wěn)定，結(jié)合局部小切口單皮質(zhì)鎖定鋼板，不破壞骨膜，增加骨折相對(duì)穩(wěn)定性來(lái)治療股骨干粉碎性骨折15例，獲得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例，年齡21～59歲，平均40歲。根據(jù)股骨干骨折AO分型：A3型3例，B2，B3型各6例。受傷原因：車(chē)禍傷11例，摔傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜下麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，在C臂機(jī)引導(dǎo)下行牽引下復(fù)位。在患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子上2 cm處切開(kāi)長(zhǎng)約4 cm縱行切口，并用開(kāi)口器在大粗隆頂點(diǎn)處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，并用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，置入匹配股骨峽部髓腔直徑的髓內(nèi)釘并達(dá)到初始穩(wěn)定，順利將遠(yuǎn)近端鎖定，并于骨折處局部行長(zhǎng)4～6 cm小切口，切開(kāi)皮膚皮下組織，鈍性分離股骨外側(cè)肌，沿骨膜外插入6孔鎖定鋼板，置入單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，使骨折端相對(duì)穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后2 d指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸和股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者行髖膝關(guān)節(jié)和股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后7 d囑患者下床鍛煉。

2 結(jié)果

本組15例均獲得隨訪，分別于術(shù)后3，6，9，15，18個(gè)月復(fù)查X線片，13例術(shù)后9～12個(gè)月愈合，2例18個(gè)月愈合，均未予以植骨，愈合率100%。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

骨折愈合過(guò)程包括炎癥、修復(fù)和再塑形三個(gè)階段[1]。一般認(rèn)為血腫的機(jī)化是骨折修復(fù)的第一步，而且也有實(shí)驗(yàn)表明，血腫里含有BMP成份，切開(kāi)復(fù)位不僅會(huì)清除骨折的血腫機(jī)化組織，并且破壞了骨折的殘存的骨膜血運(yùn)，減慢了骨折端的愈合[2]。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘可以不清除骨折端的機(jī)化血凝塊，不破壞骨膜血運(yùn)，所以閉合復(fù)位不會(huì)影響血腫的機(jī)化過(guò)程，也不會(huì)對(duì)骨折端的骨膜血運(yùn)造成影響，同時(shí)減少感染機(jī)會(huì)，也不會(huì)因?yàn)楣钦壑車(chē)浗M織再次損傷而造成大量失血，所以患者很少進(jìn)行輸血治療，減輕了患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少了輸血的并發(fā)癥和血液疾病的傳播。

髓內(nèi)釘主要通過(guò)力學(xué)效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)促進(jìn)骨折的快速愈合。股骨干骨折后，置入匹配股骨峽部髓腔直徑的髓內(nèi)釘并達(dá)到初始穩(wěn)定，采用遠(yuǎn)近端鎖定進(jìn)行固定，形成骨與釘之間的相對(duì)穩(wěn)定固定。首先擴(kuò)髓擠壓骨膜基質(zhì)細(xì)胞到達(dá)骨折部位，具有直接成骨作用，同時(shí)早期下地行走，使骨折斷端直接骨接觸有利于增加斷端應(yīng)力，促進(jìn)骨愈合。而單皮質(zhì)鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)于股骨干斷端粉碎性且不穩(wěn)定的病例，在保護(hù)骨膜的前提下進(jìn)行生物學(xué)固定，增加骨折端的相對(duì)穩(wěn)定性，有效地促進(jìn)了骨折端的愈合。

本組病例采用閉合復(fù)位，股骨髓內(nèi)釘固定結(jié)合單皮質(zhì)鎖定鋼板局部小切口治療股骨干粉碎性骨折的目的是不干擾骨折局部的血運(yùn)，并使粉碎骨折斷端之間形成較穩(wěn)定的生物力學(xué)狀態(tài)，也就是現(xiàn)在BO所說(shuō)的生物力學(xué)固定。這種結(jié)構(gòu)在髓內(nèi)釘早期承擔(dān)骨骼的全部負(fù)荷，早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉時(shí)增加對(duì)骨折斷端的穩(wěn)定性，具有微創(chuàng)、出血少的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后7 d即可下地扶拐部分負(fù)重，骨折愈合率高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，手術(shù)時(shí)間短，是治療股骨干骨折的理想方法。同時(shí)不需行植骨術(shù)，降低了感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是股骨干粉碎性骨折治療的理想方法之一。

[1]榮國(guó)威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.137.

[2]陸裕樸，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.58-61.