梁艷桂　吳?？啤∽T　峰　許雪華　盧婉敏　吳怡卿　陳景梅　張明霞

(佛山中醫(yī)院腦病科，廣東　佛山　528000)

電視熒光吞咽功能檢查及預見性治療對腦卒中后并發(fā)吸入性肺炎的影響

梁艷桂吳?？谱T峰許雪華盧婉敏吳怡卿陳景梅張明霞

(佛山中醫(yī)院腦病科，廣東佛山528000)

〔摘要〕目的探討電視熒光吞咽功能檢查(VFSS)在腦卒中后吞咽障礙患者初步篩查中的作用及預見性治療對腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)吸入性肺炎的影響。方法選擇腦卒中患者100 例作為對照組，入院24 h內(nèi)僅做常規(guī)吞咽功能評定、給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及電針治療；選擇100 例腦卒中患者作為干預組，入院24 h內(nèi)進行VFSS 進行初步篩查，針對不同程度吞咽障礙患者給予預見性治療，即早期電針治療，并采用VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激觸發(fā)吞咽反射進行吞咽訓練。結(jié)果干預組經(jīng)過VFSS 評估后能有效地降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率(P<0.05)；采用電針加VitalStim 神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的方案治療卒中后吞咽障礙，其康復效果明顯優(yōu)于單純電針治療對照組(P<0.05) 。結(jié)論干預組通過VFSS 可較為準確判斷患者吞咽障礙的程度，針對不同程度吞咽障礙給予預見性治療，采用電針聯(lián)合VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激觸發(fā)吞咽反射進行吞咽訓練，可顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者康復效果、降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

〔關鍵詞〕電視熒光吞咽功能檢查；吞咽障礙；吸入性肺炎；預見性治療

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，其導致的吸入性肺炎，營養(yǎng)不良、脫水等嚴重影響著腦卒中患者的康復進度，增加腦卒中死亡率、致殘率，延長住院時間，給社會及家庭造成嚴重負擔。因此，對腦卒中患者進行吞咽功能早期評估、早期診斷并盡早給予快速有效的康復治療，是臨床工作中的重點。我科對腦卒中患者進行電視熒光吞咽功能檢查(VFSS)，針對不同程度吞咽障礙給予預見性治療，并采用電針聯(lián)合VitalStim 神經(jīng)肌肉電刺激觸發(fā)吞咽反射進行吞咽訓練，促進患者吞咽功能康復，有效降低吸入性肺炎發(fā)生率，取得較滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料將2013年1～12月在我科住院的腦卒中患者100例作為對照組，入院24 h內(nèi)僅做常規(guī)吞咽功能評定(洼田飲水試驗)，并給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及電針治療。2014年5月至2015年10月100例住院的腦卒中患者作為干預組，男59例，女41例，年齡45～80〔平均(63.2 ± 16.5)〕歲，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，其中腦梗死92例，腦出血8例。均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》(1996 年)診斷標準，入選患者均神志清楚，能理解并配合做洼田飲水試驗及VFSS。兩組患者性別、年齡、病情、病程、吞咽功能程度比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法干預組患者在入院后24 h內(nèi)進行洼田飲水試驗，同時進行VFSS篩查評分，評估過程均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士及康復技師完成，每周一次。對洼田飲水試驗評定為3～5級、VFSS評定吞咽障礙≦7分而又未發(fā)生肺炎的患者及早采取預見性治療。①電針治療：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，選用28號華佗牌2寸毫針，針尖斜向舌根方向分別刺入上廉泉穴、上廉泉左右旁開0.8寸，針尖斜向舌根方向呈45°～60°，刺入深度約0.8～1.2寸，針柄接至G68051 A型電針儀電極，頻率5 Hz、強度0.5 mA，時間持續(xù)30 min，1次/d，治療2 w。②VitalStim神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用美國Chattanooga公司生產(chǎn)的VitaStim治療儀，雙向方波、波寬700 μs、頻率30～80 Hz、波幅0～25 mA。采用雙通道，每個通道有2個輸出電極，采用專用的體表電極(型號59000)，通道1的2個電極水平放置于舌骨上方，通道2的2個電極沿正中線垂直分別置于甲狀軟骨上切跡上、下方。電極放好后打開電源，同時或交替增加兩個通道，要求患者連續(xù)反饋。患者會首先感覺刺痛，強度增加時刺激會更強，隨后有輕度燒灼感，然后是抓撓感，表明運動收縮達到恰當水平，保持該水平的刺激，囑患者做吞咽動作。以每個吞咽障礙治療程序為基礎進行吞咽訓練，循序漸進，并根據(jù)患者表現(xiàn)逐步改進食物的質(zhì)地和數(shù)量。每次治療30 min，1次/d，連續(xù)2 w。

1.3觀察指標及判定標準

1.3.1飲水試驗判斷標準〔1〕Ⅰ級：可一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。判斷標準：正常：Ⅰ級，5 s內(nèi)完成；可疑：Ⅰ級，5 s以上完成；Ⅱ級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.3.2VFSS①儀器設備：采用PHILIPS多功能數(shù)字胃腸機(Essenta Rc系統(tǒng))進行吞咽造影檢查。②對比劑制作：應用碘海醇溶液和食物增稠劑，按照一定比例，配制成液態(tài)、稀稠、濃稠和固體(用餅干夾上糊狀混懸液)4種不同性狀的食物，每次吞服量為5 ml。③檢查方法：受試者坐或立在踏板上，頭部、軀干自然直立位，依次從稀稠開始吞咽4種性狀的對比劑，根據(jù)患者吞咽及誤吸情況決定后面對比劑的順序。每一劑型均進行正位的透視。一旦發(fā)現(xiàn)誤吸，立即停止檢查并行體位引流。④觀察內(nèi)容：分別于治療前、治療后2 w進行吞咽造影檢查。所有患者治療前后均由同一治療小組成員(醫(yī)師、治療師及放射醫(yī)師) 共同評定其吞咽功能障礙程度，評定標準見表1。

表1　吞咽障礙的程度分級及評定標準

判定標準：總分10 分為正常，9～7 分為輕度，6～3 分為中度，2～0 分為重度。

1.3.3觀察記錄兩組患者住院期間的吸入性肺炎的發(fā)生率在患者入選后24 h內(nèi)行肺部X 線檢查，除外肺炎。在治療過程中，如果有肺部感染癥狀體征，則復查胸片，已有肺炎診斷者除外，于治療過程結(jié)束時復查胸片，計算兩組患者吸入性肺炎的發(fā)病率。

1.4療效評價洼田飲水實驗：有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高Ⅰ級及以上或接近正常；無效：治療前后無變化。VFSS吞咽障礙評分：有效：治療前后評分提高1～2分；顯效：評分提高3～5分；痊愈：評分提高5～7分；無效：評分無提高。在患者入選后的24 h內(nèi)進行肺部X 線檢查。吸入性肺炎在入院2 d之后到出院這段時間進行評價，計算吸入性肺炎發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0軟件行χ2檢驗、秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1吞咽功能異常檢出率干預組通過飲水試驗檢出吞咽功能異常41例(41.0%)，吞咽造影檢出68例(68.0%)，二者相比差異顯著(P<0.05)。

2.2兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較干預組吸入性肺炎發(fā)生率(11.0%)，低于對照組(49.0%)(χ2= 15.21，P<0.05)。

2.3兩組患者吞咽能力治療效果比較干預組吞咽能力總有效率(80.88%，痊愈15例，顯效18例，有效27例，無效8例)明顯高于對照組(65.71%，痊愈3例，顯效7例，有效13例，無效12例)(χ2= 7.82，P<0.05)。

3討論

約51%～78%的腦卒中患者急性期會出現(xiàn)吞咽障礙〔2〕。Sharma等〔3〕研究也表明，腦卒中患者90 d內(nèi)病死率與吞咽障礙相關性最大。約有1/3吞咽障礙患者發(fā)生誤吸〔1〕，其中隱性誤吸約占28%～38%，隱性誤吸患者常常伴隨著更高的腦卒中后肺炎的風險〔4，5〕，誤吸可導致氣道急性阻塞，同時腦卒中后肺炎的風險顯著升高，從而使患者住院時間延長，增加住院費用和病死率。因此，其防治的有力措施離不開早期診斷和有效的綜合康復治療。

吞咽障礙的有效治療需要建立在詳細并準確地評估基礎上。優(yōu)良的檢查方法可將障礙的程度如實客觀地反映出來，為臨床診療提供決策性的依據(jù)。吞咽障礙的臨床評定方法不少，但不夠完善，尤其在隱性誤吸的判斷方面缺陷明顯。洼田飲水試驗是其中比較經(jīng)典的一項試驗。VFSS能夠評估患者吞咽過程的安全性和有效性，針對吞咽障礙程度給予相應的治療手段，同時可獲得吞咽過程中食團在口咽部的轉(zhuǎn)運、 咽部收縮、松弛和氣道保護動作等定量的口咽部生物力學的資料〔6〕，被認為是評估吞咽障礙的“金標準”。本研究顯示，臨床常用吞咽評定試驗可以檢出一部分吞咽障礙的患者，但檢出率顯然比VFSS低。檢出差距的原因主要在于隱性誤吸的存在。隱性誤吸患者常常伴隨著更高的腦卒中后吸入性肺炎的風險。因此，吞咽造影能顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者的檢出率，有利于降低腦卒中后吸入性肺炎的發(fā)生。

腦梗死后假性球麻痹所致的吞咽障礙屬古代醫(yī)學的“中風” “喉痹”“舌蹇”范疇。中醫(yī)認為本病的病機關鍵在于痰瘀阻竅滯絡，故治宜通關利竅?！峨y經(jīng)》稱：任脈者上關元，至咽喉，有通舌竅利咽喉的作用。上廉泉屬任脈，屬經(jīng)外奇穴，為任脈經(jīng)氣之所發(fā)處，具有利咽活絡之效〔7〕；而于上廉泉左右，刺舌Ⅱ、Ⅲ針，又屬于古代針法中的“九刺法”，可加強上廉泉利喉舒舌、通痹開音的作用。從解剖位置上看，上廉泉穴處正是舌根起始處，與舌的生理功能密切聯(lián)系，而五臟經(jīng)脈都間接或直接與之相連，故針舌三針可調(diào)節(jié)五臟之生理功能，不僅治其標，又可治其本。舌三針穴位置均在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，適量的針刺可使麻痹的延髓周圍神經(jīng)運動纖維產(chǎn)生興奮，利于吞咽反射弧的重建與恢復，促進舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性。隨著康復事業(yè)的發(fā)展，神經(jīng)肌肉電刺激治療得到了越來越廣泛的應用。VitalStim吞咽障礙治療儀是根據(jù)神經(jīng)促通技術和神經(jīng)元再塑原理，通過對口唇、面頰、舌體的電刺激，促進局部血液循環(huán)，促進參加吞咽功能的肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性，從而改善或恢復局部肌肉的刺激功能，有效防止了局部肌肉的失用性萎縮，建立和恢復了吞咽反射的皮質(zhì)控制功能〔8，9〕。通過電刺激，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建，使喉部肌肉收縮，喉的提升增加，食管上括約肌開放，降低誤吸的發(fā)生，改善吞咽能力。本研究結(jié)果顯示，及早評估、及早采取干預性治療對吞咽障礙患者有良好的治療效果。

4參考文獻

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〔2015-12-15修回〕

(編輯李相軍)

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No.81473470，81072947)；廣東省自然科學基金資助項目( No.8152800007000001)；廣東省科技廳項目(2013B021800028)；廣東省科技計劃(粵科規(guī)劃字〔2012〕145號)；佛山市衛(wèi)生局科研立項(No.44011120144491K)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)11-2630-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.028

·心、腦血管及代謝性疾病·

第一作者：梁艷桂(1981-)，女，碩士，主治中醫(yī)師，主要從事腦血管病基礎與臨床研究。