馮　楓，唐祎航，關(guān)　雷

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院麻醉科，北京100038；2.中國航天科工集團七三一醫(yī)院麻醉科，北京100074）

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不同濃度羅哌卡因用于上肢淋巴靜脈吻合患者臂叢阻滯的效果分析

馮楓1，唐祎航2，關(guān)雷1

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院麻醉科，北京100038；2.中國航天科工集團七三一醫(yī)院麻醉科，北京100074）

摘要：目的探討不同濃度羅哌卡因在淋巴水腫患者淋巴靜脈吻合術(shù)中的臂叢阻滯效果。方法隨機選擇90例擇期行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，隨機均分為A、B、C 3組，分別予以0.200％羅哌卡因30ml，0.250％羅哌卡因30 ml及0.375％羅哌卡因30 ml，在超聲引導下經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯。評估3組患者感覺阻滯起效時間（T1）、運動阻滯起效時間（T2）、感覺阻滯完善時間（T3）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（T4）、運動阻滯恢復時間（T5）、運動阻滯程度、患者滿意度及不良事件。結(jié)果①A、B、C 3組患者感覺阻滯起效時間分別為（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，運動阻滯起效時間分別為（6.33±0.93）、（5.52±0.93）和（4.35±1.02）min。各指標組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=65.316和32.502，P=0.000）；②3組患者隨著羅哌卡因濃度的升高，感覺阻滯完善時間逐漸縮短，組間差異有統(tǒng)計學意義（F=25.496，P=0.000）。而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間隨著羅哌卡因濃度升高逐漸延長，組間差異有統(tǒng)計學意義（F=27.066和25.787，P=0.000）；③在注藥后15 min，C組患者運動阻滯程度≥3級比例高于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；注藥后30 min，C組患者運動阻滯達≥3級比例高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而A組患者存在明顯的感覺運動阻滯分離現(xiàn)象。3組患者滿意度分別為80％、87％和93％。結(jié)論對于上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，選擇0.250％羅哌卡因30 ml行肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯感覺阻滯，能夠滿足手術(shù)要求，是安全可行的。

關(guān)鍵詞：羅哌卡因；臂叢阻滯；淋巴靜脈吻合；淋巴水腫

臂叢神經(jīng)阻滯常用于外科上肢手術(shù)，其中注入局部麻醉藥的濃度及容量是影響阻滯成功與否的關(guān)鍵因素。行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，既往多行乳腺癌根治術(shù)并放、化療，其上肢解剖結(jié)構(gòu)及組織層次發(fā)生改變，進而影響神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的用量，目前臨床局部麻醉藥的選擇及用量尚不統(tǒng)一。羅哌卡因是較新的一種酰胺類局部麻醉藥，與其他局部麻醉藥相比，其具有感覺運動阻滯分離的特點，而且對心臟及神經(jīng)毒性相對較?。?］。因此本研究選擇羅哌卡因，觀察不同濃度及容量的羅哌卡因?qū)υ擃惢颊弑蹍采窠?jīng)阻滯的效果，探討最佳的局部麻醉藥劑量。

1　資料與方法

1.1 研究對象

選取2014～2015年本院淋巴外科收治的擇期上肢淋巴靜脈吻合術(shù)女性患者90例，采用超聲引導下行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。美國麻醉師協(xié)會患者身體狀況分級為Ⅰ、Ⅱ級，均行單側(cè)乳腺癌根治聯(lián)合放、化療，年齡33～62歲，平均（46.5±8.5）歲。排除標準：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神疾病，交流障礙，凝血功能障礙，對局部麻醉藥過敏，血液系統(tǒng)疾病，長期服用抗凝藥及抗血小板藥，嚴重的心肺系統(tǒng)疾病，緊張焦慮不能耐受手術(shù)，急性期炎癥及過度肥胖患者［體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2］。

將患者隨機分為A、B、C 3組，每組30例，分別給予0.200％羅哌卡因30 ml、0.250％羅哌卡因30 ml 及0.375％羅哌卡因30 ml。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者嚴格禁食8 h，禁水4 h，開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、血壓、血氧飽和度，予以面罩吸氧，告知患者具體操作流程并安慰，提高患者配合度?；颊呷∑脚P位，頭偏向?qū)?cè)，手臂自然放于體側(cè)。采用彩色多普勒超聲診斷儀（Dutch，荷蘭Philips公司IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭，頻率5～12 MHz）探查肌腱溝臂叢神經(jīng)。在肌腱溝內(nèi)找到圓形或類圓形低回聲影，即神經(jīng)干。移動超聲探頭，尋找最佳定位圖像，局部消毒，用1％利多卡因2 ml進行局部麻醉。將16 G套管針從超聲探頭外側(cè)端進針，采取平面內(nèi)法，緩慢進入貼近臂叢神經(jīng)，回抽無血后間斷注入局部麻醉藥，并不斷調(diào)整進針角度，使局部麻醉藥盡量包繞在目標神經(jīng)干的周圍。A、B、C組患者分別給予0.200％羅哌卡因30 ml、0.250％羅哌卡因30 ml及0.375％羅哌卡因30 ml。麻醉操作均由同一高年資麻醉師單盲下完成。術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，則給予咪達唑侖2～5 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，若仍不能滿足手術(shù)要求，根據(jù)患者情況再次臂叢阻滯或全身麻醉［2］。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況記錄患者年齡、身高、體重、血壓、血糖及手術(shù)時間等一般情況。

1.3.2 記錄感覺阻滯起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間根據(jù)局部神經(jīng)解剖分別測試以下區(qū)域：①肌皮神經(jīng)，前臂外側(cè)上中1/3交界處。②橈神經(jīng)，虎口區(qū)。③正中神經(jīng)，大魚際和食指遠端指節(jié)指腹，尺神經(jīng)-小魚際和小指遠端指節(jié)指腹［3］。前15 min每隔1 min測定1次，15～30 min每隔5 min測定1次?；颊咴V疼痛減輕提示感覺阻滯起效，記為阻滯起效時間（T1），痛覺完全消失為運動阻滯起效時間（T2）。而感覺阻滯完善時間（T3）為麻醉注藥結(jié)束至患者開始感到手術(shù)切口疼痛時間。

1.3.3 記錄運動阻滯時間、阻滯程度及運動恢復時間采用Bromage改良法評估藥物注射后運動阻滯情況［4］。同樣前15 min每隔1 min測定1次，15～30 min每隔5 min測定1次。記錄運動阻滯為1級時的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（T4）。評估標準：0級，無運動阻滯；1級，感覺上肢沉重；2級，不能抬起上肢；3級，不能屈肘；4級，不能屈腕；5級，不能活動手指。運動阻滯恢復時間（T5）即麻醉注藥結(jié)束至肩關(guān)節(jié)能抬起、外展的時間。

1.3.4 麻醉臨床滿意分級30 min后記錄患者滿意情況。①優(yōu)秀，患者完全滿意，無術(shù)中不適；②良，鎮(zhèn)痛完善，但由于手術(shù)體位患者感到不適而需要靜脈鎮(zhèn)靜；③差，鎮(zhèn)痛不完善，需要再次神經(jīng)阻滯或靜脈鎮(zhèn)痛藥（芬太尼）；④失敗，鎮(zhèn)痛失敗，需要實施全身麻醉［5］。

1.3.5 并發(fā)癥記錄膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合癥、喉返神經(jīng)阻滯、局部麻醉藥中毒反應(yīng)，臂叢阻滯失敗，更改麻醉方式、低血壓等不良事件的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同計量資料組間比較采用重復測量方差分析及LSD檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況

各組患者為乳腺癌根治術(shù)后，年齡、體重指數(shù)、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血糖、手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.371、0.625、0.982、1.841、0.287和0.497，P=0.691、0.537、0.379、0.165、0.751和0.610），其中A組患者有3例阻滯不完全，2例給予咪達唑侖2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手術(shù)，1例再次給予后仍難以耐受手術(shù)，實施二次臂叢阻滯后可行手術(shù)。B組有1例阻滯不完全，給予咪達唑侖及芬太尼后可行手術(shù)。阻滯不完全患者不納入鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間的統(tǒng)計分析，其余病例均納入統(tǒng)計分析。各組患者術(shù)中血壓、心率及血氧飽和度均比較平穩(wěn)。見表1。

表1　各組患者一般情況比較（n=30）

2.2 各組患者麻醉效果比較

2.2.1 各組患者感覺、運動阻滯及恢復時間比較A、B、C 3組患者感覺阻滯起效時間（T1）分別為（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，運動阻滯起效時間（T2）分別為（6.33±0.93）、（5.52± 0.93）和（4.35±1.02）min。3組感覺及運動阻滯起效時間組間比較，經(jīng)重復測量方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=65.316和32.502，P=0.000）。隨著羅哌卡因濃度從0.200％增至0.375％，起效時間均呈下降趨勢。經(jīng)方差分析，A、B、C 3組患者感覺阻滯完善時間（T3）、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（T4）及運動阻滯恢復時間（T5）組間比較，經(jīng)重復測量方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=25.496，27.066，25.787，P=0.000）。其中，隨著羅哌卡因濃度升高，感覺阻滯完善時間（T3）逐漸縮短，A組與B、C兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.408和7.295，P=0.000），A組時間最長；而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（T4）及運動阻滯恢復時間（T5）隨著羅哌卡因濃度遞增逐漸延長，A組與B、C兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（T4：t=3.317和7.625，P=0.000；T5：t=4.098和7.412，P=0.000），A組時間最短。見表2。

表2　各組患者感覺、運動阻滯及恢復時間比較（n=30，±s）

表2　各組患者感覺、運動阻滯及恢復時間比較（n=30，±s）

組別　T1/min　T2/min　T3/h　T4/min　T5/h A組（n=27）　4.06±0.60　18.1±3.69　6.17±1.10　6.33±0.93　5.84±1.18 B組（n=29）　3.17±0.72　15.1±3.66　7.22±1.19　5.52±0.93　7.23±1.33 C組（n=30）　2.16±0.63　11.3±3.55　8.45±1.22　4.35±1.02　8.24±1.25 F值　65.316　25.496　27.066　32.502　25.787 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2.2 各組患者運動阻滯程度、滿意度及不良事件比較注藥后30 min，A、C兩組患者運動阻滯≥3級的比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.886，P=0.005），C組患者運動阻滯≥3級的比例高于A組；而B、C兩組患者運動阻滯≥3級的比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.316，P=0.574）。A組患者存在明顯的感覺運動阻滯分離現(xiàn)象?；颊吲R床度比較發(fā)現(xiàn)，A、B、C 3組患者滿意度分別為80％、85％和95％。而各組不良事件中，A組有3例存在阻滯不完全，其中2例給予咪達唑侖2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手術(shù)，納入滿意度分級差，1例再次給予后仍難以耐受手術(shù)，實施二次臂叢阻滯后可行手術(shù)，納入滿意度分級差。B組有1例阻滯不完全，給予咪達唑侖及芬太尼后可行手術(shù)，納入滿意度分級差。各組無氣胸、誤入血管、低血壓、局部麻醉藥中毒及膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。見表3、4。

表3　各組患者運動阻滯程度比較　例

表4　各組患者臨床滿意度比較

3　討論

對于乳腺癌根治患者，淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療在一定程度上影響上肢淋巴回流，出現(xiàn)回流障礙，導致局部組織明顯腫脹，臨床上稱之為繼發(fā)性淋巴水腫［6］。該類患者需先行吸脂減容術(shù)后再行淋巴靜脈吻合術(shù)治療。但淋巴水腫、吸脂減容術(shù)等因素破壞皮下組織解剖結(jié)構(gòu)及層次，皮下脂肪組織及血管顯著減少，影響局部麻醉藥的吸收及分布，使神經(jīng)對局部麻醉藥敏感性增強；另一方面，乳癌根治患者術(shù)后多次放療引起神經(jīng)周圍纖維組織過度增生，間接損傷神經(jīng)。在行神經(jīng)阻滯時，局部麻醉藥神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生風險增加。過度增生的纖維組織形成間隔，又影響局部麻醉藥的擴散［7-8］。該類患者行臂叢神經(jīng)阻滯時，即要滿足患者及手術(shù)的要求，又要避免局部麻醉藥毒性反應(yīng)及神經(jīng)損傷可能，選擇合適的局部麻醉藥至關(guān)重要。

羅哌卡因于20世紀90年代開始應(yīng)用于臨床，為一類長效酰胺類局部麻醉藥，有血管收縮和較高的蛋白質(zhì)親和力，故阻滯作用相對較長［9］。與其他麻醉藥相比，其心臟毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性均比較低，而且低濃度時具有感覺-運動分離阻滯的特性，因而在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用日趨普遍［10］。本研究亦選擇羅哌卡因，探討不同濃度及容量的羅哌卡因（A組0.200％羅哌卡因30 ml；B組0.250％羅哌卡因30 ml；C組0.375％羅哌卡因30 ml）在淋巴靜脈吻合術(shù)中的效果。A、B、C 3組感覺阻滯起效時間分別為（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，運動阻滯起效時間分別為（6.33±0.93）、（5.52±0.93）和（4.35±1.02）min，感覺阻滯完善時間分別為（18.1± 3.69）、（15.1±3.66）和（11.3±3.55）min。隨著濃度的增加，感覺、運動阻滯起效時間及感覺阻滯完善時間均相應(yīng)縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示起效時間與局部麻醉藥濃度密切相關(guān)。3組感覺阻滯起效時間＜5 min，感覺阻滯完善時間＜20 min，與STEPHEN等［11］的研究結(jié)果一致。

比較各組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及運動阻滯恢復時間發(fā)現(xiàn)，隨著局部麻醉藥濃度升高，時間均隨之延長。其中A組時間最短，C組最長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與THOMPSON等［12］的研究結(jié)論相符。其認為如果局部麻醉藥未能注入神經(jīng)筋膜腔內(nèi)或濃度較低，可通過增加容量使筋膜腔的壓力增大，促進藥液局部擴大，也能阻滯相應(yīng)神經(jīng)［12］。但也有人提出容量增加，附近神經(jīng)（膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)）阻滯幾率同樣增加，認為40 ml 0.375％羅哌卡因藥液可出現(xiàn)霍納綜合征，而本研究中0.375％羅哌卡因30 ml組患者并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，考慮與濃度及放療后纖維增生影響藥物擴散所致［13］。

本研究同樣探討不同濃度羅哌卡因?qū)\動阻滯程度影響，提示濃度越高，運動阻滯程度越深。但淋巴靜脈吻合術(shù)手術(shù)區(qū)域主要為上肢中部，位置相對表淺，因而對運動阻滯的要求不高，這也是本文選擇低濃度羅哌卡因的原因，以促進術(shù)后神經(jīng)功能早期恢復，降低局部麻醉藥的神經(jīng)毒性。各組神經(jīng)阻滯后，患者的滿意度調(diào)查示，0.375％羅哌卡因30 ml組術(shù)中患者最為舒適（93％），其次為0.250％羅哌30 ml組（87％）和0.200％羅哌卡因30 ml組（80％）。

綜上所述，對于繼發(fā)性淋巴水腫行上肢淋巴靜脈吻合術(shù)患者，選擇0.200％羅哌卡因30 ml行肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯較為安全、可靠。另外，本研究尚存在一定的不足，如樣本量相對較少，濃度及容量分組有待細化等，后續(xù)仍需更多樣本，更細分組的研究進一步探討。

參考文獻：

［1］LI M，WAN L，MEI W，et al. Update on the clinical utility and practical use of ropivacaine in Chinese patients［J］. Drug Des Devel Ther，2014，9（8）: 1269-1276.

［2］JADON A，DIXIT S，KEDIA S K，et al. Interscalene brachial plexus block for shoulder arthroscopic surgery: prospective randomised controlled study of effects of 0.5％ropivacaine and 0.5％ropivacaine with dexamethasone［J］. Indian J Anaesth，2015，59（3）: 171-176.

［3］姚長智，張偉，方力，等.屈肌腱松解術(shù)后功能鍛煉患者羅哌卡因或布比卡因臂叢阻滯的最低鎮(zhèn)痛濃度［J］.中華麻醉學雜志，2005，25（6）: 422-424.

［4］GEN MORALAR D，AYGEN TüRKMEN U，ALTAN A，et al. The comparison of epidural continuous infusion and epidural patient controlled bolus administration in labor analgesia［J］. Agri，2013，25（1）: 19-26.

［5］CASATI A，F(xiàn)ANELLI G，TORRI G，et al. Interscalene brachial plexus anaesthesia with 0.5％，0.75％or 1％ropivacaine: a double-blind comparison with 2％mepivacaine［J］. Br JAnaesth，1999，83（6）: 872-875.

［6］RIDNER S H，DIETRICH M S. Development and validation of the lymphedema symptom and intensity survey-arm［J］. Support Care Cancer，2015，23（10）: 3103-3112.

［7］BATISTA B N，GERMAIN M，F(xiàn)ARIA J C，et al. Lymph node flap transfer for patients with secondary lower limb lymphedema［J］. Microsurgery，2015，3（16）: 10.

［8］GEBRUERS N，VERBELEN H，de VRIEZE T，et al. Incidence and time path of lymphedema in sentinel node negative breast cancer patients: a systematic review［J］. Arch Phys Med Rehabil，2015，96（6）: 1131-1139.

［9］GRIGG E，ANDERSON C，PANKOVICH M，et al. Systemic ropivacaine toxicity from a peripheral nerve infusion in a medically complex patient［J］. J Clin Anesth，2015，27（4）: 338-340.

［10］RETTIG H C，LEROU J G，GIELEN M J，et al. The pharmacokinetics of ropivacaine after four different techniques of brachial plexus blockade［J］. Anaesthesia，2007，62（10）: 1008-1014.

［11］STEPHEN M，GREENGRASS R A，SUNSAN M S，et al. A comparison of 0.5％bupivacine，0.5％ropivacaine，and 0.75％ ropivacaine for interscalene brachial plexus block［J］. Anesth Analg，1998，87（6）: 1316-1319.

［12］THOMSON G E，RORIE D K. Functional anatomy of the brachial plexus sheath［J］. Anesthesiology，1983，66（6）: 743-747.

［13］文四成，陳潛沛，歐陽天緯，等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（5）: 472-475.

（童穎丹編輯）

Effects of brachial plexus block with different doses of Ropivacaine on lymphatic venous anastomosis surgery for patients with upper limb lymphedema

Feng Feng1，Yi-hang Tang2，Lei Guan1
（1. Department of Anesthesiology，Shijitan Hospital，Beijing 100038，China；2. Department of Anesthesiology，Aerospace 731 Hospital，Beijing 100074，China）

Abstract:Objective To discuss the effects of different doses of Ropivacaine on the brachial plexus block for lymphatic venous anastomosis surgery in patients with upper limb lymphedema. Methods Ninty patients with upper limb lymphedema were randomly divided into groups A，B and C，which received brachial plexus block with 0.200％Ropivacaine 30 ml，0.250％Ropivacaine 30 ml and 0.375％Ropivacaine 30 ml respectively. Sensory block onset time（T1），motion block onset time（T2），ideal sensory block time（T3），analgesia duration （T4），motor block recovery time（T5），degree of motor block，patient satisfaction and adverse events were assessed in all the subjects. Results The sensory block onset time（T1），motion block onset time（T2）and ideal sensory block time（T3）were all the shortest in the group C（0.375％Ropivacaine 30 ml），and the longest in the group A（0.200％Ropivacaine 30 ml），the differences among the three groups were statistically significant（P＜0.01）；whereas，compared among the three groups，both analgesia duration（T4）and motor block recovery time（T5）were the shortest in the group A，and the longest in the gorup C with significant differences（P＜0.01）. Besides，the degree of motor block and patient satisfaction increased gradually with the increasing dose of Ropivacaine，there were significant differences among the three groups（P＜0.05）. There were 3 adverse events in the group A with incomplete blockage. Conclusions The application of 0.250％Ropivacaine is a good choice for brachial plexus block in secondary lymphedema patients with lymphatic venous anastomosis surgery. It can meet the requirements of the operation.

Keywords:Ropivacaine；brachial plexus block；lymphatic venous anastomosis；lymphedema

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.026

文章編號：1005-8982（2016）11-0117-05

收稿日期：2015-12-30

［通信作者］關(guān)雷，E-mail：willqun2015@126.com