夏永梅，于　玲，李蘭君，劉春艷，葉紅暉

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阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷及拜阿司匹林對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的療效評(píng)價(jià)

夏永梅，于玲，李蘭君，劉春艷，葉紅暉

[摘要]目的：探討阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的療效。方法：選取進(jìn)展性腦梗死合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者56例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各28例。對(duì)照組給予辛伐他汀20 mg+拜阿司匹林300 mg，1次/天，睡前口服；觀察組給予阿托伐他汀40 mg+氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100 mg，1次/天，睡前口服。2組療程均為6個(gè)月。分別于治療前后應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)2組頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)和粥樣硬化斑塊最大厚度，并計(jì)算斑塊面積及數(shù)目。結(jié)果：2組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積均較治療前明顯減小(P<0.01)；且2組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。在穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊方面,對(duì)照組治療后不穩(wěn)定斑塊數(shù)目與穩(wěn)定斑塊數(shù)目基本不變；觀察組治療后不穩(wěn)定斑塊數(shù)減少15處，穩(wěn)定斑塊增加9處，斑塊減少6處，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論：阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化具有減少頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度、斑塊面積及穩(wěn)定斑塊的積極作用。

[關(guān)鍵詞]腦梗死，進(jìn)展性；頸動(dòng)脈粥樣硬化；阿托伐他?。宦冗粮窭?/p>

進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死中常見而嚴(yán)重的臨床亞型，占全部腦梗死的13%～20%，病死率、致殘率高。降低進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率、促進(jìn)卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)是廣受關(guān)注的研究熱點(diǎn)[1-2]。有研究[3]表明,進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生主要與頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)有關(guān)。而研究[4]表明,在一定條件下，動(dòng)脈粥樣硬化可延緩或停止發(fā)展甚至逐漸消退。因而對(duì)CAS斑塊的有效治療是預(yù)防進(jìn)展性腦梗死等缺血性腦血管病的重要措施。本研究探討阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者CAS斑塊的消退及穩(wěn)定作用，以期為臨床用藥提供參考，現(xiàn)作報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年1-12月進(jìn)展性腦梗死合并CAS患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性腦梗死發(fā)病6～48 h內(nèi)，癥狀發(fā)生后96 h神經(jīng)功能癥狀進(jìn)行性加重，意識(shí)評(píng)分降低2分、運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言評(píng)分降低3分的進(jìn)展性腦梗死患者；(3)均在發(fā)病后經(jīng)彩色多普勒超聲診斷有不同程度CAS。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各28例。對(duì)照組男15例，女13例；年齡56～84歲；伴高脂血癥15例，伴高血壓18例，伴糖尿病10例。觀察組男17例，女11例；年齡57～85歲；伴高脂血癥17例，伴高血壓15例，伴糖尿病11例。2組患者性別、年齡和血壓、血脂、血糖均具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組患者采用辛伐他汀20 mg+拜阿司匹林300 mg，1次/天，睡前口服；觀察組患者采用阿托伐他汀40 mg +氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100 mg，1次/天，睡前口服。2組療程均為6個(gè)月。治療期間2組生活及飲食習(xí)慣與治療前保持一致，治療原發(fā)病繼續(xù)應(yīng)用治療前藥物。2組患者均使血糖控制在<7 mmol/L，血壓控制在<140/90 mmHg范圍。

1.3評(píng)價(jià)方法56例患者分別于治療前后應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ9 彩色多普勒超聲診斷儀做頸動(dòng)脈超聲檢查，探頭頻率7 MHz。受檢者取仰臥位，頭頸略向后仰伸，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(矮胖者雙肩墊枕)，檢查者依次觀察頸總動(dòng)脈主干、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈縱、橫切面，檢測(cè)管徑、流速、內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊性質(zhì)、最大厚度、數(shù)目，并計(jì)算斑塊面積等。評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和面積。(2)頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目。(3)斑塊性質(zhì)，根據(jù)超聲下斑塊形態(tài)、內(nèi)部回聲、表面特征將頸動(dòng)脈斑塊分成7型 ，其中Ⅱ型(斑塊呈無(wú)回聲或極低回聲)、Ⅲ型(斑塊50%以上為透聲型、有薄的纖維帽)、Ⅶ型(潰瘍型斑塊)歸為不穩(wěn)定斑塊；Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型歸為穩(wěn)定斑塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.12組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和面積比較2組患者治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和面積均較治療前明顯減小(P<0.01)，且2組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05～P< 0.01)(見表1)。

2.22組患者治療前后頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目和性質(zhì)比較對(duì)照組治療后不穩(wěn)定斑塊減少1處,穩(wěn)定斑塊增加1處；觀察組不穩(wěn)定斑塊減少15處，穩(wěn)定斑塊增加9處，斑塊總數(shù)減少6處。2組患者治療前頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目和性質(zhì)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目和性質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。觀察組患者不穩(wěn)定斑塊減少數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表12組患者治療前后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和面積比較(ni=28)

配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

表22組患者治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)目、性質(zhì)的變化比較(處)

表32組患者治療后頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊斑塊數(shù)目減少比較(處)

2.3其他指標(biāo)2組患者在治療期間血壓、血糖、肝功能、腎功能及血液流變性均未發(fā)生明顯變化。

3討論

進(jìn)展性腦梗死病死率和致殘率比完全性卒中明顯增高[5]。CAS是進(jìn)展性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。其發(fā)病機(jī)制為：(1)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不斷進(jìn)展，阻塞血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端供血不足；(2)斑塊不穩(wěn)定、破裂，且破裂的斑塊栓塞遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血；(3)斑塊表面暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)形成血栓；(4)狹窄的頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注壓下降，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦供血不足[6-7]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由致密的結(jié)締組織纖維帽和覆蓋于其下的脂質(zhì)核心和壞死碎片組成。斑塊的不穩(wěn)定性是引起腦梗死等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險(xiǎn)因素。因此，將不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定斑塊以及降低動(dòng)脈粥樣硬化程度是治療CAS的關(guān)鍵，更是降低進(jìn)展性腦梗死等嚴(yán)重腦血管病發(fā)生率、病死率、致殘率的關(guān)鍵。

阿托伐他汀是新一代的HMG-CoA還原酶抑制劑，通過(guò)抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶來(lái)阻斷內(nèi)源性膽固醇的合成，降低細(xì)胞內(nèi)的膽固醇含量，反饋性地使細(xì)胞表面的低密度脂蛋白膽固醇(LDL)受體數(shù)量增加，加快了血液循環(huán)中的LDL顆粒的攝取和降解，使血漿中總膽固醇、LDL和三酰甘油減少并能升高高密度脂蛋白水平，從而改善心腦血管癥狀，預(yù)防疾病發(fā)生[8]，是臨床新型降脂藥物，具有明顯的降脂、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊及改善內(nèi)皮細(xì)胞、延緩動(dòng)脈粥樣硬化作用[9]。阿司匹林是目前應(yīng)用最為廣泛的臨床抗血小板聚集藥物，它能使環(huán)氧酶活性部位的絲氨酸基團(tuán)發(fā)生乙?；?，減少血栓素A2生成，從而不可逆地抑制血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集[10]。而氯吡格雷屬于二磷酸腺苷(ADP)受體阻斷劑[11]，進(jìn)入人體后可以和血小板表面ADP受體結(jié)合，從而抑制了ADP介導(dǎo)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體活化，產(chǎn)生抗血小板作用；還可以通過(guò)阻斷ADP釋放效應(yīng)抑制其他激動(dòng)劑引起的血小板聚集。此外，氯吡格雷可減少讓動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的巨噬細(xì)胞，增加穩(wěn)定斑塊的平滑肌細(xì)胞。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積均較治療前明顯減小(P<0.01)，且2組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<

0.05)；觀察組治療后斑塊總數(shù)和不穩(wěn)定斑塊數(shù)目減少，穩(wěn)定斑塊數(shù)目增加，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林三聯(lián)療法具有減少頸動(dòng)脈IMT厚度、最大斑塊厚度和面積以及穩(wěn)定斑塊的作用，其效果優(yōu)于辛伐他汀聯(lián)合拜阿司匹林的傳統(tǒng)療法。且2組患者在治療期間血壓、血糖、肝腎功能及血液流變性均未發(fā)生明顯變化，表明阿托伐他汀三聯(lián)療法在臨床上安全有效、耐受性好，可作為進(jìn)展性腦梗死伴有CAS患者的治療和預(yù)防腦血管事件的常規(guī)用藥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯盧玉清)

Effect of the atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction

XIA Yong-mei,YU Ling,LI Lan-jun,LIU Chun-yan,YE Hong-hui

(DepartmentofNeurology,DonggangDistrictHospital,RizhaoShandong276800,China)

[Abstract]Objective:To observe the clinical efficacy of the atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction.Methods:Fifty-five progressive cerebral infarction patients with carotid arterial sclerosis were randomly divided into the control group and observation group(28 cases each group).The control group were treated with simvastatin(20 mg/d) combined with aspirin(300 mg/d),once a day by oral before sleeping.The observation group were treated with aspirin(100 mg/d) combined with atorvastatin(40 mg/d) and clopidogrel(75 mg/d),once a day by oral before sleeping.Two groups were treated for 6 months.The carotid intima-media thickness(IMT),maximal thickness of atheromatous plaque,and area and number of plaque were observed using Doppler ultrasound before and after treatment.Results:The carotid IMT,maximal thickness of atheromatous plaque,and area of plaque in two groups decreased significantly after treatment(P<0.01),the differences of whose were statistically significant(P<0.05 to P<0.01).After treatment,the number of unstable plaque and stable plaque in control group was almost unchange.15 patches of unstable plaque and 9 patches of stable plaque in observation group decreased,and the differences of whose were statistically significant(P<0.01).Conclusions:The treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction with atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin can reduce the carotid IMT,maximal thickness and area of plaque,and play a positive role in stabilizing therosclerotic plaque.

[Key words]cerebral infarction,progresseive;carotid arterial sclerosis;atorvastatin；clopidogrel

[文章編號(hào)]1000-2200(2016)03-0337-03·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2014-10-22

[作者簡(jiǎn)介]夏永梅(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師.

[中圖法分類號(hào)]R 743.33

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.018

[作者單位] 山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，276800