張智劍

【摘 要】黨的十八大提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)3年，但整合進(jìn)度并不理想。新形勢下，如何全面推進(jìn)整合進(jìn)度，并保持常態(tài)化可持續(xù)健康發(fā)展，是亟待深入解決的實(shí)際問題。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；整合；常態(tài)

隨著社會的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，我國目前的醫(yī)療保障體系，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），暴露出一些不容忽視的弊端。十八大明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，黨的十八屆三中全會對此進(jìn)行了重申，但到目前為止，整合工作很不令人滿意，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度和管理體制整合刻不容緩。

一、整合的迫切性和必要性

一是解決人員重復(fù)參保問題，減少財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼。二是降低行政成本，減少資源浪費(fèi)，打造廉潔高效服務(wù)型政府。三是整合順應(yīng)醫(yī)保支付制度改革，避免“一手托兩家”。第三方管理是目前國際通行做法，有利于強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，建立完善的基金監(jiān)督管理機(jī)制。

二、整合面臨的挑戰(zhàn)

1.一體化與可持續(xù)性方面的挑戰(zhàn)。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合籌資、待遇水平等方面存在很大差異，財(cái)政補(bǔ)貼也主要來源于地方政府，這就導(dǎo)致醫(yī)保很難擺脫地域性的限制，既給流動(dòng)人口醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)、異地轉(zhuǎn)移支付造成麻煩，也制約醫(yī)保統(tǒng)籌層次的進(jìn)一步提高。

2.監(jiān)管體制的挑戰(zhàn)。城鎮(zhèn)在規(guī)模化上高度集中，而農(nóng)村則分散得多。醫(yī)保經(jīng)辦力量相對不足，勢必難以應(yīng)對復(fù)雜的城鄉(xiāng)醫(yī)保管理。同時(shí)，醫(yī)保管理體制仍然政事不分、管辦不分，主管部門既是監(jiān)督管理者，又是具體經(jīng)辦者，不利于提高經(jīng)辦效率和質(zhì)量。

3.醫(yī)?？刭M(fèi)方式與基金風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。首先，現(xiàn)行醫(yī)保支付方式滿足不了實(shí)際需求，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常合理的、實(shí)際的醫(yī)保支付稍有偏差，造成基金高比例結(jié)余和醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人、醫(yī)療服務(wù)提供不足并存，醫(yī)保基金難以發(fā)揮最大效益。其次，醫(yī)保待遇提高會帶來參保居民醫(yī)療需求集中釋放，同時(shí)，新的藥物、新的診療儀器與診療手段的出現(xiàn)，使得醫(yī)療費(fèi)用剛性上漲，都對基金支付產(chǎn)生較大的壓力，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了基金當(dāng)期入不敷出的現(xiàn)象。

三、新常態(tài)下整合的思路

1.加強(qiáng)整體規(guī)劃，做到“六個(gè)統(tǒng)一”。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，減少地方試點(diǎn)制度運(yùn)行成本。首先，在明確主管部門基礎(chǔ)上，整合管理體制，實(shí)現(xiàn)管理體制、保障范圍、統(tǒng)籌層次、待遇水平、信息系統(tǒng)、基金管理的完全統(tǒng)一。其次，明確整合步驟。在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)“三保合一”，第三，逐步提高統(tǒng)籌層次，由縣級統(tǒng)籌提高到市級統(tǒng)籌。其四，建立公平、可持續(xù)的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，民政以及社會救助應(yīng)做為醫(yī)保的有益補(bǔ)充。第五，加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化基層經(jīng)辦力量，切實(shí)解決經(jīng)辦隊(duì)伍在能力與人手上的不足問題。

2.提高醫(yī)保監(jiān)管能力，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)。鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、待遇審核結(jié)算等醫(yī)保管理服務(wù)，創(chuàng)新管理方法與手段，積極推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，完善基金監(jiān)管制度，實(shí)行管辦分離，避免監(jiān)督缺位。

3.加大財(cái)政投入，促進(jìn)制度融合。財(cái)政投入是制度融合的動(dòng)力。目前，新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4.堅(jiān)持公益性定位，建立便民高效服務(wù)體系。2012年7月1日發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃的通知》（國發(fā)[2012]29號）指出：“對提供公共服務(wù)的事業(yè)單位，要強(qiáng)化公益屬性”“使事業(yè)單位真正轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的事業(yè)單位法人和公共服務(wù)提供主體”。這就要求醫(yī)保經(jīng)辦管理人員轉(zhuǎn)變思想，轉(zhuǎn)變觀念，打破傳統(tǒng)壁壘，放低姿態(tài)，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，真正為建設(shè)職能科學(xué)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、廉潔高效、人民滿意的服務(wù)型政府添磚加瓦。

5.認(rèn)識自覺，敢于擔(dān)當(dāng)。整合，不是一句簡單的口號，而是切切實(shí)實(shí)的行動(dòng)，其目的在于解決以下幾個(gè)方面的問題：一是重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼；二是打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘，實(shí)現(xiàn)制度的公平；三是提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力；四是方便群眾就醫(yī)，特別是為農(nóng)村居民提供更多的就醫(yī)選擇；五是促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，杜絕城鄉(xiāng)重復(fù)建設(shè)造成的浪費(fèi)。

參考文獻(xiàn)：

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