許太明（福建省南平仁愛醫(yī)院麻醉科，福建 南平 353000）

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硬膜外復(fù)合全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用分析

許太明
（福建省南平仁愛醫(yī)院麻醉科，福建 南平 353000）

【摘要】目的 探討硬膜外復(fù)合全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年7月至2015年5月于我院婦科行腹腔鏡手術(shù)的110例患者作為本次觀察的對(duì)象，將患者按照麻醉方式分為兩組，對(duì)照組與觀察組各有55例患者，對(duì)照組患者予以單純?nèi)砺樽?，觀察組患者予以硬膜外復(fù)合全身麻醉，對(duì)比兩組患者的麻醉效果。結(jié)果 觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與蘇醒時(shí)間均要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組子宮松弛優(yōu)良率是98.18%，對(duì)照組子宮松弛優(yōu)良率是85.45%，觀察組子宮松弛優(yōu)良情況要顯著好于對(duì)照組（χ2=5.930，P=0.015）。結(jié)論 于婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外復(fù)合全麻能夠有效保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者子宮松弛良好，術(shù)后蘇醒快，值得在臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】硬膜外復(fù)合全身麻醉；腹腔鏡手術(shù)；單純?nèi)?/p>

腹腔鏡手術(shù)治療的關(guān)鍵少不了麻醉的作用，但是麻醉方式的不同會(huì)使患者所受影響也存在差異。婦科腹腔鏡手術(shù)中較為常用的麻醉方法有單純?nèi)砺樽?，但是使用效果不佳，患者產(chǎn)生的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈［1］。目前婦科臨床已開始廣泛應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉［2］。本次觀察的主要目的是探討硬膜外復(fù)合全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，選取2013年7月至2015年5月于我院婦科行腹腔鏡手術(shù)的110例患者作為本次觀察的對(duì)象，其中觀察組患者應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉，取得滿意的麻醉效果，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年7月至2015年5月于我院婦科行腹腔鏡手術(shù)的110例患者作為本次觀察的對(duì)象，本次所選患者均排除具有嚴(yán)重心肺疾病、高血壓、糖尿病以及肝腎疾病患者。將患者按照麻醉方式分為兩組，對(duì)照組與觀察組各有55例患者。對(duì)照組55例患者，年齡25～40歲，平均年齡（30.8±2.2）歲；體質(zhì)量42～74kg，平均體質(zhì)量（55.2± 5.5）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：ASAⅠ級(jí)患者25例，ASAⅡ級(jí)患者30例；23例患者子宮切除，17例患者子宮聯(lián)合雙側(cè)附件切除，15例患者子宮聯(lián)合單側(cè)附件切除。觀察組55例患者，年齡26～42歲，平均年齡（31.5±2.5）歲；體質(zhì)量43～72kg，平均體質(zhì)量（54.8± 5.1）kg；ASA分級(jí)：ASAⅠ級(jí)患者23例，ASAⅡ級(jí)患者32例；25例患者子宮切除，16例患者子宮聯(lián)合雙側(cè)附件切除，14例患者子宮聯(lián)合單側(cè)附件切除。對(duì)兩組患者的年齡、體質(zhì)量、病情以及ASA分級(jí)等基本資料予以對(duì)比未見明顯差異（P＞0.05）；具有可比性。

1.2 麻醉方法：兩組患者麻醉前15 min均靜脈注射1 μg/kg右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20110086），注射時(shí)間應(yīng)＞10 min；手術(shù)期間密切監(jiān)護(hù)患者心電圖、心率、血氧飽和度以及動(dòng)脈血壓。對(duì)照組55例患者予以單純?nèi)?，具體方法是：為患者采用芬太尼0.1 μg/kg（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H31020895）、咪達(dá)唑侖5 mg以及順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后插管，順利插管后連接呼吸機(jī)控制患者呼吸；潮氣量為500 mL，呼吸頻率是每分鐘12次，再使用瑞芬太尼0.7 μg/（kg·h）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：J20110058）以及順苯磺酸阿曲庫銨0.4 mg/（kg·h）維持麻醉。觀察組55例患者予以硬膜外復(fù)合全麻，具體方法是：給予患者硬膜外穿刺，選擇患者腰椎L1～L2或是T12～L1間隙為穿刺部位，于頭側(cè)置管，將3 mL濃度為2%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：海南中玉藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20120046）注入后，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況；通過血壓變化確定起始劑量，5 min后將10 mL濃度為0.75%的鹽酸羅哌卡因分2次注入；采用舒芬太尼0.4 μg/kg、咪唑安定5 mg、丙泊酚1.5 mg/kg以及羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字號(hào)：H19991172）1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助患者呼吸；靜脈微泵丙泊酚0.75～1.25 mg/（kg·h）以及羅庫溴銨0.25～0.75 mg/（kg·h），以此保持麻醉；靜吸七氟醚與復(fù)合麻醉互補(bǔ)；手術(shù)期間將靜脈輸液速率保持在大約8 mL/（kg·h），同時(shí)按照患者術(shù)中失血量對(duì)輸液類型和速度予以調(diào)節(jié)，手術(shù)完成前10 min停止應(yīng)用丙泊酚、羅庫溴銨以及七氟醚，待患者蘇醒后能夠?qū)夤軐?dǎo)管拔出。兩組患者入手術(shù)室后均連接好多功能監(jiān)護(hù)儀，手術(shù)麻醉過程中要持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的HR、ECG、SpO2、BP以及MAP，分別在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管結(jié)束時(shí)（T2）、建立氣腹后10 min（T3）以及拔管結(jié)束時(shí)（T4）詳細(xì)記錄兩組患者的MAP、HR以及SpO2。

1.3 觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR）變化情況以及術(shù)后蘇醒時(shí)間；對(duì)比兩組患者的子宮松弛度，子宮松弛度評(píng)判指標(biāo)是：優(yōu)秀：患者宮頸能從陰道口拉出，子宮和韌帶松弛度良好；良好：患者宮頸較難從陰道口拉出，子宮和韌帶松弛不理想；差：患者宮頸不能順利從陰道口拉出，子宮和韌帶緊繃。子宮松弛度優(yōu)良率等于優(yōu)秀例數(shù)與良好例數(shù)之和再與總例數(shù)的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS19.0對(duì)此次觀察全部數(shù)據(jù)予以分析和處理，運(yùn)用率（%）顯示計(jì)數(shù)資料，運(yùn)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）顯示計(jì)量資料，運(yùn)用χ2或t檢驗(yàn)組間對(duì)比；當(dāng)對(duì)比P＜0.05時(shí)，對(duì)比具有明顯差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)與蘇醒時(shí)間對(duì)比：觀察組MAP、HR、蘇醒時(shí)間分別為：（88.4±8.3）mm Hg、（76.3±8.6）次/分、（14.6±3.2）min；對(duì)照組分別為：（97.5±13.2）mm Hg、（91.5±11.5）次/分、（22.8 ±6.4）min；觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與蘇醒時(shí)間均要顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體分析見表1。

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR變化情況以及術(shù)后蘇醒時(shí)間對(duì)比分析（±s）

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR變化情況以及術(shù)后蘇醒時(shí)間對(duì)比分析（±s）

組別　　例數(shù)　MAP（mm Hg）HR（次/分）蘇醒時(shí)間（min）觀察組　55　 88.4±8.3　 76.3±8.6　 14.6±3.2對(duì)照組　55　 97.5±13.2　 91.5±11.5　 22.8±6.4 t　-　4.328　7.850　8.499 P　-　0.000　0.000　0.000

2.2 兩組患者子宮松弛度對(duì)比：觀察組55例患者的子宮松弛度情況是，43例（78.18%）患者優(yōu)秀，11例（20.00%）患者良好，1例（1.82%）患者差，子宮松弛優(yōu)良率是98.18%；對(duì)照組55例患者的子宮松弛度情況是，15例（27.27%）患者優(yōu)秀，32例（58.18%）患者良好，8例（15.55%）患者差，子宮松弛優(yōu)良率是85.45%，對(duì)比兩組患者的子宮松弛情況，觀察組子宮松弛優(yōu)良情況要顯著好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.930，P=0.015）。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)屬于婦產(chǎn)科較為常用的一種手術(shù)方法，該術(shù)式具有操作面廣、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小、痛苦小以及術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，并別不會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等產(chǎn)生較大影響。但是該術(shù)式必須人工創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?，使手術(shù)不可或缺的關(guān)鍵步驟，能夠?yàn)槭中g(shù)帶來清楚的視野，但是在手術(shù)期間操作技巧不熟練或操作不當(dāng)時(shí)，患者容易受到手術(shù)創(chuàng)傷，腹內(nèi)壓上升以及吸收CO2后的作用會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥也隨之增加［3］。所以術(shù)前應(yīng)按照患者實(shí)際情況確定合理的麻醉方式，可以減少手術(shù)失控率，有助于醫(yī)護(hù)人員控制手術(shù)全過程，降低手術(shù)醫(yī)療事故發(fā)生率。

硬膜外麻醉是實(shí)施腹腔鏡手術(shù)最為常用的一種麻醉方式，但是由于患者在麻醉期間氣腹至膈肌上抬，導(dǎo)致其呼吸易受干擾，從而出現(xiàn)高碳酸血癥等不良反應(yīng)。而實(shí)施全身麻醉時(shí)雖能夠有效防止高碳酸血癥的發(fā)生，但是正壓通氣會(huì)使得氣腹加劇，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸受到影響，使得氣道壓增加，從而發(fā)生呼吸道氣壓傷［4］。此外患者也會(huì)受到麻醉過程中所用藥物的影響?；颊咴趯?shí)施婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)的一系列變化主要是因?yàn)槭艿蕉鄠€(gè)方面因素的干擾，其一是術(shù)中患者體位的更換，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)通常是選擇患者頭低臀高體位，所以會(huì)加大回心血流量，從而導(dǎo)致血壓增加；其二是CO2氣腹的創(chuàng)建，低壓氣腹（5 mm Hg以內(nèi)）對(duì)患者產(chǎn)生生理學(xué)變化不大，但是當(dāng)壓力在15 mm Hg以上時(shí)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的反應(yīng)；其三是PaCO2上升，創(chuàng)建CO2氣腹后，表面積廣泛的腹膜和腸壁會(huì)迅速吸收大量的二氧化碳，導(dǎo)致血液內(nèi)的PaCO2升高，從而使得交感-腎上髓質(zhì)系統(tǒng)興奮度增加，從而導(dǎo)致心率異常；其四是創(chuàng)傷刺激，手術(shù)操作、創(chuàng)建氣腹以及麻醉插管均屬于創(chuàng)傷刺激，其均會(huì)增加交感-腎上髓質(zhì)系統(tǒng)興奮度，增加兒茶苯胺，使得血壓升高。

此次觀察通過對(duì)我院觀察組患者實(shí)施了硬膜外復(fù)合全身麻醉，有效避免了全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響，且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，沒有發(fā)生高碳酸血癥以及呼吸道氣壓傷等不良反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)期間有效的麻醉管理與麻醉質(zhì)量，有相關(guān)觀察顯示［5］，于婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉，具有麻醉劑量小、見效快、肌肉松弛效果理想以及阻滯效果顯著等優(yōu)勢(shì)。硬膜外復(fù)合全身麻醉可以明顯緩解患者腎臟承受的代謝壓力，理想的肌肉松弛效果能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員帶來更廣闊的手術(shù)視野，可以全方位處理深部組織，同時(shí)還能有效減少周圍器官的損傷，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)［6］。此外，硬膜外復(fù)合全身麻醉通過抑制患者子宮和子宮固定組織的神經(jīng)支配，以此改善患者子宮松弛情況，還能夠減少對(duì)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的影響，減少患者術(shù)中發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，以此更加能夠加強(qiáng)患者血流動(dòng)力學(xué)變化的穩(wěn)定性，保證手術(shù)順利完成，減少麻醉藥物的使用，患者術(shù)后可以快速蘇醒，具有較為理想的麻醉效果［7］。

此次觀察通過對(duì)我院觀察組患者實(shí)施硬膜外復(fù)合全身麻醉，并與單純實(shí)施全身麻醉的對(duì)照組比較，獲得理想的麻醉效果，本次觀察結(jié)果顯示，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與蘇醒時(shí)間均要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組子宮松弛優(yōu)良率是98.18%，對(duì)照組子宮松弛優(yōu)良率是85.45%，觀察組子宮松弛優(yōu)良情況要顯著好于對(duì)照組（χ2=5.930，P=0.015）。結(jié)果表明，硬膜外復(fù)合全麻的臨床效果要比單純?nèi)樾Ч鼮閮?yōu)異，安全性更高，患者指標(biāo)更加穩(wěn)定。

綜上所述，于婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外復(fù)合全麻能夠有效保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者子宮松弛良好，術(shù)后蘇醒快，值得在臨床上大力推廣。

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中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）13-0060-02