梁艷桂　吳?？啤∽T　峰　許雪華　盧婉敏　吳怡卿　陳景梅　張明霞

(佛山中醫(yī)院腦病科，廣東　佛山　528000)

電視熒光吞咽功能檢查及預(yù)見性治療對腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的影響

梁艷桂吳?？谱T峰許雪華盧婉敏吳怡卿陳景梅張明霞

(佛山中醫(yī)院腦病科，廣東佛山528000)

〔摘要〕目的探討電視熒光吞咽功能檢查(VFSS)在腦卒中后吞咽障礙患者初步篩查中的作用及預(yù)見性治療對腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)吸入性肺炎的影響。方法選擇腦卒中患者100 例作為對照組，入院24 h內(nèi)僅做常規(guī)吞咽功能評定、給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及電針治療；選擇100 例腦卒中患者作為干預(yù)組，入院24 h內(nèi)進(jìn)行VFSS 進(jìn)行初步篩查，針對不同程度吞咽障礙患者給予預(yù)見性治療，即早期電針治療，并采用VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。結(jié)果干預(yù)組經(jīng)過VFSS 評估后能有效地降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率(P<0.05)；采用電針加VitalStim 神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的方案治療卒中后吞咽障礙，其康復(fù)效果明顯優(yōu)于單純電針治療對照組(P<0.05) 。結(jié)論干預(yù)組通過VFSS 可較為準(zhǔn)確判斷患者吞咽障礙的程度，針對不同程度吞咽障礙給予預(yù)見性治療，采用電針聯(lián)合VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，可顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)效果、降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕電視熒光吞咽功能檢查；吞咽障礙；吸入性肺炎；預(yù)見性治療

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，其導(dǎo)致的吸入性肺炎，營養(yǎng)不良、脫水等嚴(yán)重影響著腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)度，增加腦卒中死亡率、致殘率，延長住院時間，給社會及家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，對腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能早期評估、早期診斷并盡早給予快速有效的康復(fù)治療，是臨床工作中的重點。我科對腦卒中患者進(jìn)行電視熒光吞咽功能檢查(VFSS)，針對不同程度吞咽障礙給予預(yù)見性治療，并采用電針聯(lián)合VitalStim 神經(jīng)肌肉電刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)，有效降低吸入性肺炎發(fā)生率，取得較滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料將2013年1～12月在我科住院的腦卒中患者100例作為對照組，入院24 h內(nèi)僅做常規(guī)吞咽功能評定(洼田飲水試驗)，并給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及電針治療。2014年5月至2015年10月100例住院的腦卒中患者作為干預(yù)組，男59例，女41例，年齡45～80〔平均(63.2 ± 16.5)〕歲，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，其中腦梗死92例，腦出血8例。均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》(1996 年)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選患者均神志清楚，能理解并配合做洼田飲水試驗及VFSS。兩組患者性別、年齡、病情、病程、吞咽功能程度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法干預(yù)組患者在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行洼田飲水試驗，同時進(jìn)行VFSS篩查評分，評估過程均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士及康復(fù)技師完成，每周一次。對洼田飲水試驗評定為3～5級、VFSS評定吞咽障礙≦7分而又未發(fā)生肺炎的患者及早采取預(yù)見性治療。①電針治療：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，選用28號華佗牌2寸毫針，針尖斜向舌根方向分別刺入上廉泉穴、上廉泉左右旁開0.8寸，針尖斜向舌根方向呈45°～60°，刺入深度約0.8～1.2寸，針柄接至G68051 A型電針儀電極，頻率5 Hz、強(qiáng)度0.5 mA，時間持續(xù)30 min，1次/d，治療2 w。②VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用美國Chattanooga公司生產(chǎn)的VitaStim治療儀，雙向方波、波寬700 μs、頻率30～80 Hz、波幅0～25 mA。采用雙通道，每個通道有2個輸出電極，采用專用的體表電極(型號59000)，通道1的2個電極水平放置于舌骨上方，通道2的2個電極沿正中線垂直分別置于甲狀軟骨上切跡上、下方。電極放好后打開電源，同時或交替增加兩個通道，要求患者連續(xù)反饋?；颊邥紫雀杏X刺痛，強(qiáng)度增加時刺激會更強(qiáng)，隨后有輕度燒灼感，然后是抓撓感，表明運動收縮達(dá)到恰當(dāng)水平，保持該水平的刺激，囑患者做吞咽動作。以每個吞咽障礙治療程序為基礎(chǔ)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，并根據(jù)患者表現(xiàn)逐步改進(jìn)食物的質(zhì)地和數(shù)量。每次治療30 min，1次/d，連續(xù)2 w。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1飲水試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕Ⅰ級：可一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：Ⅰ級，5 s內(nèi)完成；可疑：Ⅰ級，5 s以上完成；Ⅱ級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.3.2VFSS①儀器設(shè)備：采用PHILIPS多功能數(shù)字胃腸機(jī)(Essenta Rc系統(tǒng))進(jìn)行吞咽造影檢查。②對比劑制作：應(yīng)用碘海醇溶液和食物增稠劑，按照一定比例，配制成液態(tài)、稀稠、濃稠和固體(用餅干夾上糊狀混懸液)4種不同性狀的食物，每次吞服量為5 ml。③檢查方法：受試者坐或立在踏板上，頭部、軀干自然直立位，依次從稀稠開始吞咽4種性狀的對比劑，根據(jù)患者吞咽及誤吸情況決定后面對比劑的順序。每一劑型均進(jìn)行正位的透視。一旦發(fā)現(xiàn)誤吸，立即停止檢查并行體位引流。④觀察內(nèi)容：分別于治療前、治療后2 w進(jìn)行吞咽造影檢查。所有患者治療前后均由同一治療小組成員(醫(yī)師、治療師及放射醫(yī)師) 共同評定其吞咽功能障礙程度，評定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　吞咽障礙的程度分級及評定標(biāo)準(zhǔn)

判定標(biāo)準(zhǔn)：總分10 分為正常，9～7 分為輕度，6～3 分為中度，2～0 分為重度。

1.3.3觀察記錄兩組患者住院期間的吸入性肺炎的發(fā)生率在患者入選后24 h內(nèi)行肺部X 線檢查，除外肺炎。在治療過程中，如果有肺部感染癥狀體征，則復(fù)查胸片，已有肺炎診斷者除外，于治療過程結(jié)束時復(fù)查胸片，計算兩組患者吸入性肺炎的發(fā)病率。

1.4療效評價洼田飲水實驗：有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高Ⅰ級及以上或接近正常；無效：治療前后無變化。VFSS吞咽障礙評分：有效：治療前后評分提高1～2分；顯效：評分提高3～5分；痊愈：評分提高5～7分；無效：評分無提高。在患者入選后的24 h內(nèi)進(jìn)行肺部X 線檢查。吸入性肺炎在入院2 d之后到出院這段時間進(jìn)行評價，計算吸入性肺炎發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0軟件行χ2檢驗、秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1吞咽功能異常檢出率干預(yù)組通過飲水試驗檢出吞咽功能異常41例(41.0%)，吞咽造影檢出68例(68.0%)，二者相比差異顯著(P<0.05)。

2.2兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較干預(yù)組吸入性肺炎發(fā)生率(11.0%)，低于對照組(49.0%)(χ2= 15.21，P<0.05)。

2.3兩組患者吞咽能力治療效果比較干預(yù)組吞咽能力總有效率(80.88%，痊愈15例，顯效18例，有效27例，無效8例)明顯高于對照組(65.71%，痊愈3例，顯效7例，有效13例，無效12例)(χ2= 7.82，P<0.05)。

3討論

約51%～78%的腦卒中患者急性期會出現(xiàn)吞咽障礙〔2〕。Sharma等〔3〕研究也表明，腦卒中患者90 d內(nèi)病死率與吞咽障礙相關(guān)性最大。約有1/3吞咽障礙患者發(fā)生誤吸〔1〕，其中隱性誤吸約占28%～38%，隱性誤吸患者常常伴隨著更高的腦卒中后肺炎的風(fēng)險〔4，5〕，誤吸可導(dǎo)致氣道急性阻塞，同時腦卒中后肺炎的風(fēng)險顯著升高，從而使患者住院時間延長，增加住院費用和病死率。因此，其防治的有力措施離不開早期診斷和有效的綜合康復(fù)治療。

吞咽障礙的有效治療需要建立在詳細(xì)并準(zhǔn)確地評估基礎(chǔ)上。優(yōu)良的檢查方法可將障礙的程度如實客觀地反映出來，為臨床診療提供決策性的依據(jù)。吞咽障礙的臨床評定方法不少，但不夠完善，尤其在隱性誤吸的判斷方面缺陷明顯。洼田飲水試驗是其中比較經(jīng)典的一項試驗。VFSS能夠評估患者吞咽過程的安全性和有效性，針對吞咽障礙程度給予相應(yīng)的治療手段，同時可獲得吞咽過程中食團(tuán)在口咽部的轉(zhuǎn)運、 咽部收縮、松弛和氣道保護(hù)動作等定量的口咽部生物力學(xué)的資料〔6〕，被認(rèn)為是評估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究顯示，臨床常用吞咽評定試驗可以檢出一部分吞咽障礙的患者，但檢出率顯然比VFSS低。檢出差距的原因主要在于隱性誤吸的存在。隱性誤吸患者常常伴隨著更高的腦卒中后吸入性肺炎的風(fēng)險。因此，吞咽造影能顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者的檢出率，有利于降低腦卒中后吸入性肺炎的發(fā)生。

腦梗死后假性球麻痹所致的吞咽障礙屬古代醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)” “喉痹”“舌蹇”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于痰瘀阻竅滯絡(luò)，故治宜通關(guān)利竅。《難經(jīng)》稱：任脈者上關(guān)元，至咽喉，有通舌竅利咽喉的作用。上廉泉屬任脈，屬經(jīng)外奇穴，為任脈經(jīng)氣之所發(fā)處，具有利咽活絡(luò)之效〔7〕；而于上廉泉左右，刺舌Ⅱ、Ⅲ針，又屬于古代針法中的“九刺法”，可加強(qiáng)上廉泉利喉舒舌、通痹開音的作用。從解剖位置上看，上廉泉穴處正是舌根起始處，與舌的生理功能密切聯(lián)系，而五臟經(jīng)脈都間接或直接與之相連，故針舌三針可調(diào)節(jié)五臟之生理功能，不僅治其標(biāo)，又可治其本。舌三針穴位置均在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，適量的針刺可使麻痹的延髓周圍神經(jīng)運動纖維產(chǎn)生興奮，利于吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，促進(jìn)舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性。隨著康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，神經(jīng)肌肉電刺激治療得到了越來越廣泛的應(yīng)用。VitalStim吞咽障礙治療儀是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，通過對口唇、面頰、舌體的電刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)參加吞咽功能的肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性，從而改善或恢復(fù)局部肌肉的刺激功能，有效防止了局部肌肉的失用性萎縮，建立和恢復(fù)了吞咽反射的皮質(zhì)控制功能〔8，9〕。通過電刺激，促進(jìn)新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建，使喉部肌肉收縮，喉的提升增加，食管上括約肌開放，降低誤吸的發(fā)生，改善吞咽能力。本研究結(jié)果顯示，及早評估、及早采取干預(yù)性治療對吞咽障礙患者有良好的治療效果。

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〔2015-12-15修回〕

(編輯李相軍)

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81473470，81072947)；廣東省自然科學(xué)基金資助項目( No.8152800007000001)；廣東省科技廳項目(2013B021800028)；廣東省科技計劃(粵科規(guī)劃字〔2012〕145號)；佛山市衛(wèi)生局科研立項(No.44011120144491K)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2630-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.028

·心、腦血管及代謝性疾病·

第一作者：梁艷桂(1981-)，女，碩士，主治中醫(yī)師，主要從事腦血管病基礎(chǔ)與臨床研究。