魏紅芳

056008　河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科

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·論著·

右美托咪定對膿毒血癥患者急性腎損傷的影響

魏紅芳

056008河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的觀察右美托咪定對膿毒血癥患者急性腎損傷的影響。方法膿毒血癥患者50例，性別不限，年齡50～70歲，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級，利用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)將患者分為對照組(C組)、右美托咪定組(D組)。靜脈注射芬太尼、咪達(dá)唑侖、異丙酚、順阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中采用異丙酚、瑞芬太尼等靜脈維持麻醉，隨后間斷追加去極化肌松藥順阿曲庫銨。D組麻醉誘導(dǎo)前10 min以1 μg/kg的劑量靜脈輸注右美托咪啶，隨后以0.4 μg·kg-1·h-1的靜脈輸液速率輸注2 h。于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始2 h、術(shù)后24 h(T1～T3)時觀察血流動力學(xué)變化，同時采集靜脈血液和尿液標(biāo)本，測定血清胱抑素C(Cys-c)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)濃度。結(jié)果在T2、T3時D組MAP、HR明顯低于C組(P<0.05)，并且D組術(shù)中瑞芬太尼和異丙酚用藥量與C組比較明顯減少(P<0.05)。 與C組比較，D組在T2、T3時血清Cys-c、TNF-α濃度和尿NGAL濃度明顯降低(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定對膿毒血癥患者急性腎損傷有保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；膿毒血癥；急性腎損傷

膿毒血癥(sepsis)指由于病原菌因素導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)，?？烧T發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、感染等臨床上危重癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。值得注意的是，膿毒血癥患者并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)時,病死率可高達(dá)70%，比非膿毒癥患者45%的病死率顯著升高[1]，故AKI為導(dǎo)致膿毒血癥患者死亡的常見危險因素。因此，該類患者的麻醉選擇既要保證手術(shù)麻醉的需要，還要起到腎臟保護(hù)的作用。右美托咪定為一種新型的、具有高選

擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其對人體有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低全身炎性反應(yīng)和抑制交感神經(jīng)活性等作用。有研究表明，右美托咪定在麻醉過程中對心、肺、腦、腎等重要器官具有保護(hù)作用[2,3]，但其具體機(jī)制尚未研究透徹。本研究主要目的為觀察右美托咪定對膿毒血癥患者合并急性腎損傷的防治作用，并詳細(xì)探討其可能的作用機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已與患者及家屬簽署知情同意書，并已獲的本醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。選擇本院2012年2月1日至2014年3月1日收治的符合診斷為膿毒血癥合并AKI的患者50例，性別不限，年齡50～70歲，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級。原有腎臟基礎(chǔ)疾病患者不入選。利用隨機(jī)數(shù)字表法，將所選患者隨機(jī)分為對照組(C組)及右美托咪定組(D組)，每組25例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般情況比較　n=25

1.2麻醉方法患者進(jìn)入手術(shù)室后局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、橈動脈穿刺用以監(jiān)測平均動脈壓和采集血樣。2組患者均常規(guī)給予抗感染、抗休克等治療，如積極補(bǔ)充有效血容量，應(yīng)用血管活性藥物、改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂等。靜脈注射芬太尼、咪達(dá)唑侖、異丙酚、順阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中以瑞芬太尼、異丙酚等靜脈維持麻醉，間斷追加去極化肌松藥順阿曲庫銨。術(shù)中維持BIS值40～60。D組麻醉誘導(dǎo)前10 min經(jīng)靜脈以1 μg/kg的劑量輸注右美托咪啶，后以0.4 μg·kg-1·h-1恒定速率靜脈輸注2 h。

1.3觀察項目于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始2 h、術(shù)后24 h(T1～T3)時觀察血流動力學(xué)變化，同時采集靜脈血液和尿液標(biāo)本，測定血清胱抑素C(CysC)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)濃度。

2結(jié)果

2.12組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR的比較在T2、T3時D組MAP、HR明顯低于C組(P<0.05)。見表2。

組別MAP(mmHg)T1T2T3HR(次/min)T1T2T3C組65±1088±1595±16111±1286±1689±18D組67±1277±10*82±14*108±1977±15*79±13*

注：與C組比較，*P<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

2.22組患者術(shù)中用藥量比較D組術(shù)中瑞芬太尼和異丙酚用藥量與C組比較明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)中用藥量的比較　±s

注：與C組比較，*P<0.05

2.32組患者血清CysC、TNF-α和尿NGAL濃度的比較與C組比較，D組T2、T3時血清Cys-C、TNF-α濃度和尿NGAL濃度明顯降低(P<0.05)。見表4。

表42組患者血清CysC、TNF-α和尿NGAL濃度比較

組別CysC(mg/L)T1T2T3TNF-α(ng/L)T1T2T3NGAL(ng/ml)T1T2T3C組2.89±1.022.66±1.002.27±0.86346±87256±58188±48153±33135±3494±20D組2.81±1.072.45±0.91*1.89±0.78*330±73199±48*107±36*145±29105±29*56±18*

注：與C組比較，*P<0.05

3討論

有研究表明，健康清醒的志愿者以0.4～1.5 μg/kg的劑量靜脈輸注右美托咪定時可產(chǎn)生比較明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，以0.2～0.6 μg·kg-1·h-1的輸液速率靜脈輸注時能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，明顯抑制術(shù)中全麻患者的應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究采用麻醉誘導(dǎo)前10 min經(jīng)靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，繼以0.4 μg·kg-1·h-1的速率靜脈輸注2 h，在抑制應(yīng)激反應(yīng)的情況下探討右美托咪定對膿毒血癥患者急性腎損傷的影響。

患有膿毒血癥時患者交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)同時興奮可引起腎臟血管的強(qiáng)烈收縮，同時全身其他動脈血管舒張可導(dǎo)致腎臟血管充盈不足，腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率下降從而引起腎功能損傷[4,5]。并且膿毒血癥患者血液中的細(xì)菌可釋放大量內(nèi)毒素，進(jìn)而可導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，各種炎性細(xì)胞可釋放大量內(nèi)源性炎性介質(zhì)，如IL-6、IL-1、TNF-α、組胺等，也可引起腎臟功能的急性損傷[6]。

肌酐和尿量是診斷急性腎功能損傷的常用指標(biāo)[7]，但其受年齡、性別、肌肉含量、蛋白攝入量等許多非腎臟因素的影響，且有一定的滯后性，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到一定程度時血液中肌酐水平才會升高，而且因?yàn)槟蛄咳菀资艿剿幬?、容量狀態(tài)等腎臟外各種因素的影響，所以肌酐和尿量難以發(fā)現(xiàn)早期的腎臟損害。

CysC為半胱氨酸蛋白酶的一種抑制劑，它可在人體各種有核細(xì)胞內(nèi)生成，生成速率恒定并且可釋放至血漿，由于其分子量比較小，CysC可以自由通過腎小球，故CysC被認(rèn)為是評價腎小球?yàn)V過率的一個可靠指標(biāo)，其在評估腎臟功能上可替代血肌酐[8]，并且與AKI有很好的相關(guān)性[9]。比臨床檢測到AKI的發(fā)展早24～48 h， CysC目前已被認(rèn)為是一個比血肌酐更能夠特異、準(zhǔn)確、敏感的反映腎小球功能的可靠指標(biāo)[10]。

腎小管上皮細(xì)胞受損后所表達(dá)的NGAL可誘導(dǎo)浸潤于腎小管間質(zhì)的中性粒細(xì)胞逐漸凋亡，避免使腎臟組織受到炎細(xì)胞的侵害[11]。故NGAL被認(rèn)為是腎臟損傷的早期標(biāo)志物,同時也被認(rèn)為是目前反映AKI的尿生物學(xué)最好的標(biāo)志物，具有較佳的敏感性和特異性，是最近被研究最多的指標(biāo)之一[12-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在膿毒血癥患者手術(shù)中的的應(yīng)用，不僅保證了腎動脈的灌注壓，同時還減少了麻醉藥用量，在T2和T3時血清Cys-C、TNF-α和尿NGAL的濃度都有明顯的降低，表明右美托咪定對膿毒血癥患者術(shù)后腎功能具有一定的保護(hù)作用。其腎臟保護(hù)的可能機(jī)制如下：(1)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)與Dex：膿毒血癥時可產(chǎn)生比較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,腎小血管收縮,腎臟血流明顯減少,進(jìn)而可導(dǎo)致腎臟缺血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)及交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素神經(jīng)元為人體內(nèi)突觸前α2受體主要的分布區(qū)。Dex可興奮突出前α2受體,抑制交感神經(jīng)產(chǎn)生沖動,可能會有助于改善應(yīng)激狀態(tài)時腎小球?yàn)V過率和腎血流量。研究發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期右美托咪定及依托咪酯(ETO)均可作用于腎交感神經(jīng),抑制腎上腺皮質(zhì)功能，減少血液中皮質(zhì)醇的濃度，皮質(zhì)醇的濃度在麻醉誘導(dǎo)后開始逐漸下降，并且在24 h內(nèi)回到基線[15]。(2)右美托咪定的抗炎作用：有學(xué)者研究了右美托咪定對內(nèi)毒素誘導(dǎo)的大鼠休克模型的抗炎作用，結(jié)果顯示右美托咪定可使大腦海馬組織中的性粒細(xì)胞及血漿中的促炎性細(xì)胞因子濃度明顯降低，證明了右美托咪定具有抑制炎性反應(yīng)的作用，并且發(fā)現(xiàn)右美托咪定可降低內(nèi)毒素所誘導(dǎo)的休克大鼠的死亡率[16]。研究發(fā)現(xiàn),右美托咪定可明顯減少IL-1、IL-6、TNF-γ、TNF-α、C-反應(yīng)蛋白等炎性因子的生成,促進(jìn)抗炎因子IL-10的產(chǎn)生，在心肌中和循環(huán)系統(tǒng)中都表現(xiàn)出明顯的抗炎效應(yīng)[17]。(3)再灌注與右美托咪定：右美托咪定在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)心肌的作用，實(shí)驗(yàn)中對心肌缺血標(biāo)志物肌鈣蛋白I(cTnI)，肌酸激酶(CK-MB)的水平進(jìn)行了研究來評價右美托咪定心肌保護(hù)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定組中cTnI、CK-MB水平比對照組顯著下降，表明右美托咪定可明顯降低心肌缺血再灌注時的心肌損傷[18]。

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【中圖分類號】R 631.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)11-1699-03

(收稿日期：2016-01-06)

項目來源：邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：1323108128)