陳佳順?姚盛

【摘要】 目的 探討應(yīng)用參附注射液治療難治性膿毒血癥并休克（膿毒性休克）的臨床觀察。方法 回顧性分析11例應(yīng)用參附注射液治療的難治性膿毒性休克患者的臨床資料， 觀察臨床療效。結(jié)果 靜脈滴注30 min后， 血壓有所回升， 監(jiān)測指標(biāo)好轉(zhuǎn)患者6例， 1 h內(nèi)回升2例， 2 h內(nèi)回升2例， 3 h內(nèi)回升1例；6 h后7例患者血壓和各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常者病情逐日穩(wěn)定恢復(fù)， 治愈出院；4例用藥后血壓回升、各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)反復(fù)， 6 h后仍未達(dá)到正常， 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后， 病情進(jìn)一步惡化， 多器官功能衰竭， 死亡。結(jié)論 參附注射液為搶救難治性膿毒性休克提供了一種有效療法， 值得臨床應(yīng)用及其進(jìn)一步研究探討。

【關(guān)鍵詞】 參附注射液；膿毒血癥；休克

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.116

膿毒血癥（sepsis）發(fā)病率高， 全球每年有超過1800萬嚴(yán)重膿毒血癥患者， 美國每年的膿毒血癥患者有75萬例， 而每年的上升速度是1.5%～8.0%[1]， 當(dāng)并發(fā)休克時， 病死率高。本文選取本院2009年2月～2015年10月收治的11例膿毒性休克患者為研究對象， 在搶救膿毒性休克過程中， 有11例應(yīng)用常規(guī)治療方法難以見效， 為難治性膿毒性休克， 加用參附注射液治療后， 取得了較好療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年2月～2015年10月收治的11例膿毒性休克患者， 男8例、女3例， 年齡最小17歲， 最大 68歲。化膿性原發(fā)病有外傷感染4例， 肢體膿腫2例， 急性蜂窩織炎2例， 泌尿系感染2例， 膈下膿腫1例。農(nóng)民工8例， 退休老年人3例， 患肢體膿腫和膈下膿腫， 未引起重視， 最后引起寒戰(zhàn)高熱就診。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 膿毒血癥的診斷[2] ①有明確的感染病灶；②驟起寒戰(zhàn)， 接著持續(xù)性發(fā)熱， 體溫>38℃且逐步增高達(dá)40～41℃， 或低溫；③面色蒼白或潮紅、出冷汗， 頭痛、頭暈、惡心嘔吐、腹脹， 神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷；④心律加快、脈搏細(xì)速， 呼吸急促或困難；⑤肝脾腫大， 嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血斑等；⑥白細(xì)胞增高>13×109/L， 可高達(dá)20～30×109/L， 甚至更高或降低。

1. 2. 2 并發(fā)休克的診斷 ①血壓下降， 收縮壓<80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）或較原基礎(chǔ)收縮壓減少<40 mm Hg， 脈壓差<20 mm Hg；②脈搏細(xì)速， >100次/min或不能觸知；③面色蒼白、唇指發(fā)紺、四肢厥冷或皮膚花斑；④毛細(xì)血管再充盈時間>2 s；⑤高乳酸血癥；⑥尿量減少<30 ml/h。

1. 3 方法 本組11例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)， 入院后經(jīng)處理原發(fā)病灶（對外傷感染者清除壞死組織和異物、消滅死腔；對膿腫者切開引流）， 并按常規(guī)抗感染， 抗休克（擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物和激素的應(yīng)用）等治療6 h后血壓不能回升或回升后不能穩(wěn)定而又下降， 各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)未達(dá)療效標(biāo)準(zhǔn)， 病情反復(fù)難治者采用本療法。在原治療的基礎(chǔ)上， 加用參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司）40 ml加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉100 ml， 靜脈滴注， 30 min內(nèi)滴完， 重復(fù)3次后維持靜脈滴注， 40滴/min。繼續(xù)觀察患者血壓、脈搏、尿量、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO）、混合靜脈血氧飽和度（SVO2）等。

1. 4 療判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 用藥6 h內(nèi)血壓回升>90/60 mm Hg而穩(wěn)定， 監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到CVP 8～12 mm Hg；MAP≥65 mm Hg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）；SCVO2≥70%或SVO2>65%。

2 結(jié)果

靜脈滴注30 min后， 血壓有所回升， 監(jiān)測指標(biāo)好轉(zhuǎn)患者6例， 1 h內(nèi)回升2例， 2 h內(nèi)回升2例， 3 h內(nèi)回升1例；6 h后7例患者血壓和各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常者病情逐日穩(wěn)定恢復(fù)， 治愈出院；4例用藥后血壓回升、各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)反復(fù)， 6 h后仍未達(dá)到正常， 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后， 病情進(jìn)一步惡化， 多器官功能衰竭， 死亡。

3 討論

本組患者是在常規(guī)方法治療無效的情況下加用參附注射液， 7例治愈， 4例轉(zhuǎn)院后死亡， 死亡率較高。有報道顯示膿毒性休克及其相關(guān)多臟器功能障礙綜合征是當(dāng)前ICU內(nèi)主要的死亡原因[1]， 其發(fā)病機(jī)制仍有待于進(jìn)一步闡明[3]， 一般認(rèn)為涉及到復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面， 與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。臨床分為早、中、晚三期。歐美國家多個組織[1]共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”， 對膿毒血癥研究進(jìn)一步制定基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)， 而不斷更新膿毒血癥的治療指南， 探討更加有效的療法， 降低其死亡率。

本組患者應(yīng)用參附注射液治療難治性膿毒性休克取得了較好療效， 參附注射液是中藥制劑， 起源于參附湯， 是以紅參、炮附子組成， 是回陽救脫效果的古方[4]?，F(xiàn)代研究提示， 紅參對各臟器、系統(tǒng)及其代謝均具有較廣泛的作用， 可增強(qiáng)免疫功能和抗疲勞的作用， 還有“適應(yīng)原”樣作用， 也就是能增強(qiáng)機(jī)體對各種有害因素的防御能力， 提高機(jī)體適應(yīng)性， 促進(jìn)正常功能的恢復(fù)[如既可使低血壓或休克狀態(tài)下的血壓升高， 又可使高血壓恢復(fù)正常；既能阻止促皮質(zhì)素（ACTH）引起腎上腺增生， 又可阻止ACTH導(dǎo)致腎上腺萎縮][5]。炮附子具有回陽救逆的功效， 用于心腎陽虛及大汗， 大下后引起的四肢厥冷、脈微欲絕、冷汗不止、四肢厥冷等亡陽癥， 多與紅參同用， 組成參附湯， 是治療厥脫癥的有效處方。厥脫癥屬現(xiàn)代各類型休克的表現(xiàn)。用紅參、炮附子制成的參附注射液具有改善微循環(huán)、穩(wěn)定血壓、改善心功能等方面的作用[6]；對于呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和消化系統(tǒng)均有穩(wěn)定和保護(hù)作用， 還有促進(jìn)免疫功能的作用及其“適應(yīng)原”樣作用， 所以用來治療膿毒性休克有效[7-9]。

綜上所述， 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期加用參附注射液能取得較好療效， 值得臨床推廣應(yīng)用及其進(jìn)一步研究探討。

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[收稿日期：2016-03-09]