樓巍敏，邢　歡，林　堅(jiān)

(浙江醫(yī)院，浙江杭州　310013)

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飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的對照研究

樓巍敏，邢歡，林堅(jiān)

(浙江醫(yī)院，浙江杭州310013)

摘要：目的對照研究飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙康復(fù)的療效。方法選擇腦卒中后吞咽障礙患者48例，按隨機(jī)抽簽分為對照組和觀察組各24例。在常規(guī)治療、護(hù)理、飲食宣教基礎(chǔ)上，對照組予單純吞咽訓(xùn)練，觀察組予吞咽訓(xùn)練結(jié)合飲食干預(yù)，8周后使用洼田飲水試驗(yàn)、誤吸率及白蛋白指標(biāo)作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組的干預(yù)效果。結(jié)果干預(yù)后觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)評分較干預(yù)前顯著下降(P<0.05)，且觀察組洼田飲水評分顯著低于對照組(P<0.05)；對照組患者洼田飲水試驗(yàn)評分亦有下降，但較觀察組下降不明顯；干預(yù)后觀察組白蛋白指標(biāo)無明顯變化，對照組白蛋白指標(biāo)明顯下降；觀察組發(fā)生誤吸3例(3次)，對照組發(fā)生誤吸5例(8次)。結(jié)論腦卒中吞咽障礙患者行飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練較單純吞咽訓(xùn)練的康復(fù)作用更明顯。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；吞咽訓(xùn)練；飲食干預(yù)；康復(fù)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.004

隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快,腦卒中發(fā)病率逐年上升。腦卒中患者除了肢體功能癱瘓以外，吞咽功能障礙也是常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為22%～65%，臨床上多表現(xiàn)為飲水嗆咳、誤吸、進(jìn)食困難等癥狀[1]。腦卒中患者吞咽功能障礙如不能得到及時(shí)緩解將會出現(xiàn)肺部感染、營養(yǎng)不良，甚至窒息等危及生命，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)，影響生活質(zhì)量，增加病死率。目前臨床上采用飲食護(hù)理干預(yù)(改變飲食的種類形狀、進(jìn)食的一口量、體位的代償?shù)?、鼻飼管飲食及吞咽訓(xùn)練[2]。飲食干預(yù)已被證實(shí)可降低吞咽障礙患者的誤吸率及營養(yǎng)不良的發(fā)生，而吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練亦有相同作用，為探究結(jié)合上述兩種治療方案可否產(chǎn)生更大效益，筆者運(yùn)用飲食干預(yù)與吞咽訓(xùn)練相結(jié)合的方式對腦卒中吞咽功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并與單純吞咽訓(xùn)練行對照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷要點(diǎn)[3]；經(jīng)CT或MRI確診，首次發(fā)病或有腦卒中病史，無既往吞咽障礙后遺癥；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無肺部感染；能理解和配合醫(yī)護(hù)人員的指令；本次腦卒中病程不超過1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查證實(shí)有腦腫瘤、肌病及運(yùn)動神經(jīng)元性疾病等所致的吞咽障礙患者，有心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者及精神病患者。選擇2014年7月至2015年7月入住本院康復(fù)科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙患者48例。由不參與康復(fù)護(hù)理的護(hù)士隨機(jī)抽簽分組，分為觀察組和對照組各24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法兩組患者均接受常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療和肢體功能、吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)飲食宣教。

1.2.1對照組對患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，包括吞咽功能訓(xùn)練和代償功能訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：主要是與吞咽活動相關(guān)的口咽部肌肉、舌肌、咽反射等訓(xùn)練。代償功能訓(xùn)練：主要是轉(zhuǎn)頭吞咽、空吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、聲門上吞咽及聲門閉合訓(xùn)練等。該訓(xùn)練每次持續(xù)30 min，每天2次，通常為中餐及晚餐時(shí)?；颊唢嬍匙o(hù)理由護(hù)士對患者或家屬進(jìn)行一次性常規(guī)宣教(如進(jìn)食體位、食物形態(tài)的選擇、一口量等)。

1.2.2觀察組吞咽訓(xùn)練(同對照組)結(jié)合飲食干預(yù)。根據(jù)吞咽障礙發(fā)生在口期或者咽期的不同，選擇相應(yīng)的進(jìn)食體位、不同的食物形態(tài)和種類，以及攝食一口量的掌握。干預(yù)措施以進(jìn)食和體位改變?yōu)橹?，對不能?jīng)口獲得足夠的水和食物時(shí)首先以鼻飼胃腸營養(yǎng)為主，經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的吞咽能力后再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，每天2次，每次20 min。

1.2.2.1進(jìn)食體位因人而異，由護(hù)士在床旁指導(dǎo)。半臥位：一般取仰臥，床頭搖高30～45°，頭略前屈，患側(cè)肩部墊枕，使食塊易于向舌根運(yùn)送，口中不易漏出食物，以減少向鼻腔及氣管誤咽的可能。健側(cè)臥位：床頭搖高30～45°，通過重力使食物停留在口腔健側(cè)，減少患側(cè)的殘留。坐位：頭稍前屈，肩背可墊枕，進(jìn)食后保持坐位0.5 h可減少胃食管反流。

1.2.2.2食物形態(tài)和種類的選擇根據(jù)吞咽障礙的不同程度進(jìn)行選擇。開始階段選擇厚糊狀、有一定粘稠度、密度均勻、不易松散、易于吞咽的食物，由營養(yǎng)師對患者的食物進(jìn)行合理的營養(yǎng)配比，隨著吞咽功能的改善，食物的形狀逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐拙捉赖闹酄钍澄?，最后逐漸過渡到正常食物的形狀。

1.2.2.3一口量即適合患者吞咽，不引起嗆咳及殘留的入口量。先以3 ml開始，根據(jù)訓(xùn)練情況逐漸增加，每次進(jìn)食一口，完全咽下后再進(jìn)第二口。開始階段餐具不選擇吸管，采用定量的刻度匙從健側(cè)喂食，把食物放在舌根便于吞咽。對于稀薄的液狀食物加入增稠劑后調(diào)成厚糊狀利于吞咽，在進(jìn)食過程中吞咽和代償性吞咽動作(點(diǎn)頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭至患側(cè)或健側(cè)等)交互進(jìn)行，將食物全部送入食管，進(jìn)食后認(rèn)真檢查、清潔口腔，防止食物殘留口腔內(nèi)造成誤咽而發(fā)生繼發(fā)性肺部感染。

1.3評價(jià)方法干預(yù)8周后再次行洼田飲水試驗(yàn)及主要營養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白)評定，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者吸入性肺炎的發(fā)生情況。洼田飲水試驗(yàn)：囑患者飲30 ml溫水，能順利1次無嗆咳、無停頓咽下，時(shí)間在5 s內(nèi)計(jì)1分；1次咽下但超過5 s，或分2次飲完但無嗆咳、無停頓計(jì)2分；能1次咽下,但有嗆咳計(jì)3分；要分2次及以上咽下，且有嗆咳計(jì)4分；不能全部咽下,有嗆咳計(jì)5分。得分越低，表示吞咽功能恢復(fù)越好。誤吸是指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓、胃內(nèi)壓增高導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉及氣管內(nèi)，通常是自主進(jìn)食或鼻飼過程中出現(xiàn)的癥狀，或鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有殘留食物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化[4]。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較見表2。

表2　兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較±s)

2.2兩組干預(yù)前后白蛋白指標(biāo)比較見表3。

表3　兩組干預(yù)前后白蛋白指標(biāo)比較±s)

2.3兩組干預(yù)8周中誤吸情況觀察組發(fā)生誤吸3例(3次)，對照組發(fā)生誤吸5例(8次)。

3討論

3.1腦卒中后易引起吞咽障礙的機(jī)制腦卒中后引起的上運(yùn)動神經(jīng)元受損，表現(xiàn)出的真性或假性球麻痹, 是造成吞咽功能障礙的主要原因[5]。在上運(yùn)動神經(jīng)元損傷中，無論是大腦皮質(zhì)損傷，還是腦干、丘腦損傷，均可導(dǎo)致吞咽障礙，可以說吞咽障礙是腦卒中的主要并發(fā)癥。其主要機(jī)制為：腦卒中后相關(guān)吞咽的肌肉如咽肌、舌肌的痙攣性癱瘓干擾吞咽運(yùn)動的序列發(fā)生，部分顱神經(jīng)如迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等病損導(dǎo)致吞咽肌肉不能精確協(xié)調(diào)[6]。

3.2飲食干預(yù)結(jié)合早期吞咽訓(xùn)練對提高吞咽功能效果更優(yōu)腦卒中的恢復(fù)機(jī)制依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，針對吞咽障礙患者早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐萄士祻?fù)訓(xùn)練[7]，通過重復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，充分發(fā)揮腦組織的殘存功能，重新建立運(yùn)動的反射，通過運(yùn)動再學(xué)習(xí)，促進(jìn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，加速吞咽障礙口期、咽期相關(guān)肌肉肌力及協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)，改善吞咽功能[8-9]。目前WHO對腦卒中康復(fù)治療原則是采取綜合康復(fù)措施[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，飲食干預(yù)可有效減少誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良及患者的心理負(fù)擔(dān)等并發(fā)癥。飲食干預(yù)能根據(jù)患者吞咽障礙的恢復(fù)情況，通過調(diào)整食物形態(tài)、性狀確定安全吞咽，又不影響營養(yǎng)成分的吸收；同時(shí)飲食干預(yù)對不同時(shí)期的吞咽障礙肌肉也是一種訓(xùn)練，根據(jù)口期、咽期的不同特點(diǎn)，通過飲食體位改變，調(diào)整進(jìn)食姿勢，控制一口量和吞咽時(shí)間及呼吸的瞬間暫停，最大限度保證吞咽的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組、對照組吞咽功能評分與干預(yù)前比較均有下降，對照組分?jǐn)?shù)雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明飲食干預(yù)結(jié)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙康復(fù)是一種更有效的方法。

3.3飲食干預(yù)結(jié)合早期吞咽訓(xùn)練可改善營養(yǎng)指標(biāo)雖然營養(yǎng)不良與吞咽障礙之間無明顯相關(guān)性[10],但吞咽障礙造成飲食和營養(yǎng)攝入不足會引起營養(yǎng)狀況繼續(xù)惡化。研究[11]顯示，營養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而血清白蛋白與卒中患者預(yù)后呈正相關(guān)，是引起卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。前期研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1個(gè)月，吞咽障礙患者的血清白蛋白指標(biāo)下降明顯高于無吞咽障礙的患者[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組白蛋白指標(biāo)較干預(yù)前有明顯下降，而觀察組白蛋白指標(biāo)無明顯變化，甚至干預(yù)后稍高于干預(yù)前，說明吞咽障礙可能會加重營養(yǎng)不良，但在早期進(jìn)行吞咽訓(xùn)練結(jié)合飲食干預(yù)可改善患者進(jìn)食狀況，改善營養(yǎng)不良，從而促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

3.4飲食干預(yù)結(jié)合早期吞咽訓(xùn)練可降低誤吸發(fā)生率吞咽障礙引起的誤吸是腦卒中吞咽障礙嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中吞咽障礙患者約有1/3會發(fā)生誤吸[14]。誤吸可導(dǎo)致急性氣道阻塞，也是腦卒中后肺炎的主要原因[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生誤吸3次，而對照組發(fā)生誤吸8次。觀察組中對患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上合并飲食干預(yù)，選擇合適的食物形態(tài)，減少誤吸的發(fā)生率，便于患者出院后的營養(yǎng)支持，提高了患者的生活質(zhì)量。

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Comparative study of diet intervention combined with deglutition training for rehabilitation of patients with deglutition disorders after stroke//

Lou Weimin, Xing Huan, Lin Jian//

Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Abstract:ObjectiveTo make comparative study on diet intervention combined with deglutition training for rehabilitation of patients with deglutition disorders after stroke. MethodDivide 48 patients with deglutition disorders after stroke into observation group (n=24) and control group (n=24) randomly. All patients receive routine treatment, nursing care and diet education. Patients in control group receive single deglutition training. Patients in observation group receive diet intervention combined with deglutition training. Observe the intervention effect of two groups by bedside water-swallowing test, aspiration rate and albumin index 8 weeks later. ResultScore on bedside water-swallowing test of patients in observation group is significantly reduced after intervention (P<0.05). Score on bedside water-swallowing test is obviously lower in observation group than in control group (P<0.05). Score on bedside water-swallowing test of patients in control group is reduced, which is not significant. Albumin index in observation group has no obvious change after intervention, which is changed obviously in control group. There are 3 cases (3 times) of aspiration in observation group and 5 cases (8 times) in control group. ConclusionDiet intervention combined with deglutition training has better rehabilitation effect than single deglutition training for patients with deglutition disorders after stroke.

Key words:stroke; deglutition disorder; deglutition training; diet intervention; rehabilitation

作者簡介：樓巍敏(1977-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長.

收稿日期：2015-11-05

中圖分類號：R493

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0413-04

浙江省衛(wèi)計(jì)委適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃，編號：2015ZHA002