張先梅

221009　江蘇省徐州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

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·調(diào)查研究·

慢性肝炎患者乙型肝炎病毒感染流行病學(xué)分析

張先梅

221009江蘇省徐州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

【摘要】目的了解本地區(qū)慢性肝炎人群中乙型肝炎病毒(HBV)的感染及流行情況。方法對(duì)就診的慢性肝炎患者HBV血清學(xué)標(biāo)志物及DNA表達(dá)情況做回顧性分析，采用化學(xué)發(fā)光酶免疫法檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志物，實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)HBV DNA的表達(dá)。結(jié)果慢性肝炎患者有16種HBV感染模式，以大三陽(yáng)、小三陽(yáng)為主，各占39.8%和45.6%；并且感染模式存在性別、年齡分布差異；HBsAg/HBeAg雙陽(yáng)性時(shí)，HBV DNA表達(dá)量最高，HBeAg轉(zhuǎn)陰時(shí)，DNA含量大幅減少。結(jié)論慢性肝炎患者HBV感染以大三陽(yáng)和小三陽(yáng)為主， 其中20～40歲是高危人群，HBeAg在病毒復(fù)制中起到關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】慢性肝炎；乙型肝炎病毒；血清學(xué)標(biāo)志物；DNA

慢性肝炎是由病毒、藥物、酒精、自身免疫等多種原因引起的肝臟炎癥。急性乙型、丙型、丁型肝炎久治不愈，病程超過(guò)半年，也可轉(zhuǎn)為慢性肝炎。全球大約有三分之一的人口感染了乙型肝炎病毒(HBV)，該病毒能夠誘發(fā)急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等惡性疾病，其中慢性肝炎患者超過(guò)3.5億，每年有60萬(wàn)人死于肝病，嚴(yán)重影響了人們的身體健康和生活質(zhì)量[1-3]。慢性肝炎患者臨床上可有相應(yīng)的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無(wú)明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟糠只颊呖蛇M(jìn)展為肝硬化肝癌，是肝病相關(guān)死亡的主要危險(xiǎn)因素。本文對(duì)近期來(lái)院就診的1 828例慢性肝炎患者HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBV DNA表達(dá)情況做回顧性分析，旨在探討本地區(qū)慢性肝炎人群中乙型肝炎病毒的感染及流行情況，為臨床制定有效的個(gè)體化治療方案提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象2015年1～6月徐州市中心醫(yī)院就診的1 828例慢性肝炎患者(所有患者已進(jìn)行查重)，其中男1 206例，女622例；平均年齡(37.53±12.09)歲。見(jiàn)表1。

表1　1 828例慢性肝炎患者年齡、性別頻數(shù)分布　例

1.2材料與方法真空抗凝管采集靜脈血3 ml，室溫靜置至少30 min后3 000 r/min離心15 min。采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法定量檢測(cè)血清中HBsAg，抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等五項(xiàng)乙肝血清學(xué)標(biāo)志物，儀器是美國(guó)雅培全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，與其配套的試劑均在有效期內(nèi)使用；同時(shí)采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)血清中HBV DNA的含量，試劑盒購(gòu)自上海復(fù)興長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司。乙肝五項(xiàng)參考范圍：HBsAg 0～0.05 U/ml， HBsAb 0～10 mU/ml，HBeAg 0～1 COI(cutoff index)，HBeAb >1 COI，HBcAb 0～1 COI。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)之間的比較采用單因素方差分析，若F值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行SNK-q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了便于統(tǒng)計(jì)，將血清學(xué)標(biāo)志物結(jié)果根據(jù)參考范圍，定義為陽(yáng)性(P)/陰性(N)；DNA結(jié)果小于500(U/ml)，按500(U/ml)計(jì)算。

2結(jié)果

2.1慢性肝炎患者十六種HBV感染模式利用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法檢測(cè)1 828例慢性肝炎患者HBV五種血清學(xué)標(biāo)志物，共發(fā)現(xiàn)16種乙肝病毒感染模式。HBsAg陽(yáng)性率為 92.4%，抗-HBc 陽(yáng)性率為98.2%，單獨(dú)anti-HBs陽(yáng)性占0.8%(NPNNN)，全陰性模式占0.5%(NNNNN)。慢性肝炎患者HBV感染模式主要存在兩種：HBsAg(+)、HBeAg(+)、anti(-)、HBc(+)(PNPNP，俗稱“大三陽(yáng)”)和HBsAg(+)、anti(-)、HBe(+)、anti(-)、HBc(+)(PNNPP，俗稱“小三陽(yáng)”)，各占39.8%和45.6%。見(jiàn)表2，圖1。

2.2慢性肝炎患者HBV感染模式在不同性別中的分布情況慢性肝炎患者HBV感染模式存在性別、年齡分布差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎患者HBV感染模式，在不同性別和年齡組之間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2性別=28.961，P<0.05；χ2年齡=127.887，P<0.05)。模式NPNNP、PNNNP和PNPNP存在性別分布差異；模式NNNNN、NNNPP、NPNNN、PNNPP和PNPNP存在年齡分布差異。20～40歲男性群體是PNPNP感染的高危人群。PNNPP雖然沒(méi)有性別差異(χ2=3.759，P>0.05)，但20～40歲依然是高危年齡。見(jiàn)表2、3。

圖1　慢性肝炎患者HBV感染模式

表2　慢性肝炎患者HBV感染模式在不同性別中的分布情況　例(%)

2.3慢性肝炎患者HBV DNA表達(dá)情況實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)患者血清中HBV DNA含量，探討與HBV感染模式之間的關(guān)系。HBsAg/HBeAg雙陽(yáng)性(PNPNN)時(shí)，HBV DNA表達(dá)量最高，均值可以達(dá)到6.6×107U/ml，較其他模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.607，P<0.05)。當(dāng)患者機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc抗體(PNPNP模式)時(shí)，DNA含量大致減少一半。HBeAg轉(zhuǎn)陰時(shí)，DNA含量大幅減少，PNNPD的DNA均值也僅有6.7×105U/ml，其它模式低至500 U/ml左右。此結(jié)果正好驗(yàn)證了HBeAg陽(yáng)性時(shí)，乙肝病毒復(fù)制活躍，機(jī)體的傳染性最強(qiáng)這一定論。

表3　慢性肝炎患者HBV感染模式存在年齡分布差異　例(%)

圖2　慢性肝炎患者HBV DNA表達(dá)情況

3討論

慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程持續(xù)半年以上的肝臟壞死和炎癥，如感染肝炎病毒(乙肝病毒、丙肝病毒)，酗酒，長(zhǎng)期服用肝毒性藥物等。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染HBV，每年約有65萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)[4]，我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%[5-7]。相對(duì)于HBV感染，全球HCV的感染率較低，約為2.8%，2006年我國(guó)60歲以下人群抗HCV流行率僅為0.43%，在全球范圍內(nèi)屬HCV低流行地區(qū)。由于HCV感染具有隱匿性，因此全球確切的慢性丙型肝炎(CHC)發(fā)病率尚不清楚[8]。雖然HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。故本文僅探討本地區(qū)慢性肝炎患者中HBV感染情況，以便為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

本文通過(guò)對(duì)慢性肝炎患者HBV血清學(xué)標(biāo)志物做回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有92.4%的患者感染了乙肝病毒，共有16種感染模式，其中39.8%大三陽(yáng)患者和45.6%小三陽(yáng)患者，沒(méi)有感染過(guò)乙肝病毒的僅占0.5%，說(shuō)明乙肝病毒感染是導(dǎo)致本地區(qū)慢性肝炎最主要的因素。全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明[9]，我國(guó)1～59歲一般人群HBsAg陽(yáng)性攜帶率由1996年的9.75%下降至2006年的7.18%， 1996年我國(guó)HBsAg陽(yáng)性攜帶率為9.75%，時(shí)至2006年下降為7.18%，這一結(jié)果歸功于2002年衛(wèi)生部將乙肝疫苗接種正式納入新生兒免疫計(jì)劃。由于乙型肝炎疫苗免疫普及，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化，再加上抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，近年HBeAg陰性CHB患者的比例有所上升[10]。本研究也支持這一觀點(diǎn)，HBeAg陰性CHB患者約占49.2%，高于HBeAg陽(yáng)性CHB患者的比例(43.2%)。本文還發(fā)現(xiàn)20～40歲的群體是患慢性肝炎的高發(fā)人群，并以男性居多，這可能與沒(méi)有疫苗接種或接種失敗有關(guān)。高危人群可定期進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如果抗-HBs<10 mU/ml，可給予加強(qiáng)免疫。

母嬰傳播是我國(guó)乙肝病毒的主要傳播途徑，約占乙肝病毒傳播的 40%～50%[11]，有報(bào)道稱，超過(guò)90%的乙肝患者在嬰兒期或兒童期感染了乙型肝炎病毒成為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，進(jìn)而發(fā)展為慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌[12]。阻斷母嬰傳播最有效的手段是為新生兒及時(shí)接種乙肝疫苗，且接種越早，阻斷效果也越好。但是盡管如此，仍需要進(jìn)一步努力，以避免疫苗接種的失敗，并提高疫苗接種的覆蓋率。

抗病毒治療的理想終點(diǎn)是HBsAg消失，盡管HBsAg 攜帶者自發(fā)性抗原清除率約0.5%/年，但在HBsAg消失的個(gè)體中，仍有約一半以上患者血清中可持續(xù)出現(xiàn)低水平的HBV DNA[13]。HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素[14]，HBV DNA水平較高(>106U/ml)，母親的新生兒更易發(fā)生傳播。最新研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg/HBsAb雙陽(yáng)性患者的HBsAg主要親水區(qū)中存在多個(gè)突變位點(diǎn)，引發(fā)多個(gè)氨基酸替換(aa113,114,116,123,129,130)。新的糖基化位點(diǎn)，使HBsAg與HBsAb的結(jié)合減弱，突變后形成的病毒包膜分泌能力更強(qiáng)，進(jìn)而免疫逃逸。這一突變可以在人群中橫向傳播，可導(dǎo)致疫苗保護(hù)失敗或者慢性感染患者的重復(fù)感染[15]，HBV基因突變對(duì)未來(lái)乙型肝炎的防控提出了更大挑戰(zhàn)。所以，我們同時(shí)分析了這些患者的HBV DNA水平，探討與血清標(biāo)志物的表達(dá)是否有關(guān)聯(lián)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBsAg/HBeAg雙陽(yáng)性時(shí)，HBV DNA表達(dá)量最高，HBeAg轉(zhuǎn)陰時(shí)，DNA含量大幅減少。血清HBeAg持續(xù)陽(yáng)性和高水平的HBV DNA載量是乙肝病毒肝內(nèi)復(fù)制的標(biāo)志。

綜上所述，本地區(qū)20～40歲慢性肝炎患者應(yīng)定期聯(lián)合篩查HBV血清學(xué)標(biāo)志物和HBV DNA載量，了解HBV肝內(nèi)復(fù)制情況，積極進(jìn)行抗病毒治療，最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.037

【中圖分類號(hào)】R 512.62

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1717-03

(收稿日期：2015-12-17)