何揚(yáng)利　曾　敏　吳智勇　鄭　茵　蒙緒卿　符秀虹　陳積雄　王　萍　劉肖君

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健三區(qū)，海南　?？凇?70311)

老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者的血漿尿酸、腦鈉肽水平變化及與CHADS2評(píng)分的關(guān)系

何揚(yáng)利曾敏吳智勇鄭茵蒙緒卿符秀虹陳積雄王萍劉肖君

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健三區(qū)，海南海口570311)

〔摘要〕目的了解老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者的血漿尿酸、腦鈉肽(BNP)水平的變化意義及與CHADS2的關(guān)系。方法對(duì)入住該院的188例老年非瓣膜性房顫患者分為急性腦梗死及非急性腦梗死組，測(cè)定BNP、尿酸水平，并了解其在CHADS2評(píng)分中的變化。結(jié)果急性腦梗死組的BNP及尿酸水平較非急性腦梗死組明顯增高(均P=0.000)。隨著CHADS2評(píng)分的增高，BNP水平逐漸升高(P=0.036)，但尿酸無類似趨勢(shì)。結(jié)論BNP、尿酸增高可能是老年非瓣膜病心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，且隨著CHADS2分值升高，BNP水平也越高。

〔關(guān)鍵詞〕非瓣膜性房顫；腦梗死；腦鈉肽；尿酸

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在非瓣膜性房顫患者中,缺血性卒中的年發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍〔1〕，而房顫所致腦卒中的危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而增加〔2,3〕。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的房顫指南，目前使用CHADS2評(píng)分進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但CHADS2是通過一些臨床病史的危險(xiǎn)因素來評(píng)估，缺少生化標(biāo)志物方面指標(biāo)。本課題旨在調(diào)查老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者尿酸、腦鈉肽(BNP)水平的變化意義及與CHADS2的關(guān)系。

1資料和方法

1.1入選對(duì)象2013年10月至2014年10月入住我院的老年非瓣膜性房顫患者188例，其中男131例，女57例，年齡60～96歲，平均(75.1±7.5)歲。排除急性左心衰、冠脈旁路移植手術(shù)、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重外傷、急性感染等應(yīng)激情況者及結(jié)締組織疾病等。根據(jù)是否合并急性腦梗死分為急性腦梗死組86例，非急性腦梗死組102例。

1.2方法

1.2.1臨床調(diào)查CHADS2是根據(jù)心衰、高血壓、年齡、是否有糖尿病及腦卒中等進(jìn)行評(píng)估〔4〕，其中充血性心衰計(jì)1分，高血壓計(jì)1分，年齡≥75歲計(jì)1分，2型糖尿病計(jì)1分，既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦卒中計(jì)2分。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查所有入選對(duì)象的CHADS2分值。

1.2.2生化指標(biāo)所有入選對(duì)象入院2 d內(nèi)抽取靜脈血，所有標(biāo)本隨實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作分析測(cè)定血肌酐、尿酸、BNP指標(biāo)。其中BNP采用羅氏E411電化學(xué)發(fā)光分析儀和BNP診斷試劑盒(羅氏檢測(cè)試劑盒)檢測(cè)。

1.2.3心臟大小指標(biāo)所有入選研究對(duì)象均行心臟彩超了解左心房、右心房大小及左心室縮短分?jǐn)?shù)(FS)，射血分?jǐn)?shù)(EF)等心功能指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料及尿酸、BNP水平兩組非急性腦梗死組的年齡、肌酐及心房(左房及右房)大小、心功能指標(biāo)(FS、EF)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。急性腦梗死組BNP及尿酸均值較非急性腦梗死組明顯增高(P<0.05)。見表1。

2.2兩組尿酸、BNP水平與CHADS2評(píng)分的關(guān)系隨著CHADS2評(píng)分的增高，BNP逐漸升高(P=0.036)，但尿酸卻沒有此趨勢(shì)。

表1　兩組一般情況及BNP、尿酸水平比較±s)

表2　CHADS2評(píng)分與BNP關(guān)系

3討論

根據(jù)我國(guó)的老年房顫診治專家共識(shí)，預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)是房顫患者治療策略的重點(diǎn)。目前不論對(duì)普通人群還是老年人群，常常使用CHADS2評(píng)分〔4〕進(jìn)行房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這個(gè)評(píng)分是根據(jù)患者的一些臨床危險(xiǎn)因素諸如是否合并充血性心衰、高血壓、年齡是否大于75歲、是否有糖尿病及腦卒中等進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得數(shù)來決定抗栓的方案。評(píng)分雖然簡(jiǎn)單易行，但其標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)，僅僅是簡(jiǎn)單的是或否來確定分值，未對(duì)上述危險(xiǎn)因素等病程如充血性心衰、高血壓、糖尿病的病程、房顫的類型、高血壓、糖尿病的控制程度及左心房大小做相應(yīng)細(xì)化，而這些因素在栓塞事件的發(fā)生中亦起到不少作用。因此單一的CHADS2評(píng)分在房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面可能會(huì)存在局限性。若能將CHADS2評(píng)分和生化指標(biāo)相結(jié)合，對(duì)指導(dǎo)抗凝方案選擇上，可能會(huì)更加準(zhǔn)確可靠。

有關(guān) BNP對(duì)心衰的診治及預(yù)后方面的價(jià)值已得到充分的肯定，而相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)BNP與房顫本身也有關(guān)系〔5〕。Shimizu等〔6〕研究結(jié)果表明栓塞組患者的BNP濃度明顯升高,伴有左心房的血流速降低，持續(xù)變量的多元回歸提示BNP為血栓形成的顯著預(yù)測(cè)指標(biāo)。Chaudhuri等〔7〕的研究也發(fā)現(xiàn)血漿BNP濃度升高是心源性腦卒中的一個(gè)獨(dú)立標(biāo)志物。本研究結(jié)果可能是房顫時(shí)的心房率快速，心房失去有效的機(jī)械收縮，引起左心房局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂。長(zhǎng)期的左心房血流動(dòng)力學(xué)紊亂又可以加重心房的重構(gòu),導(dǎo)致心房牽張及容量負(fù)荷過重,因此BNP釋放增加，而心房的重構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)異常又容易引起左心房的血栓，從而導(dǎo)致栓塞事件的發(fā)生。

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，高尿酸血癥會(huì)伴發(fā)血糖、血脂和載脂蛋白代謝異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，是心腦血管事件的危險(xiǎn)因素〔8〕。最近的研究表明，尿酸與房顫的發(fā)生也有關(guān)系。在挪威進(jìn)行的一項(xiàng)6 308例關(guān)于尿酸與房顫發(fā)生概率的為期10.8年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨著尿酸每升高91 μmol/L，男性、女性發(fā)生房顫的危險(xiǎn)比分別為1.17(95%CI1.02～1.36)和1.40(95%CI1.14～1.72)〔9〕。中國(guó)遼寧11 956例≥35歲人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究也表明，高尿酸血癥人群發(fā)生房顫的比例高于正常尿酸人群〔10〕。另外，Tang等〔11〕的研究亦發(fā)現(xiàn)，尿酸是非瓣膜性房顫患者左心房血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，老年非瓣膜性房顫伴急性腦梗死患者的尿酸值明顯高于非急性腦梗死組，其機(jī)制除了高尿酸能促進(jìn)炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮異常增殖及內(nèi)皮舒縮功能障礙外〔12,13〕，血尿酸升高還可以促進(jìn)血栓形成。尿酸結(jié)晶沉積于血管內(nèi)膜引起損傷及激活血小板，促進(jìn)血小板黏附、聚集，在血栓形成早期促使血小板血栓形成的同時(shí)還可以使紅細(xì)胞膜上的脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，紅細(xì)胞變形能力降低，全血黏度增高，均可促進(jìn)血栓的形成〔8〕。

在未經(jīng)過抗凝治療的房顫患者，CHADS2評(píng)分為0～6分的患者腦卒中發(fā)生率分別為1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%、18.2%〔4〕，提示隨著CHADS2分值升高，腦卒中發(fā)生率也越高。本研究與Maruyama等〔14〕的研究相似。但尿酸卻與CHADS2評(píng)分無類似的趨勢(shì)，可能與本研究病例數(shù)不多有關(guān)。本研究提示BNP、尿酸可能是老年非瓣膜病心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦栓死的預(yù)測(cè)因子，其中BNP的預(yù)測(cè)性可能更強(qiáng)，尚需進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)。

4參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分.心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2012;51(11):916-21.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查〔J〕.中華心血管病雜志，2003;31(12)：913-6.

3胡大一，孫藝紅，周自強(qiáng)，等．中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例一對(duì)照研究〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2003;42(3)：157-61．

4Fuster V,Ryden L,Cannom D,etal.ACC/AHA/ESC,2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation〔J〕.Circulation,2006;114:e257-35.

5Lewicka E,Dudziska-GJ,Dabrowska-KA,etal.Plasma biomarkers as predictors of recurrence of atrial fibrillation〔J〕.Pol Arch Med Wewn,2015;125(6):424-33.

6Shimizu H,Murakami Y,Inoue S,etal.High plasma bra in natriuretic polypeptide level as a marker of risk for thromboembolism in patients with nonvalvul aratrial fibrillation〔J〕.Stroke,2002;33(8):1943-4.

7Chaudhuri JR,Sharma VK,Mridula KR，etal.Association of plasma brain natriuretic peptide levels in acute ischemic stroke subtypes and outcome〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015;24(2):485-91.

8李敏,李成博,高燕軍.血尿酸角色在腦梗死研究中的演變及新觀點(diǎn)〔J〕.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2015;22(3):205-7.

9Nyrnes A1,Toft I,Njlstad I,etal.Uric acid is associated with future atrial fibrillation:an 11-year follow-up of 6308 men and women-the Tromso Study〔J〕.Europace,2014;16(3):320-6.

10Sun GZ,Guo L,Wang J,etal.Association between hyperuricemia and atrial fibrillation in rural China:a cross-sectional study〔J〕.BMC Cardiovasc Disord,2015;15:98.

11Tang RB,Dong JZ,Yan XL,etal.Serum uric acid and risk of left atrial thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation〔J〕.Can J Cardiol,2014;30(11):1415-21.

12Gersch C,Palii SP,Imaram W,etal.Reactions of peroxynitrite with uric acid:formation of reactive intermediates,alkylated products and triuret,and in vivo production of triuret under conditions of oxidative stress〔J〕.Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids,2009;28(2):118-49.

13Corry DB,Eslami P,Yamamoto K,etal.Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation and oxidative stress via the vascular renin-angiotensin system〔J〕.J Hypertens,2008;26(2):269-75.

14Maruyama K,Shiga T,Iijima M.Brain natriuretic peptide in acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(5):967-72.

〔2015-05-17修回〕

(編輯滕欣航)

基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)計(jì)委資金資助項(xiàng)目(No.13A200003)

〔中圖分類號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2365-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.023

第一作者：何揚(yáng)利(1980-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管病研究。