謝益兵+謝品楠+許崇永+等

[摘要] 目的 分析冠狀動脈鈣化積分（CACS）與慢性腎臟?。–KD）相關臨床指標的關系，探討引起冠狀動脈粥樣鈣化（CAC）的相關危險因素。 方法 選取2013年1月～2014年10月期間CKD患者257例，均行多層螺旋CT（MSCT）冠狀動脈CACS掃描，分析其與CKD臨床相關指標的關系。 結果 維持性血液透析（MHD）組CACS明顯高于非維持性血液透析（NMHD）組，差異有統計學意義（P<0.01）；CACS隨著年齡的增加及腎功能下降而增加。CACS與年齡、BUN、SCr、P3-、Ca×P、TG、TC、PTH、Ferritin呈正相關（P<0.05），與GFR、HB呈負相關（P<0.05）。 結論 高齡及CKD患者發(fā)生CAC的危險性明顯增加，CACS與CKD的嚴重程度相關。

[關鍵詞] 冠狀動脈；鈣化積分；慢性腎臟??；鈣磷乘積；鐵蛋白

[中圖分類號] R816.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）23-0016-04

The correlative analysis between coronary artery calcification score and chronic kidney disease

XIE Yibing1 XIE Pinnan1 XU Chongyong2 YE Xiaolu3 WU Yifang4 ZOU Chunpeng5 YE Xiaoxue1

1.Department of Radiology，Yongjia County People's Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027，China；3.Department of Clinical Laboratory，Yongjia County People's Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；4.Department of Nephrology，Yongjia County People's Hospital in Zhejiang Province，Yongjia 325100，China；5.Department of Imaging，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To analyze the relationship of coronary artery calcification score（CACS）and the related clinical indexes of chronic kidney disease（CKD），to evaluate the related risk factors of coronary artery calcification. Methods From January 2013 to October 2014，257 cases with CKD who were collected in the study were underwent multi-slice spiral CT（MSCT）scan for CACS，the relationship of CACS and the related clinical indexes of CKD were retrospectively analyzed. Results CACS in hemodialysis group was significantly higher than that in non-hemodialysis group， the difference was statistically significant（P<0.01）， CACS increased with the growing age and decreasing renal function. There was a positive correlation comparing CACS with age，blood urea nitrogen，creatinine，serum phosphorus， calcium phosphorus product，three triglyceride，total cholesterol，parathyroid hormone，ferritin（P<0.05），and a negative correlation with glomerular filtration rate and hemoglobin（P<0.05）. Conclusion The risk of coronary artery calcification in old people with CKD can significantly increase，the severity of CACS has been related to CKD.

[Key words] Coronary artery； Calcification score； Chronic kidney disease； Calcium phosphorus product； Ferritin

近期研究顯示[1-3]，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者發(fā)生致死或非致死心血管事件的危險遠遠超過腎病進展的危險，CKD患者的主要死亡原因已轉變?yōu)樾难芗膊。绕湓谕肝龌颊咧?，其心血管事件發(fā)生的危險性是普通人群的10～20倍，及早發(fā)現CKD患者的心血管病變并進行早期治療及干預對提高患者生活質量、降低病死率有重大意義。MSCT是目前定量檢測CAC的最佳方法，CAC的程度可預測冠心病患者心血管事件的發(fā)生[4]。本研究通過對CKD患者MSCT檢測CAC程度，計算CACS，分析CACS與CKD相關臨床指標的關系，探討引起CAC的相關危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月～2014年10月期間CKD患者257例，男137例，女120例，年齡26～89歲，平均（64.3±15.3）歲。多次復查患者只取研究期間第1次檢查結果。所有患者均符合2006年慢性腎臟病及透析臨床指南（K/DOQI）中的診斷標準，腎小球濾過率（GFR）≤60 mL/（min·1.73 m2），排除嚴重感染及惡性腫瘤等。MHD患者GFR≤10 mL/（min·1.73 m2）。采用MDRD簡化公式計算GFR。

1.2 檢查方法

使用Philips Brilliance 16排螺旋CT機，掃描時患者屏氣，心率控制在80次/min以下，在心動周期R-R間期獲取平掃圖像，所有圖像經降噪去偽影處理，然后用于診斷分析。掃描范圍從氣管隆突至膈下l cm，根據Agatston 評分法計算冠狀動脈鈣化積分。使用Beckman-Coulter AU2700儀器檢查：三酰甘油（TG）（酶法）、總膽固醇（TC）（酶法）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（選擇保護法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（抗體阻礙法）、尿素氮（BUN）（谷氨酸脫氫酶法）、血清肌酐（SCr）（酶法）、血清鈣（Ca2+）（偶氮胂Ⅲ法）、血清磷（P3-）（紫外直接法）、鈣磷乘積（Ca×P）、總鐵結合力（IBCT）（碳酸鎂吸附法）、空腹血糖（GLU-S）（己糖激酶法）。使用ROCHE Cobas e601儀器檢查：甲狀旁腺激素（PTH）（化學發(fā)光法）、鐵蛋白（Ferritin）（化學發(fā)光法）、使用Beckman-Coulter LH750儀器檢查：血紅蛋白（HB）（比色法）等，上述指標均在冠脈CT檢查前后15 d內完成。

1.3 統計學方法

應用IBM SPSS19.0軟件，先對資料進行單樣本Kolmogorov-Smirov檢驗，正態(tài)分布資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料用中位數（四分位數間距）[M（QR）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，相關分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MHD組和NMHD組CACS及臨床檢驗指標比較

257例CKD患者中，CACS平均（272.97±387.46）。將患者分為MHD組（85例）和NMHD組（172例），MHD組CACS明顯高于NMHD組，MHD組BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin均高于NMHD組，MHD組GFR、Ca2+、HB、IBCT低于NMHD組，差異均有統計學意義（P<0.01）。兩組間年齡、血脂各項及GLU-S差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同CACS組間臨床檢驗指標比較

根據美國心臟協會評判標準，將患者按照CACS不同分為三組，無鈣化組CACS<10（41例，其中CACS=0有36例），輕中度鈣化組CACS 11～400（163例），重度鈣化組CACS>400（53例）。結果顯示，隨著CACS增高，年齡、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin、TG、TC、GLU-S相應增加，GFR、HB降低。組間比較，年齡、GFR、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、Ferritin、HB差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 Pearson相關分析CACS與臨床各項指標相關性

CACS與年齡、BUN、SCr、P3-、Ca×P、TG、TC、PTH、Ferritin呈正相關（P<0.05），與GFR及HB呈負相關（P<0.05），見表3。

3 討論

血管鈣化是心血管系統軟組織中一種病理性的鈣鹽沉積，傳統觀念一直認為血管鈣化是一個被動、退化、不可逆轉的衰老過程，但最近研究發(fā)現，血管鈣化類似于骨發(fā)育和軟骨形成過程，是主動、可調控、可逆轉的生物學過程[5，6]。根據其在動脈各層的不同部位可分為動脈內膜粥樣斑塊處鈣化和動脈中膜鈣化。動脈粥樣斑塊表面的鈣化，一般有細胞壞死和膽固醇的沉積，其鈣化過程類似于軟骨內成骨，有成軟骨細胞表型及骨細胞表型的細胞參與，而動脈中膜鈣化是基質泡調節(jié)的，其過程類似于膜內成骨[7]。組織學和影像學研究證明，在CKD患者中，CAC發(fā)生率比普通人群更加普遍，常從年輕時就開始，在CAC發(fā)生基礎上，CKD患者可加速CAC進展，加重鈣化程度[8]。本研究發(fā)現，CACS<10的41例患者中，CACS=0有36例，而當CAC出現時，就呈現快速進展趨勢。

許多CKD患者CAC發(fā)生在心血管事件之前，及早發(fā)現CAC并給予及時治療，對預防心血管事件的發(fā)生有重要的臨床價值，也為CKD患者心血管疾病提供了新的治療靶點。CKD患者CAC的調節(jié)機制復雜，目前尚未見報道其確切的形成機制，CKD患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群，但傳統的危險因素并不能完全解釋CKD患者心血管事件高發(fā)的原因，體內鈣磷代謝水平的紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及微炎癥狀態(tài)是血管鈣化形成的重要原因[7]。CAC嚴重程度隨著年齡增加、慢性腎病的進展而加重，目前研究比較認可的是高鈣、高磷、高鈣磷乘積在CAC形成的過程中起著重要作用。MHD患者腎功能的不可逆損傷加重了鈣磷代謝紊亂及腎性貧血程度，以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，升高的PTH使得血鈣血磷水平升高，加重了鈣磷代謝紊亂，從而加劇了血管鈣化[3]。本組MHD患者與NMHD患者比較，年齡及脂類代謝差異無統計學意義，而CACS、P、Ca×P、PTH均明顯高于NMHD組，HB明顯降低，差異有統計學意義，說明在MHD患者中，年齡與脂類代謝不是其CAC形成的主要原因，證實了MHD患者體內鈣磷水平紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進在CAC形成過程中起著重要作用。不同CACS組間比較，年齡、GFR、BUN、SCr、P3-、Ca×P、PTH、HB差異有統計學意義，及Pearson相關分析CACS與臨床各項指標相關性，CACS與年齡、BUN、SCr、P、Ca×P、PTH、TC、TG呈正相關，與GFR、HB呈負相關，證實CACS隨著年齡升高、腎功能下降及鈣磷代謝紊亂而相應增加，脂類代謝作為傳統心血管危險因素，在CKD患者CAC形成中亦有重要作用。本研究還發(fā)現MHD患者Ferritin較NMHD組明顯升高，不同CACS組間比較，Ferritin差異亦有統計學意義，隨著Ferritin增高，CAC嚴重程度增加。Kirschbaum[9]研究發(fā)現半數以上MHD患者Ferritin顯著升高，而Ferritin水平過量增加了心血管疾病發(fā)生危險性[10，11]。病理組織學研究發(fā)現，在冠狀動脈粥樣硬化病變處可見大量Ferritin沉積，沉積量與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關[12]，本組研究Pearson相關分析也證實CACS與Ferritin呈正相關，故Ferritin升高是CAC形成的另一獨立危險因素[13]。

綜上所述，CKD患者CAC形成是多因素引起的復雜過程。高齡、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及鐵蛋白水平增加，均在CKD患者CAC形成中起重要作用。CACS嚴重程度是CKD患者的獨立危險因素，CKD患者中CAC形成及其進展較普通人群明顯增高，是心血管事件和死亡的獨立預測因素[14，15]。因此，MSCT檢查CAC及定量分析，對CKD患者心血管事件的篩選和診斷及病變程度判斷有重要意義。

[參考文獻]

[1] Adragao T，Pires A，Rita B，et al. A plain X-ray vascular calcification score is associated with arterial stiffness and mortality in dialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2009，24（3）：997-1002.

[2] Ryoo JH，Kim SG，Sub BS，et al. Relationship between chronic kidney disease and risk of coronary heart disease in Korean men[J]. J Korean Med Sei，2011，26（6）：753-758.

[3] 鮑宏達，盛曉華，汪年松，等. CKD患者冠狀動脈鈣化的危險因素分析[J]. 中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2013，14（8）：687-691.

[4] 左君麗，朱旭婷，俞正霞，等. 高齡患者冠狀動脈鈣化積分與慢性腎病的關系[J]. 中國老年學雜志，2011，31（9）：1512-1514.

[5] Hruska KA. The pathogenesis of vascular calcification in the chronic kidney disease mineral bone disorder：The links between bone and the vasculature[J]. Semin Nephrol， 2009，29（2）：156-165.

[6] Fadini GP，Rattazzi M，Matsumoto T，et al. Emerging role of circulating calcifying cells in the bone-vascular axis[J].Circulation，2012，125：2772-2781.

[7] 湯喆，白靜，王禹. 冠狀動脈鈣化[J]. 中華心血管病雜志，2013，41（10）：900-902.

[8] McEvoy JW，Blaha MJ，Defilippis AP，et al. Coronary artery calcium progression：An important clinical measurement？ A review of published reports[J]. J Am Coll Cardiol， 2010， 56：1613-1622.

[9] Kirschbaum B. Serial ferritin concentrations in hemodialysis patients receiving intravenous iron[J]. Clin Nephrol，2002， 57（6）：452-456.

[10] You SA，Wang Q. Ferritin in atherosclerosis[J]. Clin Chim Acta，2005，357（1）：1-16.

[11] Godoy MF，Takakura IT，Machado RD，et al. Serum ferritin and obstructive coronary artery disease：angiographic correlation[J]. Arq Bras Cardiol，2007，88（4）：430-433.

[12] 呂亞莉，陳育生，肖濱. 冠心病患者血清鐵的測定及其臨床意義[J]. 心腦血管病防治，2010，10（6）：210-211.

[13] 胡鳴穎，王春明，徐耕. 鐵蛋白和同型半胱氨酸水平對冠心病的預測價值[J]. 心腦血管病防治，2014，14（4）：284-286.

[14] Kanbay M，Goldsmith D，Uyar ME，et al. Magnesium in chronickidney disease：challenges and opportunities[J]. Biol Chem，2010，29（3）：280-292.

[15] 甘良美，王梅. 慢性腎臟病患者血管鈣化的檢測方法[J].中國血液凈化，2010，9（5）：245-247.

（收稿日期：2015-01-22）