孫春雷　谷欣權(quán)　高　吉　韓宇平　孟繁萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林　長春　130033)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素及防治策略

孫春雷谷欣權(quán)高吉韓宇平孟繁萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素及如何防治重癥感染的措施。方法回顧性分析56例行輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者的臨床資料，分別對患者是否有梗阻、手術(shù)時間，術(shù)前是否合并尿路感染、結(jié)石大小、輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石年齡結(jié)構(gòu)等情況與術(shù)后并發(fā)重癥感染發(fā)生率的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)熱(>38℃)9例(16.1%)，膿毒敗血癥1例。有急性梗阻、術(shù)前已有尿路感染、手術(shù)時間長、結(jié)石大、輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石、感染性結(jié)石的患者術(shù)后并發(fā)重癥感染的發(fā)生率明顯增高，而年齡、性別等因素對并發(fā)重癥感染的發(fā)生率無顯著影響。結(jié)論輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后發(fā)熱比較常見，有可能并發(fā)重癥感染，術(shù)前應(yīng)預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)中規(guī)范操作，控制手術(shù)時間，術(shù)后保持引流管通暢等是預(yù)防術(shù)后發(fā)熱的有效措施。

〔關(guān)鍵詞〕輸尿管軟鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石；感染

重癥感染是輸尿管軟鏡碎石術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率明顯高于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，由于結(jié)石患者的年齡均較大，身體免疫力較年輕人差很多，一旦發(fā)生嚴(yán)重的膿毒敗血癥對其是致命性打擊，感染性休克死亡率高達(dá)5%～9%〔1,2〕。因此探討輸尿管軟鏡易感因素，預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重感染，降低臨床死亡率顯得尤為重要。本文就輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者進(jìn)行相關(guān)感染因素分析。

1資料與方法

1.1對象我院泌尿外科2014年6～10月診治的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石患者，男33例，女23例，中位年齡66.5歲。手術(shù)之前均行泌尿系彩色多普勒檢查、腹部X線平片(KUB)、全泌尿系CT、靜脈腎盂造影等檢查明確診斷。其中腎結(jié)石24例，輸尿管上段結(jié)石32例(包括交界處結(jié)石)?；颊呓Y(jié)石直徑0.8～3 cm。44例患腎有不同程度腎積水，12例患者無腎積水。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞(+)～()42例。

1.2治療方法術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞異常者均使用廣譜抗生素預(yù)防性用藥。采用全麻麻醉。先常規(guī)截石位，輸尿管鏡下拔出術(shù)前1 w留置F6輸尿管雙“J”，再次置鏡，留置超滑導(dǎo)絲，退鏡，沿導(dǎo)絲置入COOK輸尿管擴(kuò)張鞘，經(jīng)外鞘置入德國鉑立輸尿管軟鏡至腎盂，拔出導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管軟鏡置入200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，碎石過程中人工注射器注水，結(jié)石清凈后留置雙J管，術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素，一旦術(shù)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱癥狀均常規(guī)留血培養(yǎng)，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。

1.3研究內(nèi)容本次研究主要觀察梗阻情況、輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石、術(shù)前是否有泌尿系感染、手術(shù)操作時間等幾個主要因素，探討與輸尿管軟鏡碎石術(shù)后感染的相關(guān)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

有9例(16.1%)術(shù)后體溫>38.0℃，有1例體溫40.2℃，血壓下降至70 mmHg以下，心率>120次/min，血及尿培養(yǎng)陽性，診斷為膿毒敗血癥，感染性休克，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，無死亡病例，發(fā)熱時間2～5 d，血培養(yǎng)2例陽性，7例陰性，均為大腸埃希菌。手術(shù)時間35～120 min，以60 min為間隔列組，年齡以65歲為界，結(jié)石大小以最大直徑計(jì)算，以15 mm為間隔分組，各相關(guān)因素分析見表1。

表1　發(fā)生重癥感染9例的相關(guān)因素分析〔n(%),n=56〕

因素內(nèi)相互比較:1)P<0.05

3討論

眾所周知結(jié)石易感染，其中輸尿管軟鏡術(shù)后發(fā)生感染在臨床上很常見〔3,4〕。但目前醫(yī)學(xué)上對重癥感染還沒有明確的概念，其診斷標(biāo)準(zhǔn)還不十分明確。按照第八版外科學(xué)診斷重癥感染標(biāo)準(zhǔn)包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上體征：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L，或<4×109/L，或未成熟白細(xì)胞>10%；(4)呼吸>20次/min，PaCO232.11 mmHg〔5〕。評價重癥感染患者的病情進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸一個較好的指標(biāo)是看該患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重程度。

隨著輸尿管軟鏡的誕生，其在臨床上治療腎結(jié)石的地位與日俱增，目前三級甲等醫(yī)院80%以上均已開展輸尿管軟鏡技術(shù)，在臨床上的引用也越來越廣泛，但是由于輸尿管軟鏡碎石后無法取石，結(jié)石及結(jié)石里的細(xì)菌均留到患者體內(nèi)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后的嚴(yán)重感染，這也是輸尿管軟鏡的弊端〔6～8〕。本研究中腎輸尿管結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染的概率明顯高于腎結(jié)石，這是因?yàn)榻唤缣幍慕Y(jié)石導(dǎo)致腎積水更重，腎內(nèi)感染也就重，而腎盞發(fā)生腎積水概率均低于交界處結(jié)石。

輸尿管軟鏡結(jié)石術(shù)后感染主要與結(jié)石導(dǎo)致的梗阻情況、術(shù)前是否有泌尿系感染、手術(shù)操作時間有關(guān)，對于術(shù)前有泌尿系感染的患者術(shù)前要應(yīng)用光譜抗生素，有尿培養(yǎng)的術(shù)前要根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，梗阻情況較重的結(jié)石術(shù)前應(yīng)腎造瘺控制感染，同時盡量減少手術(shù)操作時間，以上幾點(diǎn)在臨床工作中若謹(jǐn)記，術(shù)后患者感染概率會大大降低。

4參考文獻(xiàn)

1項(xiàng)龍波，周小慶，周東,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后感染性休克的預(yù)防及治療〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2009;31(8):1156-7.

2王敏,彭紫云,沈蒙文，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)感染性休克原因分析及預(yù)防措施〔J〕.河南中醫(yī),2013;34(4):289-90.

3高旭,許傳亮,陳策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(附專家點(diǎn)評)〔J〕.中華泌尿外科雜志,2005;26(1)：33-5.

4陳亮,許清泉,王曉峰.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華泌尿外科雜志,2008;29(3):173-6.

5楊鎮(zhèn),陳孝平,汪建平.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:3.

6孫穎浩,王芝芳,王林輝,等.鈥激光治療泌尿系結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2001；22(1)：691-3.

7楊興易.重癥感染的幾個基本問題〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004;13(2)：142-3.

8姚劍，顧金華.上尿路結(jié)石的細(xì)菌學(xué)研究及其臨床意義〔J〕.中華泌尿外科雜志，2005;26(8)：542-4.

〔2015-05-26修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：孟繁萍(1975-)，女，副主任護(hù)師，主要從事外科護(hù)理研究。

〔中圖分類號〕R693.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2710-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.065

第一作者：孫春雷(1987-)，男，碩士，主要從事泌尿系結(jié)石診斷與治療研究。