韓　佳　王云飛　王佳旺　呂峰峰　吳華菊

(滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，河北　滄州　061001)

CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分在非瓣膜病房顫患者左房血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的對(duì)比分析

韓佳王云飛王佳旺呂峰峰吳華菊1

(滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科，河北滄州061001)

〔摘要〕目的探討CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分在非瓣膜病心房顫動(dòng)(AF)患者左房血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用。方法2011年6月至2015年6月選擇該院收治的非瓣膜病AF患者423例，根據(jù)其左房是否發(fā)生血栓分為左房血栓組和未發(fā)生左房血栓組；采用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)非瓣膜病AF患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，收集患者一般臨床資料，采用Logistics回歸對(duì)左房血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果423例非瓣膜病AF患者進(jìn)行食道心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)65例(15.36%)發(fā)生左房血栓；患者CHADS2評(píng)分顯著低于CHA2DS2-VASc評(píng)分(P<0.05)；秩和檢驗(yàn)顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者危險(xiǎn)分層的嚴(yán)重程度顯著高于CHADS2評(píng)分系統(tǒng)(P<0.05)；隨著CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)的增加患者發(fā)生左房血栓的比例逐漸升高(P<0.05)；單因素分析顯示年齡≥65歲、左房?jī)?nèi)徑≥38 mm及射血分?jǐn)?shù)≤40%是非瓣膜病AF患者發(fā)生左房血栓的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；多因素Logistics回歸顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分是導(dǎo)致非瓣膜病AF患者發(fā)生左房血栓的危險(xiǎn)因素。結(jié)論CHA2DS2-VASc評(píng)分能夠預(yù)測(cè)非瓣膜病AF患者左房血栓的發(fā)生，其預(yù)估價(jià)值明顯優(yōu)于CHADS2評(píng)分。

〔關(guān)鍵詞〕心房顫動(dòng)；左房血栓；CHADS2評(píng)分；CHA2DS2-VASc評(píng)分；危險(xiǎn)因素

臨床上主要采用抗栓方式治療非瓣膜病心房顫動(dòng)(AF)，而AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHADS2)評(píng)分用于對(duì)AF患者左房血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，被認(rèn)為是房顫抗凝治療措施的基石〔1〕。近年來CHA2DS2-VASc評(píng)分被廣泛用于非瓣膜病AF患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層，并指導(dǎo)臨床非瓣膜病AF患者的抗凝治療〔2〕。既往研究報(bào)道，腦卒中等血栓事件的發(fā)生與左房血栓存在密切關(guān)聯(lián)，且有學(xué)者指出CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分可用于評(píng)估非瓣膜病AF患者左房血栓的形成〔3〕。本研究旨在探究CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分在非瓣膜病AF患者左房血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2011年6月至2015年6月選擇我院收治的非瓣膜病AF患者423例，其中男254例，女169例，年齡44～79〔平均(62.93±12.62)〕歲，所有患者均行經(jīng)食道心臟超聲檢查明確是否存在左房血栓。根據(jù)左房是否發(fā)生血栓將其分為左房血栓組和未發(fā)生左房血栓組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)病史或心電圖證實(shí)為AF；②年齡均>18歲；③患者均能夠承受經(jīng)食道的超聲檢查。排除瓣膜性心臟病者、合并甲亢及惡性腫瘤者、所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德。

1.2研究方法

1.2.1經(jīng)食道的超聲檢查儀器：GE Vivid7.0彩色多普勒超聲診斷儀，食道多平面超聲探頭，頻率為6 MHz。

操作：檢查前患者禁食5 h，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，采用2%的利多卡因?qū)颊呖谘什啃芯植柯樽砗?，?dǎo)入探頭至門齒約40 cm處，在肺動(dòng)脈分支水平觀察患者左心耳和左房的水平切面圖像。取患者大動(dòng)脈短軸切面、縱切面、四腔心切面及房間隔觀察左心耳、左房及多個(gè)部位是否發(fā)生血栓。排除患者梳狀肌及左房超聲對(duì)比影像，觀察邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻血栓的實(shí)質(zhì)回聲影。發(fā)現(xiàn)左房血栓均經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。

1.2.2評(píng)分系統(tǒng)CHADS2評(píng)分系統(tǒng)包括：合并充血性心力衰竭、糖尿病、高血壓及年齡≥75歲，存在一項(xiàng)計(jì)1分，存在短暫性腦缺血或腦卒中病史計(jì)2分，總分為6分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為低危、1分為中危、≥2分為高危。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)包括：高血壓、糖尿病、血管疾病、充血性心力衰竭、女性存在一項(xiàng)計(jì)1分，存在短暫性腦缺血或腦卒中病史計(jì)2分，年齡65～74歲計(jì)1分，年齡≥75歲計(jì)2分，總分為9分。

1.3觀察指標(biāo)主要包括性別、年齡、血壓、心率、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、腦卒中史、冠心病史、左房?jī)?nèi)徑和左房射血分?jǐn)?shù)。采用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AF患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)和非條件Logistics回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較423例非瓣膜病AF患者經(jīng)食道心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)65例(15.36%)發(fā)生左房血栓；兩組患者年齡≥65歲、左房?jī)?nèi)徑≥38 mm及射血分?jǐn)?shù)≤40%例數(shù)比較差異顯著(P<0.05)；兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、腦卒中史、冠心病史比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)得分及危險(xiǎn)分層比較患者CHADS2評(píng)分〔(0.68±0.53)分〕低于CHA2DS2-VASc評(píng)分〔(1.52±1.03)分〕(P<0.05)；秩和檢驗(yàn)顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者危險(xiǎn)分層的嚴(yán)重程度〔低危115例(27.19%)，中危128例(30.26%)，高危180例(42.55%)〕顯著高于CHADS2評(píng)分系統(tǒng)〔低危220例(52.01%)，中危151例(35.70%)，高危52例(12.2%)〕(P<0.05)。

2.3左房血栓與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)分層的關(guān)聯(lián)性分析隨著CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)的增加，患者發(fā)生左房血栓的比例呈現(xiàn)逐漸升高(P<0.05)。見表2。

2.4AF患者左房發(fā)生血栓危險(xiǎn)的多因素Logistics回歸分析本研究將單因素有意義的年齡≥65歲、左房?jī)?nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc評(píng)分納入多因素Logistics回歸，變量篩選采取逐步回歸，最終僅CHA2DS2-VASc評(píng)分納入模型〔OR=9.850，wald=8.828，P=0.003，95%IC(2.271～40.381)〕。

表1　兩組患者間一般資料比較(n)

表2　左房血栓與CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)分層的關(guān)聯(lián)性分析〔n(%)〕

3討論

非瓣膜病AF患者左房血栓生成與患者的內(nèi)皮受損、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)，是對(duì)患者危害最大的并發(fā)癥〔4〕。研究顯示，非瓣膜病AF患者臨床治療前應(yīng)進(jìn)行充分的抗凝治療，排除患者心腔內(nèi)血栓〔5〕。目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于AF患者血栓栓塞及腦卒中的危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床進(jìn)行抗凝治療〔6〕。研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)于CHADS2評(píng)分統(tǒng)統(tǒng)所包含的危險(xiǎn)因素更多，評(píng)分的范圍更廣〔7〕。最新美國(guó)頒布《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》中明確指明，采用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)代替CHADS2評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估非瓣膜病AF患者發(fā)生腦卒中具有更明顯的優(yōu)勢(shì)〔8〕。而在我國(guó)目前主要采取CHADS2評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用較少。

本研究說明兩種評(píng)分系統(tǒng)在同一人群中對(duì)患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估存在不一致，與既往研究結(jié)果基本一致〔9〕。國(guó)外研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)能夠更好地區(qū)分低危和高危人群，在臨床上廣泛應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合使用新型口服抗凝藥物或華法林抗凝治療非瓣膜病AF，且有效地降低患者血栓事件及腦卒中的發(fā)生情況〔10〕。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)篩選患者多數(shù)處于高危風(fēng)險(xiǎn)分層，需要進(jìn)行抗栓治療的人群更加明確，有利于準(zhǔn)確篩選出低危人群。此外，兩種評(píng)價(jià)體系均在評(píng)價(jià)非瓣膜病AF患者病情上具有一定的臨床價(jià)值，與既往研究結(jié)果〔11〕一致。

本研究左房血栓的發(fā)生率高于顧俊等〔12〕研究者報(bào)道的11.1%，其主要原因可能與本研究納入人群的年齡明顯偏高相關(guān)。本研究說明CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)患者發(fā)生左房血栓具有較高的預(yù)測(cè)能力。國(guó)外Uz等〔13〕研究也顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分是預(yù)測(cè)左房血栓發(fā)生的獨(dú)立指標(biāo)，與本研究結(jié)果相符。

4參考文獻(xiàn)

1陳延勛,李廣平.非瓣膜性心房顫動(dòng)患者尿酸與CHADS2、CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系〔J〕.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;21(3):185-8.

2Tanaka K,Yamada T,Torii T,etal.Pre-admission CHADS2,CHA2DS2-VASc,and R2CHADS2 scores on severity and functional outcome in acute ischemic stroke with atrial fibrillation〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015;24(7):1629-35.

3馬軍偉,馬向紅,崔利軍,等.CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房/左心耳血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.天津醫(yī)藥,2015;43(3):304-7,308.

4宋笑凱,王文靜,李淮玉,等.CHA2DS2-VASc評(píng)分法對(duì)非瓣膜病性心房纖顫患者繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用〔J〕.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013;26(3):183-6.

5何喆.CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)房顫患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后血栓栓塞事件預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2013;28(1):132.

6Xiong Q,Chen S,Senoo K,etal.The CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores for predicting ischemic stroke among East Asian patients with atrial fibrillation:A systemic review and meta-analysis〔J〕.Int J Cardiol,2015;195(4):237-42.

7黃英,王忠德.CHADS2評(píng)分、心房顫動(dòng)與卒中風(fēng)險(xiǎn)分層〔J〕.國(guó)際腦血管病雜志,2012;20(7):519-23.

8Zhu WG,Xiong QM,Hong K.Meta-analysis of CHADS2 versus CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation patients independent of anticoagulation〔J〕.Tex Heart Inst J,2015;42(1):6-15.

9王潁驊,薛松.CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分在冠心病外科治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)心血管病研究,2015;13(4):316-9.

10林雪,陳亞平.比較CHADS2、CHA2DS2-VASC兩種評(píng)分法在房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014;17(10):54-5.

11Kim MN,Kim SA,Choi JI,etal.Improvement of predictive value for thromboembolic risk by incorporating left atrial functional parameters in the CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores〔J〕.Int Heart J,2015;56(3):286-92.

12顧俊,賈鋒鵬,封盼攀,等.CHADS2與CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)非瓣膜病房顫患者左房血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014;34(11):1601-5.

13Uz O,Atalay M,Dogan M,etal.The CHA2DS2-VASc score as a predictor of left atrial thrombus in patients with non-valvular atrial fibrillation〔J〕.Med Princ Pract,2014;23(3):234-8.

〔2015-10-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R541.7+5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)11-2670-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.046

1河北滄州獻(xiàn)縣人民醫(yī)院內(nèi)科

第一作者：韓佳(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事冠脈與心律失常的介入及藥物治療方面的研究。