熊學(xué)輝　翟丹霞

438000　湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

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·論著·

不同類型腦卒中與血脂的關(guān)系及相互影響

熊學(xué)輝翟丹霞

438000湖北省黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的調(diào)查不同類型腦卒中與血脂的關(guān)系，以及血脂對不同類型卒中的影響差異。方法收集2011年1月至2015年1月神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科腦卒中住院患者的一般信息和血脂資料，患者均處于發(fā)病7 d內(nèi)的急性期，總卒中組共1 882例，其中腦梗死組1 022例、腦出血組609例，蛛網(wǎng)膜下腔出血組251例，同時收集了1 495例同期無卒中史的門診體檢人員一般信息和血脂資料作為對照組。進(jìn)一步將腦梗死組患者血脂資料與腦出血組進(jìn)行比較，研究血脂對這兩種卒中影響的異同。結(jié)果總卒中、腦梗死、腦出血患者平均血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)濃度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腦梗死組患者與腦出血組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，經(jīng)多因素logistic 分析，TC≥6.19 mmol/L時總卒中、腦梗死者的相關(guān)危險分別為1.788(P<0.01)、1.801(P<0.01)，腦梗死對比腦出血的危險比為1.702(P<0.05)；TG與總卒中、腦梗死及腦出血均無相關(guān)性，但TG≥2.27 mmol/L 時，腦梗死對比腦出血的危險比為1.427(P<0.05)；HDL-C<1.04 mmol/L者總卒中、腦梗死的相關(guān)危險分別為1.523(P<0.01)、1.801(P<0.01)，腦梗死對比腦出血的危險比為1.566(P<0.01)；LDL-C≥4.14 mmol/L 者總卒中、腦出血的相關(guān)危險分別為0.644(P<0.01)、0.404(P=0.01)。結(jié)論血清TC、TG、HDL-C、LDL-C濃度與腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血均無相關(guān)，血清TC與總卒中、腦梗死呈明顯正相關(guān)，當(dāng)TC≥6.19 mmol/L 時發(fā)生腦梗死的風(fēng)險高于腦出血；當(dāng)TG≥2.27 mmol/L 時發(fā)生腦梗死的風(fēng)險高于腦出血；當(dāng)HDL-C<1.04 mmol/L 時發(fā)生腦梗死的風(fēng)險高于腦出血；LDL-C與總卒中、腦出血呈明顯負(fù)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；腦梗死；腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血脂

腦卒中是一組由于腦血管病變導(dǎo)致腦局部血液循環(huán)障礙，從而引起急性腦功能缺損的疾病，癥狀持續(xù)時間應(yīng)至少>24 h，臨床將腦卒中分為腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。近年來流行病學(xué)資料表明，腦卒中在全球人口死因排行榜上名列第二，而85%腦卒中發(fā)生在中低等收入的發(fā)展中國家[1]。腦卒中的治療效果相當(dāng)有限，且由于發(fā)病急、病情進(jìn)展快，很多患者未能得到及時治療，因此，腦卒中的預(yù)防極為重要，近年來預(yù)防卒中的發(fā)生受到極大關(guān)注。腦卒中預(yù)防主要是針對卒中的危險因素進(jìn)行干預(yù)，降低腦卒中的發(fā)病率，因此研究腦卒中的危險因素對腦卒中具有重要意義[2]。隨著社會生活水平的發(fā)展，高脂肪含量食物的大量攝入，人群血脂水平逐年升高，因此有關(guān)血脂對腦卒中影響的研究也愈加迫切。故而，本文研究調(diào)查不同類型腦卒中與血脂的關(guān)系，以及血脂對不同類型卒中的影響差異。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年1月至2015年1月入住神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科治療且符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者為研究對象。分為腦梗死、腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血3組，并以無卒中史的門診體檢人員作為正常對照組。對所有患者及無卒中史的門診體檢人員一般信息及血脂資料進(jìn)行采集登記，總卒中組1 882例，其中腦梗死組1 022例、腦出血組609例，蛛網(wǎng)膜下腔出血組251例，對每個患病組及其相應(yīng)的對照組進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。最后將腦梗死組患者血脂資料與腦出血組進(jìn)行比較，研究血脂對這兩種卒中的影響。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):參考2005年中國腦血管病防治指南，即急性起病，癥狀和體征符合腦血管疾病的特點，并經(jīng)頭顱MRI/CT 證實，且影像學(xué)病灶部位與臨床癥狀、體征相符。

1.2.2血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007 年發(fā)表的中國成人血脂異常防治指南，即血清TC 濃度≥6.19 mmol/L、血清TG 濃度≥2.27 mmol/L、血清HDL-C 濃度<1.04 mmol/L、血清LDL-C 濃度≥4.14 mmol/L，以上四項指標(biāo)中任何一項指標(biāo)異常即被定為血脂異常。

2結(jié)果

2.1一般資料腦卒中患者共1 882例，平均年齡(60.39±13.84)歲，男女比例為1.38∶1；體檢人群血脂資料共1 495例(對照組)，平均年齡(60.16±13.66)歲，男女比例為1.56∶1；二者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中腦梗死組1 022例，平均年齡(64.24±13.12)歲，男女比例1.63∶1，對照1組709例，平均年齡(64.39±13.02)歲；男女比例 1.78∶1；二者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦出血609例，平均年齡(57.37±13.39)歲，男女比例為1.70∶1；與其相應(yīng)的對照2組610例，平均年齡(57.65±13.19)歲；男女比例1.56∶1，二者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。蛛網(wǎng)膜下腔出血251例，平均年齡(52.01±12.17)歲；男女比例0.75∶1，與其相應(yīng)的對照3組176例，平均年齡(51.51±11.72)歲；男女比例0.89∶1，二者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2腦卒中各類型構(gòu)成分布

2.2.1腦卒中各類型構(gòu)成分布:腦卒中住院病例1 882 例，腦梗死1 022例，占總卒中的54.30%，腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血分別為609、251 例，各占總卒中的32.36%、13.34%，后兩者加起來尚不足總卒中的一半，可知缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中。

2.2.2腦卒中各類型年齡分布:總卒中的平均年齡為(60.39±13.84)歲，年齡分布近似呈一橢圓形，中間“胖”，兩頭“瘦”。其中腦梗死組患者平均年齡(64.24±13.12) 歲，以60～79歲組人數(shù)最多，有608例；其次為40～59歲組，有256例；且高于80歲的極高年齡組患病數(shù)(102例)和40歲以下的青年組患病數(shù)(56例)。腦出血組患者平均年齡(57.37±13.39)歲， 40～59歲人數(shù)最多，有313例；其次為60～79歲組，有138例；而極高齡患者數(shù)(70例)低于青年患者數(shù)(88例)。蛛網(wǎng)膜下腔出血組年齡分布與腦出血組相似，但是其極高齡組患者比例很低，僅為2%(5例)，因此其平均年齡也較腦出血低，為(52.01±12.17)歲。

2.2.3腦卒中各類型性別分布:總腦卒中男性比例為59.72%(1124例)，明顯高于女性的40.18%(758例)，男女比例為 1.38∶1。在其三種亞型中，腦梗死與腦出血的男女比例也呈男高女低的特點，男性比例分布分別為 61.84%(632例)、63.05%(384例)，男女比例分別為1.63∶1、1.70∶1；唯有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者男性比例低于女性，僅占43.03%(108例)，男女比例為 0.75∶1。

2.3腦卒中各類型血脂比較

2.3.1總卒中組與對照組血脂比較：總卒中組共計有1 882 例患者，對照組1 495例，年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？傋渲薪M血清TG濃度高于對照組，而血清TC、HDL-C、LDL-C濃度則低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步行二分類多因素logistic分析，對對照組賦值“0”，總卒中組賦值“1”，將年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C均納入自變量，經(jīng)分析后TC、TG、HDL-C、LDL-C均進(jìn)入模型，P<0.01。TC≥6.19 mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L發(fā)生卒中的相關(guān)危險分別為1.788、1.523、0.644。見表1、2。

表1　總卒中組與對照組血脂比較　±s

表2　血脂對總卒中影響的logistic回歸分析

2.3.2腦梗死組與對照1組血脂比較:腦梗死患者1 022 例，對照1組709例，二者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦梗死組血TC、TG濃度均高于對照1組，而血清HDL-C、LDL-C濃度則低于對照1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。為進(jìn)一步明確各種血脂與腦梗死的危險相關(guān)度，進(jìn)一步行二分類多因素logistic分析，對對照組賦值“0”，腦梗死賦值“1”，將年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C均納入自變量，經(jīng)分析后進(jìn)入模型的有TC、HDL-C，二者P值均<0.01。TC≥6.19 mmol/L、HDL-CTC≥6.19 mmol/L導(dǎo)致腦梗死的相關(guān)危險均為1.801。見表3、4。

表3腦梗死組與對照1組血脂比較

組別TCTGHDL-CLDL-C腦梗死組(n=1022)5.0±1.11.8±1.41.1±0.33.1±0.8對照1組(n=709)4.8±0.91.6±1.11.2±0.33.2±0.7 P值<0.05<0.01<0.01<0.05

表4　血脂對腦梗死影響的logistic回歸分析

2.3.3腦出血組與對照2組血脂比較:收集腦出血患者609例，其對照2組610例，二者年齡及性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦出血組血清TC、TG、LDL-C濃度均低于對照2組，而血清HDL-C 濃度則高于對照2組，TG 與HDL-C二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步行二分類多因素logistic分析，對對照2組賦值“0”，腦出血賦值“1”，將年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C 均納入自變量，經(jīng)分析后進(jìn)入模型的僅有LDL-C，P=0.01。LDL-C≥4.14 mmol/L時發(fā)生腦出血的相關(guān)危險是0.404。見表5、6。

表5腦出血組與對照2組血脂比較

表6　血脂對腦出血影響的logistic回歸分析

2.3.4蛛網(wǎng)膜下腔出血組與對照3組血脂比較:本次共收集了蛛網(wǎng)膜下腔出血251例，其對照3組176例，經(jīng)獨立樣本t檢驗，二者年齡及性別比無明顯差異(P>0.05)。各血脂平均濃度經(jīng)獨立t檢驗，2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對其進(jìn)行二分類多因素logistic 分析，同樣發(fā)現(xiàn)無任何因素進(jìn)入回歸模型(P>0.05)。見表7。

表7　蛛網(wǎng)膜下腔出血組與對照3組血脂比較　±s

2.3.5腦梗死組與腦出血組血脂濃度比較:血清TC、TG、LDL-C濃度腦梗死組均明顯高于腦出血組，而HDL-C濃度則低于腦出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。為進(jìn)一步明確各種血脂對2組卒中的影響強度，行二分類多因素logistic分析，對腦出血賦值“0”，腦梗死賦值“1”，將年齡、性別、TC、TG、HDL-C、LDL-C均納入自變量，經(jīng)分析后進(jìn)入模型的有TC、TG、HDL-C，P<0.05或<0.01 。TC≥6.19 mmol/L 、TG≥2.27 mmol/L 、HDL-C<1.04 mmol/L時，腦出血對比腦梗死的危害比分別1.702、1.427、1.566。見表8、9。

表8　腦梗死組與腦出血組血脂比較　±s

表9　血脂對腦梗死組和腦出血組影響的logistic回歸分析　±s

3討論

脂蛋白可分為高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、乳糜微粒(CM)、脂蛋白(a)[Lp(a)]。HDL、LDL 所攜帶的膽固醇即為HDL 膽固醇(HDL-C)、LDL 膽固醇(LDL-C)。血脂異常包括血中TC、TG、LDL-C 升高或HDL-C 降低。腦卒中的發(fā)病與血脂關(guān)系密切，動脈粥樣硬化(AS)是腦卒中的病理基礎(chǔ)之一，而脂質(zhì)代謝紊亂與AS 的發(fā)生密切相關(guān)，不同類別的血脂對腦卒中影響也不同[3]。

目前研究普遍認(rèn)為TC與卒中呈“J”或“U”型相關(guān)，即高TC血癥增加缺血性腦卒中的發(fā)病危險，但TC與出血性腦卒中可能無相關(guān)或呈負(fù)相關(guān)[4-6]。血清中TC 濃度增高，明顯增加缺血性卒中的風(fēng)險，主要因為其易使膽固醇在動脈內(nèi)膜蓄積，引起動脈粥樣硬化，同時高膽固醇血癥可降低纖溶系統(tǒng)活性，增加血液黏稠度，促發(fā)血栓形成。本實驗結(jié)果支持“J”型相關(guān)理論，血清TC濃度與總卒中、腦梗死的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，RR值分為1.788(95%CI：1.266～2.525， P<0.01)，1.801(95%CI：1.165～2.785， P<0.01)，且TC≥6.19 mmol/L者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險高于腦出血，其危險比為1.702(95%CI：1.022～2.836，P<0.05)，而TC 與出血性卒無相關(guān)。但是很多大型臨床試驗結(jié)果顯示TC 與腦卒中呈“U”型相關(guān)[7]。TC與腦出血存在負(fù)相關(guān)的機制還不十分清楚，目前考慮與以下兩方面有關(guān)，一方面TC下降使血管壁透通性增高，有利于血漿成分滲入內(nèi)膜，導(dǎo)致彈力層及內(nèi)膜膠原纖維溶解和中膜平滑肌的消失，繼而局部血管擴張形成動脈瘤，血壓升高使之破裂出血，另一方面，TC是紅細(xì)胞膜的重要組成部分，當(dāng)TC下降，細(xì)胞膜脆性增加易破壞。此外還有些研究顯示TC 與總卒中及各類型卒中之間均無相關(guān)性[8]。本試驗未發(fā)現(xiàn)TG 與卒中之間的相關(guān)性，但是實驗結(jié)果顯示TG對腦梗死和腦卒中作用強度存在差異，其導(dǎo)致腦梗死的危險是腦出血的1.427倍。國內(nèi)一項研究顯示也提示TG可能對腦梗死的影響更大，其研究顯示，TG在1.70～ 2.25 mmol/L 和TG≥2.26 mmol/L 作用于腦梗死的風(fēng)險強度是腦出血的1.66 和2.30 倍[9]。

HDL-C 被稱為“好血脂”,其可抗動脈粥樣硬化形成，被認(rèn)為是卒中的重要保護因素。HDL 的作用主要是逆轉(zhuǎn)運膽固醇，將動脈壁中多余的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟，可以減少脂質(zhì)在血管壁的沉積；其次，HDL-C 還具有抗氧化、抗炎、保護血管內(nèi)皮、抗血小板聚集等作用[10]。大多流行病學(xué)研究及臨床實驗均證實血清HDL 的水平與卒中風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[11]。本研究顯示HDL-C 降低可使腦梗死發(fā)生風(fēng)險增加1.8倍，總卒中發(fā)生風(fēng)險增加1.5倍，可見HDL-C 對腦梗死和總卒中均具有保護性作用，且HDL-C<1.04 mmol/L 時對腦梗死帶來的風(fēng)險高于腦出血。

LDL-C 與TC 的含量呈平行關(guān)系，約占TC 的70%。LDL-C通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，并被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬將Ox-LDL形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞的不斷增多、融合，形成了動脈硬化斑塊的脂質(zhì)核心[11]。同時，泡沫細(xì)胞在內(nèi)皮下聚集形成脂紋，脂紋進(jìn)一步發(fā)展為纖維斑塊，纖維斑塊經(jīng)過鈣化、壞死、出血、潰瘍或血栓形成而成為復(fù)雜病變[12]。本研究并未發(fā)現(xiàn)LDL-C與腦梗死存在相關(guān)性，但是LDL-C升高降低了腦出血及總卒中發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，本研究提示腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血在血脂代謝方面存在差異。原因可能是彼此有著不同的病理基礎(chǔ)，腦梗死的病理改變主要是與高脂血癥密切相關(guān)的動脈粥樣硬化，而出血性卒中的病理改變主要是高血壓性動脈硬化，表現(xiàn)為小動脈變性、壞死、中層平滑肌丟失，微動脈瘤形成以至破裂出血，但這一病理基礎(chǔ)還不能完全解釋臨床研究結(jié)果，目前的臨床研究除發(fā)現(xiàn)HDL-C 是卒中發(fā)病的保護因素，其降低能夠顯著、獨立的增加卒中發(fā)病風(fēng)險，但關(guān)于TC、TG、LDL-C與卒中的關(guān)系卻無一致的定論。因此，作者考慮血脂可能還通過其它更多種途徑影響卒中的發(fā)生，關(guān)于血脂與卒中的關(guān)系，仍需要更多病理生理，甚至是分子水平的研究，才能得出更為確切的答案。

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Correlation between different types of cerebral apoplexy and blood lipids as well as the effects of blood lipids on different types of cerebral apoplexy

XIONGXuehui,ZHAIDanxia.

DepartmentofNeurosurgery,CentralHospitalofHuanggangCity,Hubei,Huanggang438000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between different types of cerebral apoplexy and blood lipids as well as the effects of blood lipids on different types of cerebral apoplexy.MethodsThe data including general information and blood fat levels of patients with cerebral apoplexy who were hospitalized in Department of Neurology and Department of Neurosurgery of our hospital from January 2011 to January 2015 were collected,all the patients were within 7 days of acute phase after development of disease in which there were 1882 cases of total stroke (total stroke group), 1 022 cases of cerebral infarction (CI group),609 cases of intracranial hemorrhage (ICH group),251 cases of subarachnoid hemorrhage (SAH group),besides,1 495 healthy subjects were served as control group.The data of all the subjects were analyzed and compared among the 5 groups,and the effects of blood fat on different types of cerebral apoplexy were analyzed.ResultsThere were significant differences in the serum levels of total cholesterol (TC), trigalloyl glycerol (TG),HDL-C,LDL-C between total stroke group,CI group,ICH group and control group (P<0.05),moreover, There were significant differences between CI group and ICH group (P<0.01). The multiple factor logistic analysis showed that in TC≥6.19mmol/L,the relative risk in stroke group and CI group was 1.788,1.801,respectively (P<0.01). The risk ratio of CI vs ICH was 1.702 (P<0.05). The serum levels of TG were not correlated to total stroke, CI,ICH, however, in TG≥2.27mmol/L,the risk ratio of CI vs ICH was 1.427 (P<0.05). In HDL-C<1.04mmol/L,the relative risk in total stroke group, CI group was 1.523,1.801,respectively (P<0.01),and the risk ratio of CI vs ICH was 1.566 (P<0.01). In LDL-C≥4.14mmol/L,the relative risk in total stroke group,ICH group was 0.644,0.404,respectively (P<0.05).ConclusionThe serum levels of TC,TG, HDL-C,LDL-C are not correlated to ICH and SAH,however,which are positively related with total stroke and CI. In TC≥6.19mmol/L,the risk of occurrence of CI is higher than that of ICH;in TG≥2.27mmol/L or in HDL-C<1.04mmol/L, the risk of occurrence of CI is higher than that of ICH.Moreover LDL-C is negatively correlated to total stroke and ICH.

【Key words】cerebral apoplexy; cerebral infarction; intracranial hemorrhage;subarachnoid hemorrhage;blood fat

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.009

【中圖分類號】R 255.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)11-1632-04

(收稿日期：2015-10-17)