馮　楓，唐祎航，關(guān)　雷

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京100038；2.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院麻醉科，北京100074）

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不同濃度羅哌卡因用于上肢淋巴靜脈吻合患者臂叢阻滯的效果分析

馮楓1，唐祎航2，關(guān)雷1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京100038；2.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院麻醉科，北京100074）

摘要：目的探討不同濃度羅哌卡因在淋巴水腫患者淋巴靜脈吻合術(shù)中的臂叢阻滯效果。方法隨機(jī)選擇90例擇期行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，隨機(jī)均分為A、B、C 3組，分別予以0.200％羅哌卡因30ml，0.250％羅哌卡因30 ml及0.375％羅哌卡因30 ml，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯。評(píng)估3組患者感覺阻滯起效時(shí)間（T1）、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（T2）、感覺阻滯完善時(shí)間（T3）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（T4）、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（T5）、運(yùn)動(dòng)阻滯程度、患者滿意度及不良事件。結(jié)果①A、B、C 3組患者感覺阻滯起效時(shí)間分別為（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為（6.33±0.93）、（5.52±0.93）和（4.35±1.02）min。各指標(biāo)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=65.316和32.502，P=0.000）；②3組患者隨著羅哌卡因濃度的升高，感覺阻滯完善時(shí)間逐漸縮短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.496，P=0.000）。而鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間隨著羅哌卡因濃度升高逐漸延長(zhǎng)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.066和25.787，P=0.000）；③在注藥后15 min，C組患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度≥3級(jí)比例高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；注藥后30 min，C組患者運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)≥3級(jí)比例高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而A組患者存在明顯的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象。3組患者滿意度分別為80％、87％和93％。結(jié)論對(duì)于上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，選擇0.250％羅哌卡因30 ml行肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯感覺阻滯，能夠滿足手術(shù)要求，是安全可行的。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；臂叢阻滯；淋巴靜脈吻合；淋巴水腫

臂叢神經(jīng)阻滯常用于外科上肢手術(shù)，其中注入局部麻醉藥的濃度及容量是影響阻滯成功與否的關(guān)鍵因素。行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，既往多行乳腺癌根治術(shù)并放、化療，其上肢解剖結(jié)構(gòu)及組織層次發(fā)生改變，進(jìn)而影響神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的用量，目前臨床局部麻醉藥的選擇及用量尚不統(tǒng)一。羅哌卡因是較新的一種酰胺類局部麻醉藥，與其他局部麻醉藥相比，其具有感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，而且對(duì)心臟及神經(jīng)毒性相對(duì)較?。?］。因此本研究選擇羅哌卡因，觀察不同濃度及容量的羅哌卡因?qū)υ擃惢颊弑蹍采窠?jīng)阻滯的效果，探討最佳的局部麻醉藥劑量。

1　資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014～2015年本院淋巴外科收治的擇期上肢淋巴靜脈吻合術(shù)女性患者90例，采用超聲引導(dǎo)下行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)患者身體狀況分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，均行單側(cè)乳腺癌根治聯(lián)合放、化療，年齡33～62歲，平均（46.5±8.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神疾病，交流障礙，凝血功能障礙，對(duì)局部麻醉藥過敏，血液系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用抗凝藥及抗血小板藥，嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病，緊張焦慮不能耐受手術(shù)，急性期炎癥及過度肥胖患者［體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2］。

將患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組30例，分別給予0.200％羅哌卡因30 ml、0.250％羅哌卡因30 ml 及0.375％羅哌卡因30 ml。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者嚴(yán)格禁食8 h，禁水4 h，開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度，予以面罩吸氧，告知患者具體操作流程并安慰，提高患者配合度?；颊呷∑脚P位，頭偏向?qū)?cè)，手臂自然放于體側(cè)。采用彩色多普勒超聲診斷儀（Dutch，荷蘭Philips公司IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭，頻率5～12 MHz）探查肌腱溝臂叢神經(jīng)。在肌腱溝內(nèi)找到圓形或類圓形低回聲影，即神經(jīng)干。移動(dòng)超聲探頭，尋找最佳定位圖像，局部消毒，用1％利多卡因2 ml進(jìn)行局部麻醉。將16 G套管針從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，采取平面內(nèi)法，緩慢進(jìn)入貼近臂叢神經(jīng)，回抽無血后間斷注入局部麻醉藥，并不斷調(diào)整進(jìn)針角度，使局部麻醉藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)干的周圍。A、B、C組患者分別給予0.200％羅哌卡因30 ml、0.250％羅哌卡因30 ml及0.375％羅哌卡因30 ml。麻醉操作均由同一高年資麻醉師單盲下完成。術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，則給予咪達(dá)唑侖2～5 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，若仍不能滿足手術(shù)要求，根據(jù)患者情況再次臂叢阻滯或全身麻醉［2］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況記錄患者年齡、身高、體重、血壓、血糖及手術(shù)時(shí)間等一般情況。

1.3.2 記錄感覺阻滯起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間根據(jù)局部神經(jīng)解剖分別測(cè)試以下區(qū)域：①肌皮神經(jīng)，前臂外側(cè)上中1/3交界處。②橈神經(jīng)，虎口區(qū)。③正中神經(jīng)，大魚際和食指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹，尺神經(jīng)-小魚際和小指遠(yuǎn)端指節(jié)指腹［3］。前15 min每隔1 min測(cè)定1次，15～30 min每隔5 min測(cè)定1次?；颊咴V疼痛減輕提示感覺阻滯起效，記為阻滯起效時(shí)間（T1），痛覺完全消失為運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（T2）。而感覺阻滯完善時(shí)間（T3）為麻醉注藥結(jié)束至患者開始感到手術(shù)切口疼痛時(shí)間。

1.3.3 記錄運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、阻滯程度及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間采用Bromage改良法評(píng)估藥物注射后運(yùn)動(dòng)阻滯情況［4］。同樣前15 min每隔1 min測(cè)定1次，15～30 min每隔5 min測(cè)定1次。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯為1級(jí)時(shí)的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（T4）。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)，感覺上肢沉重；2級(jí)，不能抬起上肢；3級(jí)，不能屈肘；4級(jí)，不能屈腕；5級(jí)，不能活動(dòng)手指。運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（T5）即麻醉注藥結(jié)束至肩關(guān)節(jié)能抬起、外展的時(shí)間。

1.3.4 麻醉臨床滿意分級(jí)30 min后記錄患者滿意情況。①優(yōu)秀，患者完全滿意，無術(shù)中不適；②良，鎮(zhèn)痛完善，但由于手術(shù)體位患者感到不適而需要靜脈鎮(zhèn)靜；③差，鎮(zhèn)痛不完善，需要再次神經(jīng)阻滯或靜脈鎮(zhèn)痛藥（芬太尼）；④失敗，鎮(zhèn)痛失敗，需要實(shí)施全身麻醉［5］。

1.3.5 并發(fā)癥記錄膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合癥、喉返神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥中毒反應(yīng)，臂叢阻滯失敗，更改麻醉方式、低血壓等不良事件的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同計(jì)量資料組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析及LSD檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況

各組患者為乳腺癌根治術(shù)后，年齡、體重指數(shù)、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血糖、手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.371、0.625、0.982、1.841、0.287和0.497，P=0.691、0.537、0.379、0.165、0.751和0.610），其中A組患者有3例阻滯不完全，2例給予咪達(dá)唑侖2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手術(shù)，1例再次給予后仍難以耐受手術(shù)，實(shí)施二次臂叢阻滯后可行手術(shù)。B組有1例阻滯不完全，給予咪達(dá)唑侖及芬太尼后可行手術(shù)。阻滯不完全患者不納入鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析，其余病例均納入統(tǒng)計(jì)分析。各組患者術(shù)中血壓、心率及血氧飽和度均比較平穩(wěn)。見表1。

表1　各組患者一般情況比較（n=30）

2.2 各組患者麻醉效果比較

2.2.1 各組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間比較A、B、C 3組患者感覺阻滯起效時(shí)間（T1）分別為（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（T2）分別為（6.33±0.93）、（5.52± 0.93）和（4.35±1.02）min。3組感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間組間比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=65.316和32.502，P=0.000）。隨著羅哌卡因濃度從0.200％增至0.375％，起效時(shí)間均呈下降趨勢(shì)。經(jīng)方差分析，A、B、C 3組患者感覺阻滯完善時(shí)間（T3）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（T4）及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（T5）組間比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.496，27.066，25.787，P=0.000）。其中，隨著羅哌卡因濃度升高，感覺阻滯完善時(shí)間（T3）逐漸縮短，A組與B、C兩組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.408和7.295，P=0.000），A組時(shí)間最長(zhǎng)；而鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（T4）及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（T5）隨著羅哌卡因濃度遞增逐漸延長(zhǎng)，A組與B、C兩組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T4：t=3.317和7.625，P=0.000；T5：t=4.098和7.412，P=0.000），A組時(shí)間最短。見表2。

表2　各組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間比較（n=30，±s）

表2　各組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間比較（n=30，±s）

組別　T1/min　T2/min　T3/h　T4/min　T5/h A組（n=27）　4.06±0.60　18.1±3.69　6.17±1.10　6.33±0.93　5.84±1.18 B組（n=29）　3.17±0.72　15.1±3.66　7.22±1.19　5.52±0.93　7.23±1.33 C組（n=30）　2.16±0.63　11.3±3.55　8.45±1.22　4.35±1.02　8.24±1.25 F值　65.316　25.496　27.066　32.502　25.787 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2.2 各組患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度、滿意度及不良事件比較注藥后30 min，A、C兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯≥3級(jí)的比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.886，P=0.005），C組患者運(yùn)動(dòng)阻滯≥3級(jí)的比例高于A組；而B、C兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯≥3級(jí)的比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.316，P=0.574）。A組患者存在明顯的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象?；颊吲R床度比較發(fā)現(xiàn)，A、B、C 3組患者滿意度分別為80％、85％和95％。而各組不良事件中，A組有3例存在阻滯不完全，其中2例給予咪達(dá)唑侖2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手術(shù)，納入滿意度分級(jí)差，1例再次給予后仍難以耐受手術(shù)，實(shí)施二次臂叢阻滯后可行手術(shù)，納入滿意度分級(jí)差。B組有1例阻滯不完全，給予咪達(dá)唑侖及芬太尼后可行手術(shù)，納入滿意度分級(jí)差。各組無氣胸、誤入血管、低血壓、局部麻醉藥中毒及膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。見表3、4。

表3　各組患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較　例

表4　各組患者臨床滿意度比較

3　討論

對(duì)于乳腺癌根治患者，淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療在一定程度上影響上肢淋巴回流，出現(xiàn)回流障礙，導(dǎo)致局部組織明顯腫脹，臨床上稱之為繼發(fā)性淋巴水腫［6］。該類患者需先行吸脂減容術(shù)后再行淋巴靜脈吻合術(shù)治療。但淋巴水腫、吸脂減容術(shù)等因素破壞皮下組織解剖結(jié)構(gòu)及層次，皮下脂肪組織及血管顯著減少，影響局部麻醉藥的吸收及分布，使神經(jīng)對(duì)局部麻醉藥敏感性增強(qiáng)；另一方面，乳癌根治患者術(shù)后多次放療引起神經(jīng)周圍纖維組織過度增生，間接損傷神經(jīng)。在行神經(jīng)阻滯時(shí)，局部麻醉藥神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。過度增生的纖維組織形成間隔，又影響局部麻醉藥的擴(kuò)散［7-8］。該類患者行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，即要滿足患者及手術(shù)的要求，又要避免局部麻醉藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷可能，選擇合適的局部麻醉藥至關(guān)重要。

羅哌卡因于20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，為一類長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，有血管收縮和較高的蛋白質(zhì)親和力，故阻滯作用相對(duì)較長(zhǎng)［9］。與其他麻醉藥相比，其心臟毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性均比較低，而且低濃度時(shí)具有感覺-運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特性，因而在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用日趨普遍［10］。本研究亦選擇羅哌卡因，探討不同濃度及容量的羅哌卡因（A組0.200％羅哌卡因30 ml；B組0.250％羅哌卡因30 ml；C組0.375％羅哌卡因30 ml）在淋巴靜脈吻合術(shù)中的效果。A、B、C 3組感覺阻滯起效時(shí)間分別為（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為（6.33±0.93）、（5.52±0.93）和（4.35±1.02）min，感覺阻滯完善時(shí)間分別為（18.1± 3.69）、（15.1±3.66）和（11.3±3.55）min。隨著濃度的增加，感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及感覺阻滯完善時(shí)間均相應(yīng)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示起效時(shí)間與局部麻醉藥濃度密切相關(guān)。3組感覺阻滯起效時(shí)間＜5 min，感覺阻滯完善時(shí)間＜20 min，與STEPHEN等［11］的研究結(jié)果一致。

比較各組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，隨著局部麻醉藥濃度升高，時(shí)間均隨之延長(zhǎng)。其中A組時(shí)間最短，C組最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與THOMPSON等［12］的研究結(jié)論相符。其認(rèn)為如果局部麻醉藥未能注入神經(jīng)筋膜腔內(nèi)或濃度較低，可通過增加容量使筋膜腔的壓力增大，促進(jìn)藥液局部擴(kuò)大，也能阻滯相應(yīng)神經(jīng)［12］。但也有人提出容量增加，附近神經(jīng)（膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)）阻滯幾率同樣增加，認(rèn)為40 ml 0.375％羅哌卡因藥液可出現(xiàn)霍納綜合征，而本研究中0.375％羅哌卡因30 ml組患者并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，考慮與濃度及放療后纖維增生影響藥物擴(kuò)散所致［13］。

本研究同樣探討不同濃度羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)阻滯程度影響，提示濃度越高，運(yùn)動(dòng)阻滯程度越深。但淋巴靜脈吻合術(shù)手術(shù)區(qū)域主要為上肢中部，位置相對(duì)表淺，因而對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯的要求不高，這也是本文選擇低濃度羅哌卡因的原因，以促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能早期恢復(fù)，降低局部麻醉藥的神經(jīng)毒性。各組神經(jīng)阻滯后，患者的滿意度調(diào)查示，0.375％羅哌卡因30 ml組術(shù)中患者最為舒適（93％），其次為0.250％羅哌30 ml組（87％）和0.200％羅哌卡因30 ml組（80％）。

綜上所述，對(duì)于繼發(fā)性淋巴水腫行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，選擇0.200％羅哌卡因30 ml行肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯較為安全、可靠。另外，本研究尚存在一定的不足，如樣本量相對(duì)較少，濃度及容量分組有待細(xì)化等，后續(xù)仍需更多樣本，更細(xì)分組的研究進(jìn)一步探討。

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（童穎丹編輯）

Effects of brachial plexus block with different doses of Ropivacaine on lymphatic venous anastomosis surgery for patients with upper limb lymphedema

Feng Feng1，Yi-hang Tang2，Lei Guan1
（1. Department of Anesthesiology，Shijitan Hospital，Beijing 100038，China；2. Department of Anesthesiology，Aerospace 731 Hospital，Beijing 100074，China）

Abstract:Objective To discuss the effects of different doses of Ropivacaine on the brachial plexus block for lymphatic venous anastomosis surgery in patients with upper limb lymphedema. Methods Ninty patients with upper limb lymphedema were randomly divided into groups A，B and C，which received brachial plexus block with 0.200％Ropivacaine 30 ml，0.250％Ropivacaine 30 ml and 0.375％Ropivacaine 30 ml respectively. Sensory block onset time（T1），motion block onset time（T2），ideal sensory block time（T3），analgesia duration （T4），motor block recovery time（T5），degree of motor block，patient satisfaction and adverse events were assessed in all the subjects. Results The sensory block onset time（T1），motion block onset time（T2）and ideal sensory block time（T3）were all the shortest in the group C（0.375％Ropivacaine 30 ml），and the longest in the group A（0.200％Ropivacaine 30 ml），the differences among the three groups were statistically significant（P＜0.01）；whereas，compared among the three groups，both analgesia duration（T4）and motor block recovery time（T5）were the shortest in the group A，and the longest in the gorup C with significant differences（P＜0.01）. Besides，the degree of motor block and patient satisfaction increased gradually with the increasing dose of Ropivacaine，there were significant differences among the three groups（P＜0.05）. There were 3 adverse events in the group A with incomplete blockage. Conclusions The application of 0.250％Ropivacaine is a good choice for brachial plexus block in secondary lymphedema patients with lymphatic venous anastomosis surgery. It can meet the requirements of the operation.

Keywords:Ropivacaine；brachial plexus block；lymphatic venous anastomosis；lymphedema

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.026

文章編號(hào)：1005-8982（2016）11-0117-05

收稿日期：2015-12-30

［通信作者］關(guān)雷，E-mail：willqun2015@126.com