凌　河　李欣旭

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生　武漢　430000）

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慢性腎臟病非透析患者的營養(yǎng)治療

凌河李欣旭#

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生武漢430000）

摘要：目的：探討慢性腎臟病非透析患者的營養(yǎng)治療干預(yù)，以改善患者營養(yǎng)不良，保護(hù)殘余腎功能，延緩?fù)肝鰰r(shí)間。方法：選擇80例CKD 3～5期的患者，在治療前測每位患者身高、體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI），并空腹取靜脈血測腎功能、電解質(zhì)、血脂等；在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予營養(yǎng)治療6個(gè)月后，再次測BMI及上述生化指標(biāo)。結(jié)果：完成隨訪的80例患者經(jīng)營養(yǎng)治療后，BMI基本達(dá)標(biāo)，營養(yǎng)不良情況、腎功能、電解質(zhì)和血脂情況明顯改善，與干預(yù)前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），固然血肌酐改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但營養(yǎng)治療并未導(dǎo)致肌酐進(jìn)一步上升。結(jié)論：慢性腎臟病非透析患者經(jīng)營養(yǎng)治療可改善患者營養(yǎng)不良和腎功能惡化、血脂異常及電解質(zhì)紊亂，延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟??；非透析患者；營養(yǎng)治療

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）已成為影響全世界公共健康的主要疾病之一，CKD可引起腎功能進(jìn)一步惡化，而致腎功能衰竭，不但顯著降低其生活質(zhì)量，還致營養(yǎng)不良、血壓升高、心臟病、中風(fēng)，甚至過早死亡等嚴(yán)重不良后果［1］。CKD患者普遍存在蛋白-熱量-營養(yǎng)不良癥狀，營養(yǎng)不良可造成或加重CKD患者免疫功能低下、感染、貧血、心血管疾病、胃腸疾病等，而過多的蛋白攝入又會(huì)加重腎功能的惡化［2］。因此營養(yǎng)治療對(duì)CKD患者是非常重要的，而營養(yǎng)治療的核心是低蛋白飲食（Low Protein Diet，LPD），LPD可以：（1）降低尿蛋白漏出，減慢腎功能惡化；（2）改善蛋白質(zhì)的代謝，同時(shí)降低氮質(zhì)血癥；（3）改善代謝性酸中毒；（4）降低胰島素的抵抗，并可改善糖代謝；（5）提高酶的活性，亦可改善脂代謝；（6）減低甲狀旁腺功能的亢進(jìn)［3］。若能早期治療并給予營養(yǎng)治療，對(duì)降低終末期CKD的發(fā)生率具有十分重要的意義。我們選擇2014～2015年在湖北省中醫(yī)院腎病科就診的80例CKD患者，治療同時(shí)在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下加強(qiáng)營養(yǎng)治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選擇湖北省中醫(yī)院腎病科2014～2015年門診非透析的CKD 3～5期患者80例，其中男42例，女38例；年齡23～78歲，平均年齡50.5歲；其中慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病20例，高血壓性腎損害12例，慢性腎盂腎炎6例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎1例。均征得患者了解和同意，錄入CKD隨訪病例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)入選病例均符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）有CKD病史≥3個(gè)月和CKD的臨床表現(xiàn)；（2）腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml（/min· 1.73m2），伴或不伴腎損傷指標(biāo)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)年齡在18歲以下、妊娠或哺乳期婦女及精神病患者；合并心臟、肝臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病以及有腎外臟器纖維化的患者；肌酐翻倍或進(jìn)入透析的患者。剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不能按時(shí)隨訪，依從性差，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4治療方法在營養(yǎng)治療前，測每位患者的身高（m）和體重（kg），計(jì)算體重指數(shù)（BMI），BMI=體重/身高2，BMI正常范圍18.5～25.0 kg/m2［4］；并空腹取靜脈血測腎功能、電解質(zhì)、血脂等，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血漿白蛋白（Alb）、鉀（K）、鈣（Ca）、磷（P）、鈉（Na）、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等；在營養(yǎng)師指導(dǎo)下給予每位患者以營養(yǎng)治療，6個(gè)月后再次測BMI及上述生化指標(biāo)。

1.4.1低蛋白飲食（LPD）（1）血糖正常的CKD患者蛋白質(zhì)的攝入量為：CKD3期為0.6g（/kg·d），CKD 4期及以下的患者，則減至0.4 g（/kg·d）。（2）糖尿病腎病患者從臨床腎病期起建議0.8 g/（kg·d），eGFR降低后減至0.6 g（/kg·d）。飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白應(yīng)保持在合理比例，一般為1∶1，對(duì)于蛋白質(zhì)攝入在0.4～0.6 g（/kg·d）的患者，可使用必需氨基酸制劑0.1～0.2 g（/kg·d）以填補(bǔ)蛋白質(zhì)的攝入［3］。所食用蛋白中優(yōu)質(zhì)蛋白占攝入總蛋白的50%～60%，所謂優(yōu)質(zhì)蛋白即魚、肉、蛋、奶等，其余蛋白可通過谷類、蔬菜、水果等補(bǔ)充。營養(yǎng)師記錄患者每周食譜，并依據(jù)食譜及患者飲食習(xí)慣對(duì)其飲食進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)。

1.4.2保證足夠的熱量充沛的熱量供給，蛋白質(zhì)才可充分使用，供應(yīng)30～35 kcal（/kg·d）。同時(shí)需監(jiān)測熱量，首次隨訪時(shí)營養(yǎng)師依據(jù)患者3 d飲食的食譜估算熱量情況，以控制到理想體重為宜，理想體重以BMI達(dá)標(biāo)為佳。

1.4.3其他營養(yǎng)素（1）CKD患者伴有脂代謝紊亂，應(yīng)低脂飲食，脂肪的攝入量不超過總熱量的30%，不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2∶1，膽固醇攝入量＜300 mg/d。（2）需注意補(bǔ)充鈣劑，每日應(yīng)補(bǔ)充1.0～1.5 g鈣；同時(shí)限制磷的攝入，CKD患者常伴有血磷偏高。（3）補(bǔ)充足夠維生素，CKD患者每日尿量＞1 000 ml時(shí)應(yīng)多吃蔬菜水果，以獲得足夠的維生素；若每日尿量＜500 ml時(shí)，則需選擇性食用蔬菜和瓜果。（4）CKD患者對(duì)鉀的排泄能力下降，飲食不當(dāng)易致高鉀血癥而有生命危險(xiǎn)。因此，應(yīng)囑患者低鉀飲食，含鉀較高的瓜果有香蕉、橙子、菠蘿、芒果、香瓜等；含鉀較高的蔬菜有菠菜、胡蘿卜、海帶等，應(yīng)少食用。（5）尿量減少，每日＜1 000 ml時(shí)，應(yīng)限定每日水的攝入量。

1.4.4低鹽飲食CKD患者若無水腫、血壓偏高及腎功能惡化，食鹽一般以4～6 g/d為宜，忌用腌制食品，罐頭和各類熟食；腎炎水腫或高血壓的患者應(yīng)限制食鹽的食入量，以2～3 g/d為宜；重度水腫患者鹽的攝入量應(yīng)限定在2 g/d以下。

1.4.5生活方式指導(dǎo)適當(dāng)鍛煉身體，以不勞累為宜。戒煙戒酒，注意保暖，避免受涼感冒加重病情，增強(qiáng)自身抵抗力，防止感冒和并發(fā)癥發(fā)生，遵醫(yī)囑用藥，保持樂觀的情緒，避免暴飲暴食。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1BMI治療后BMI達(dá)標(biāo)人數(shù)明顯多于治療前，P＜0.05。見表1。

表1　治療前后BMI比較（例）

2.2生化指標(biāo)治療前患者均有不同程度的低蛋白血癥、血肌酐及尿素氮偏高，治療后血漿白蛋白增高，血尿素氮明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血肌酐有下降趨勢(shì)但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

表2　治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

CO2-CP （mmol/L）治療前治療后時(shí)間　n　 Alb （g/L）BUN （mmol/L）Cr （μmol/L）80 80 31.8±4.7 35.5±5.1△28.6±3.6 20.9±3.2△380±86 290±72 18.0±3.4 23.2±2.1△

2.3電解質(zhì)主要觀察了鉀、鈣、磷、鈉的變化。治療前患者電解質(zhì)紊亂，鉀偏高，鈣偏低，磷偏高，治療后電解質(zhì)基本正常，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　治療前后電解質(zhì)比較（mmol/L，±s）

表3　治療前后電解質(zhì)比較（mmol/L，±s）

注：與治療前比較?！鱌＜0.05。

時(shí)間　n　K　Ca　P　Na治療前治療后80 80 4.94±0.68 3.70±0.54△2.05±0.35 2.45±0.15△2.33±0.2 1.43±0.3△139.2±8.3 135.0±3.1△

2.4血脂治療前患者脂代謝紊亂，治療后血脂基本正常，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4　治療前后血脂比較（mmol/L，±s）

表4　治療前后血脂比較（mmol/L，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

時(shí)間　n　 TC　TG　HDL-C　 LDL-C治療前治療后80 80 6.69±0.91 4.40±0.54△2.44±0.49 1.55±0.15△1.90±0.46 1.43±0.30△2.82±0.41 2.30±0.32△

3　討論

CKD患者營養(yǎng)不良普遍存在，原因有腎功能不全本身引起的食欲不振、心理壓力、伴隨疾病、內(nèi)分泌紊亂等。采用營養(yǎng)治療措施配合護(hù)理使白蛋白維持、甚至上升與長期預(yù)后是緊密相關(guān)的，因此改善CKD患者的營養(yǎng)狀況非常重要。本文80例患者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，經(jīng)過6個(gè)月的營養(yǎng)治療，營養(yǎng)狀況不同程度得到改善，BMI大部分到正常范圍，多數(shù)患者低蛋白血癥得以改善，電解質(zhì)和血脂也較前明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高。從病情進(jìn)展來看，這種營養(yǎng)干預(yù)方式使血尿素氮明顯下降，鉀、磷均趨于正常，血脂也基本正常，但血肌酐下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與合理選擇蛋白質(zhì)食物、機(jī)體產(chǎn)生蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物少有關(guān)。在隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者缺乏基本營養(yǎng)知識(shí)，認(rèn)為米面、蔬菜等中不含蛋白質(zhì)，長期進(jìn)食素食或限制進(jìn)食，結(jié)果是飲食中植物蛋白的攝入量過多，這樣是不利于營養(yǎng)狀況的改善的。由于CKD患者采用低蛋白飲食是一種有效的延緩腎功能損害進(jìn)展的措施，但同時(shí)不能忽略攝入優(yōu)質(zhì)蛋白的意義。因此要注意給予正確的飲食指導(dǎo)，既要限制總蛋白的攝入，又要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，同時(shí)加用復(fù)方α-酮酸改善患者的營養(yǎng)狀況以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。80例患者經(jīng)過針對(duì)性營養(yǎng)治療后，大部分患者心理狀態(tài)平穩(wěn)，生化指標(biāo)趨于正常，飲食注意事項(xiàng)均能知曉。

本研究結(jié)果顯示，患者在營養(yǎng)師指導(dǎo)下，經(jīng)營養(yǎng)治療后營養(yǎng)不良情況和氮質(zhì)血癥情況明顯改善，BMI、血清白蛋白、尿素氮、電解質(zhì)、血脂也均有明顯好轉(zhuǎn)，與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），固然血肌酐改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但營養(yǎng)治療并未導(dǎo)致肌酐進(jìn)一步上升，充分說明做好慢性腎臟病非透析透析患者的營養(yǎng)治療，可改善患者營養(yǎng)不良和腎功能惡化、血脂異常及電解質(zhì)紊亂，延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

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·綜述與進(jìn)展·

·基層臨床·

中圖分類號(hào)：R692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.038

#通訊作者：李欣旭，E-mail:1510376030@qq.com

收稿日期：（2016-03-02）