劉　艷，石曉卉，肖　東

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆烏魯木齊830000）

?

急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部手術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)病情況及危險因素分析

劉艷，石曉卉，肖東

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，新疆烏魯木齊830000）

摘要：目的回顧性分析急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部手術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)病情況，并對其危險因素進行分析，為術(shù)后腦部并發(fā)癥臨床監(jiān)測及干預提供依據(jù)。方法回顧性分析2006年1月-2012年12月該院收治的388例急性Stanford A型主動脈夾層行主動脈弓部手術(shù)患者的臨床資料，對術(shù)后發(fā)生腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果388例患者術(shù)后發(fā)生腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥93例，其中短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（TND）80例（20.62％），永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（PND）13例（3.35％）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TND發(fā)生的獨立危險因素有術(shù)前白細胞水平較高、術(shù)前血肌酐水平較高、術(shù)中主動脈阻斷時間較長、術(shù)中峰值血糖水平較高，差異有統(tǒng)計學意義（?=1.972、1.846、1.825和2.089，P＜0.05）。PND發(fā)生的獨立性危險因素有年齡、腦卒中史（?=1.756和2.848）。結(jié)論急性Stanford A型主動脈夾層行主動脈弓部手術(shù)后發(fā)生TND與術(shù)前白細胞、肌酐、術(shù)中主動脈阻斷時間及血糖水平等密切相關(guān)，PND的發(fā)生與患者年齡和腦卒中史有關(guān)，術(shù)前抗感染治療、降低血肌酐及術(shù)中積極控制血糖可減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：Stanford A型；主動脈夾層；主動脈弓部手術(shù)；并發(fā)癥；危險因素

主動脈夾層是指由于主動脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，主動脈內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在主動脈內(nèi)形成真、假兩腔。主動脈是機體主干血管，血流量較大，且直接承受來自心臟跳動的壓力，出現(xiàn)動脈夾層后，如不進行及時治療，破裂的幾率及死亡率均較高［1］。根據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置將主動脈夾層分為Stanford A型及Stanford B型［2］。急性Stanford A型主動脈夾層發(fā)病兇險，病死率較高，手術(shù)是挽救生命的主要方法，術(shù)后主要并發(fā)癥為腦神經(jīng)系統(tǒng)功能不全，包括短暫性及永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全［3］。本研究回顧性分析急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部手術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)病情況，并對其危險因素進行分析，為術(shù)后腦部并發(fā)癥的臨床監(jiān)測及干預提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2013年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的388例急性Stanford A型主動脈夾層行主動脈弓部手術(shù)的患者為研究對象，所有患者發(fā)病至手術(shù)時間＜2周，對其臨床資料進行比較分析。388例患者中，男性303例（78.1％），女性85例（1.9％）；年齡42～60歲，平均（45.9±12.8）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.7± 4.2）kg/m2。合并有高血壓者208例（53.6％），糖尿病者10例（2.6％），有腦卒中病史者16例（4.1％），高脂血癥者34例（8.7％），吸煙者127例（32.7％），術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀13例（3.4％），術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定15例（3.9％）。

1.2 研究方法

所有患者在全身麻醉及體外循環(huán)下進行主動脈弓部手術(shù)，對術(shù)后腦部并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，其中以短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（temporary neurological dysfunction，TND）和永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（permanent neurological dysfunction，PND）最常見，其中TND為術(shù)后出現(xiàn)精神錯亂、意識不清、譫妄，而影像學檢查呈陰性表現(xiàn)，經(jīng)積極治療后可恢復正常；PND的神經(jīng)系統(tǒng)功能不全為永久性的，患者出現(xiàn)腦栓塞、腦出血等卒中表現(xiàn)，影像學檢查呈陽性表現(xiàn)，經(jīng)住院治療后較難恢復。本研究中，術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是指急性主動脈夾層患者發(fā)病后術(shù)前引發(fā)的意識混亂、癲癇、暈厥、偏癱或短暫性腦缺血發(fā)作等。術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定是指動脈血壓較低，收縮壓＜90 mmHg，或需要升壓藥物維持血壓水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗，將是否發(fā)生術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能不全作為因變量，將各個因素作為自變量建立Logistic回歸模型，采用逐步多因素Logistic回歸分析，變量篩選采用前進法，引入水平為0.05，剔除水平為0.01，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 術(shù)后TND、PND的發(fā)生

388 例患者術(shù)后發(fā)生腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥93例，其中TND 80例（20.62％），PND 13例（3.35％）。其中208例高血壓患者中發(fā)生TND 50例，PND 8例；10例糖尿病患者中發(fā)生TND 3例，PND 1例；68例術(shù)前高肌酐患者中發(fā)生TND 29例，PN D4例；16例有腦卒中史患者中發(fā)生TND 5例，PND 3例；154例術(shù)前高白細胞患者中發(fā)生TND 69例，PND 6例。

2.2 術(shù)后TND發(fā)病的影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，TND組患者高血壓、高脂血癥、術(shù)前腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比例高于非TND組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TND組患者術(shù)前白細胞、術(shù)前血肌酐、心肺流轉(zhuǎn)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中峰值血糖水平高于非TND組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部手術(shù)后TND的危險因素有術(shù)前白細胞水平較高、術(shù)前血肌酐水平較高、術(shù)中主動脈阻斷時間較長、術(shù)中峰值血糖水平較高，差異有統(tǒng)計學意義（=1.972、1.846、1.825和2.089，P＜0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后PND發(fā)病的影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，PND組患者年齡、腦卒中史及心肺流轉(zhuǎn)時間高于非PND組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者術(shù)后TND發(fā)病的影響因素分析

表2　急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部術(shù)后TND的多因素分析

表3　兩組患者術(shù)后PND發(fā)病的影響因素分析

多因素分析發(fā)現(xiàn)，急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部術(shù)后PND的危險因素有年齡、腦卒中史，差異有統(tǒng)計學意義（=1.756和2.848，P＜0.05）。見表4。

表4　急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部術(shù)后PND的多因素分析

3　討論

腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷是急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部術(shù)后常見并發(fā)癥之一，根據(jù)病情嚴重程度分為TND和PND。TND發(fā)生率較高，為一種短暫性的腦損傷，與低流量灌注及血流中斷引起的腦部缺血有關(guān)，經(jīng)積極治療可恢復。PND是一種嚴重的腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其影像學檢查呈陽性，經(jīng)治療后較難恢復，影響患者預后［4-5］。本研究中，388例患者術(shù)后發(fā)生腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥93例，其中TND 80例（20.62％），PND 13例（3.35％）。有文獻報道，急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部手術(shù)后PND發(fā)生率為8％～10％，TND的發(fā)生率為18％～20％［6］。本研究中，PND發(fā)生率低于文獻報道，TND的發(fā)生率與文獻報道較為一致，本組患者PND發(fā)生率低于文獻報道可能與患者年齡較小、術(shù)前病情較輕有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性Stanford A型主動脈夾層患者主動脈弓部術(shù)后TND的危險因素有術(shù)前白細胞水平較高、術(shù)前血肌酐水平較高、術(shù)中峰值血糖水平較高（P＜0.05）。PND的危險因素有年齡、腦卒中史（P＜0.05）。急性主動脈夾層患者常并發(fā)全身炎癥反應與低氧血癥，如急性肺損傷。術(shù)前白細胞水平能夠在一定程度上反應疾病的嚴重程度［7］。術(shù)前肌酐水平代表一定的腎臟損傷程度，與術(shù)后TND的發(fā)生有一定關(guān)系。有研究報道，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病手術(shù)患者的術(shù)前高血糖水平與術(shù)后不良臨床結(jié)局有一定的相關(guān)性［8］。高血糖對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的毒性作用，這與術(shù)后腦部神經(jīng)損傷有關(guān)。也有研究證實，高血糖會加重炎癥反應，造成不良結(jié)局［9］。多項臨床試驗證實，高齡及腦卒中史是術(shù)后腦神經(jīng)損傷的危險因素，與本研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層手術(shù)阻斷時間越長，腦部并發(fā)癥發(fā)生率就越高［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，主動脈阻斷時間越長，TND的發(fā)生率越高，PND的發(fā)生率無明顯升高，其原因可能為：①本研究術(shù)中主動脈阻斷時間均控制在一定范圍內(nèi)；②本研究中PND病例數(shù)較少。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，急性Stanford A型主動脈夾層行主動脈弓部術(shù)后發(fā)生TND與術(shù)前白細胞、肌酐、術(shù)中主動脈阻斷時間及血糖水平等密切相關(guān)，PND的發(fā)生與患者年齡和腦卒中史有關(guān)，術(shù)前抗感染治療、降低血肌酐及術(shù)中積極控制血糖可減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

［1］尚蔚，劉楠，閆曉蕾，等. A型主動脈夾層手術(shù)后早期并發(fā)癥分析［J］.心肺血管病雜志，2011，30（3）: 183-186.

［2］LANIER W L，STANGLAND K J，SCHEITHAUER B W，et al. The effects of dextrose infusion and head position on neurologic outcome after complete cerebral ischemia in primates:examination of a model［J］. Anesthesiology，1987，66: 39-48.

［3］HATA M，SEZAI A，YOSHITAKE I，et al. Clinical trends in optimal treatment strategy for type A acute aortic dissection［J］. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010，16: 228-235.

［4］劉紅，常謙，張海濤，等.急性StanfordA型主動脈夾層術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（6）: 342-345.

［5］KHALADJ N，SHRESTHA M，MEEK S，et al. Hypothermic circulatory rest with selective antegrade cerebral perfusion in ascending aortic and arch surgery: a risk factor analysis for adverse outcome in 501 patients［J］. J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135: 908-914.

［6］孫立忠，劉寧寧，常謙，等.主動脈夾層的細化分型及其應用［J］.中華外科雜志，2005，43: 49-55.

［7］KRIIGER T，WEIGANG E，HOFFMANN I，et al. Cerebral protection during surgery for acute aortic dissection type A: results of the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A （GERAADA）［J］. Circulation，2011，124: 434-443.

［8］曹莉，王永梅，李琴，等.心臟外科手術(shù)后腦梗死的臨床分析和影像學特點［J］.心肺血管病雜志，2010，29: 38-40.

［9］GANDHI G Y，NUTTALL G A，ABEL M D，et al. Intraoperative hyperglycemia and Perioperative outcomes in cardiac surgery patients［J］. Mayo Clin Proc，2005，80: 862-866.

［10］FLECK T M，CZERNY M，HUTSCHALA D，et al. The incidence of transient neumlogic dysfunction after ascending aortic replacement with circulatory arrest［J］. Ann Thorac Surg，2003，76: 1198-1202.

（童穎丹編輯）

Risk factors for cerebral neurological injury after operation for acute Stanford type A aortic arch dissection

Yan Liu，Xiao-hui Shi，Dong Xiao
（Intensive Care Unit，the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi，Xinjiang 830000，China）

Abstract:Objective To research the risk factors for cerebral neurological injury after operation for acute Stanford type A aortic arch dissection and to supply the intervention for postoperative brain complications. Methods The clinical data of 388 patients with acute Stanford type A aortic dissection who had aortic arch surgery from January 2006 to December 2012 were retrospectively analyzed. And the related factors of brain nerve system complications were analyzed by multi-factor logistic regression. Results There were 93 cases of patients with postoperative complications in the 388 cases，with transient neurological dysfunction（TND）in 80 cases（20.62％）and permanent neurological dysfunction（PND）in 13 cases（3.35％）. Multivariable logistic regression analysis showed that the independent risk factors were higher preoperative leucocyte level，higher preoperative serum creatinine level，longer intraoperative aortic block time and higher intraoperative blood glucose level for TND with significant differences?=1.972，1.846，1.825 and 2.089，P＜0.05）；the independent risk factors for PND were age and history of stroke?=1.756 and 2.848）. Conclusions The occurrence of TND after aortic arch surgery for acute Stanford type A aortic dissection is associated with preoperative white blood cell，creatinine，intraoperative aortic blocking time and blood glucose level. The occurrence of PND is associatedwith age and the history of stroke. Preoperative anti-infection treatment，reducing serum creatinine and control of intraoperative blood glucose can reduce the rate of brain complications.

Keywords:Stanford type A；aortic dissection；aortic arch surgery；complication；risk factor

中圖分類號：R543.1

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.021

文章編號：1005-8982（2016）011-0098-04

收稿日期：2015-12-09

［通信作者］肖東，Tel：0991-8563375