張 欣

聯(lián)合阻滯麻醉在高齡老年人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

張 欣

目的 探討聯(lián)合阻滯麻醉與全身麻醉對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動力學(xué)的影響。方法 選取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，ASAⅡ～Ⅲ級，隨機(jī)分為聯(lián)合阻滯麻醉組（D組15例），全身麻醉組（C組15例）。記錄患者切皮時即刻（T0），切除股骨頭時（T1），處理擴(kuò)大髓腔時（T2），填充骨粘合劑時（T3），手術(shù)結(jié)束時（T4）2組血流動力學(xué)變化。結(jié)果 D組在切皮時，切除股骨頭處理髓腔填充粘合劑，血壓脈搏變化出血量均低于C組（P＜0.05），C組拔管后咽喉疼痛、認(rèn)知功能障礙、低氧血癥、肺部并發(fā)癥均高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 聯(lián)合阻滯麻醉在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得了目的效果，血流動力學(xué)穩(wěn)定、與全身麻醉相比出血量減少、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥降低。

聯(lián)合阻滯麻醉；高齡老年人；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

在老年人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于年齡的原因患者?；加懈哐獕骸⒐谛牟?、肺心病、慢支等性內(nèi)科疾病，并且隨著老年人的機(jī)體代謝水平的降低，對于手術(shù)和麻醉的耐受性必然降低，選擇適合于老年人的手術(shù)方法是降低手術(shù)風(fēng)險提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[1]。作者選擇聯(lián)合阻滯麻醉，經(jīng)臨床觀察效果確切滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2015年1月沈陽市第五人民醫(yī)院收治的股骨頸骨折并合并內(nèi)科疾病患者30例，女20例，男10例，平均年齡（80±5）歲。其中15例為聯(lián)合阻滯麻醉（D組），其收縮壓（165±15）mmHg、舒張壓（100±10）mmHg、脈搏（90±10）次、血氧飽和度（94±2）%；15例為全身麻醉（C組），其收縮壓（160±10）mmHg、舒張壓（90±5）mmHg、脈搏（95±5）次、血氧飽和度（90±2）%。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，通過靜脈，對血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖，呼吸末二氧化碳分壓進(jìn)行監(jiān)測，在D組進(jìn)行3/4間隙硬膜外穿刺，隨后運(yùn)用針內(nèi)針方法放入腰麻穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)出現(xiàn)無色透明腦脊液流出時回吸順暢后勻速注入0.5%布比卡因1.5～2mL，平均（1.75±0.25）mL[2]，拔出腰麻針并向頭端留置硬膜外管30mm后，固定、平臥、吸氧。在術(shù)前與穿刺后充分?jǐn)U容并補(bǔ)充血容量，將阻滯平面控制在T8以下，若平面控制在T12以下可在硬膜外注射1%利多卡因5～8mL，平均（6.5±1.5）mL。C組麻醉誘導(dǎo)時舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，平均（0.125±0.015）mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，3min后插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中七氟烷和瑞芬太尼15～30μg/（kg?h），平均（22.5±7.5）μg/（kg?h）維持，手術(shù)結(jié)束停止吸入七氟烷，瑞芬太尼量減小至0.1μg/（kg?h）直至清醒拔出氣管導(dǎo)管[3]。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察各指標(biāo)變化，患者入手術(shù)室至麻醉前2組血流動力學(xué)相同，但在切皮時即刻（T0）,切除股骨頭時（T1），處理擴(kuò)大髓腔時（T2），填充粘合劑置入股骨頭時（T3），手術(shù)結(jié)束時（T4）的MAP和HR及出血量；并記錄2組術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

D組在切皮時、切除股骨頭時、人工股骨頭置入時MAP、HR升高均較C組低，在擴(kuò)大髓腔填充粘合劑時MAP、HR下降均較C組?。≒＜0.05），出血量根據(jù)血紗布和負(fù)壓吸引的量計算D組（500±200）mL，C組（800±200）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1、表2。

表1 2組MAP比較（x±s）

表2 2組HR比較（x±s，次/min）

3 討論

本實(shí)驗(yàn)通過聯(lián)合阻滯麻醉對高齡老年進(jìn)行人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果較傳統(tǒng)方法得到極大提升，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)都保持著相對穩(wěn)定的運(yùn)行狀態(tài)，同時更重要的是在手術(shù)過程中局麻藥的使用量大幅的降低，并且該置換術(shù)失血量較高，在切除股骨頭頸部擴(kuò)大髓腔，整理髖臼時出血速度快，血壓下降較快，在相關(guān)醫(yī)學(xué)報道中全麻出血量比椎管麻醉高出0.3～0.5，由于減小了輸血量，降低了輸血并發(fā)癥的風(fēng)險，椎管內(nèi)麻醉可改善下肢血流[4]，阻斷因創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)而改善血液高凝狀態(tài)，從而降低了深靜脈血栓的發(fā)生幾率。

由于年齡的原因，老年人多患有高血壓、冠心病和肺部等合并疾病，同時生理功能與之降低，心血管功能和呼吸的儲備功能都有所減退，全麻后低氧血癥發(fā)生的幾率提高，并伴隨較多的肺部并發(fā)癥，聯(lián)合阻滯麻醉置換術(shù)中由于將阻滯平面控制在T8～T10內(nèi)，進(jìn)而避免了低氧血癥。

但在該手術(shù)情況下由于髓腔的擴(kuò)大，加之骨粘合劑的使用會對血流動力產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時會出現(xiàn)低血壓甚至心臟驟停，所以在術(shù)中應(yīng)注意保持平滑、均勻的骨粘合劑放置面，防止其他物質(zhì)進(jìn)入骨髓腔[5]；將骨髓腔擴(kuò)大至可以將假體壓入的程度；在加入粘合劑前補(bǔ)足血容量，必要時可在中心靜脈壓監(jiān)測下超量補(bǔ)充；為避免低氧血癥，讓患者吸入高濃度氧氣；為保持麻醉穩(wěn)定需要是呼吸循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定，為防止低血壓造成的血栓在處理髓腔前小劑量泵入多巴胺10～20mg/h[6]。

與椎管內(nèi)麻醉相比由于全麻方式的限制，麻醉下發(fā)生嘔吐或反流的幾率大幅增加嚴(yán)重時會引起急性呼吸道梗阻，所以這就要求患者在手術(shù)前6～8小時內(nèi)禁食，4小時內(nèi)禁止飲水，致使患者的生理和心理產(chǎn)生負(fù)擔(dān)；由于全麻蘇醒期后機(jī)體感知疼痛，部分患者會產(chǎn)生較大的情感躁動，具體表現(xiàn)為持續(xù)哭泣或躁動[7]；同時由于在全麻過程中由于患者吸入強(qiáng)效揮發(fā)性麻醉藥和骨骼肌高代謝異常，易出現(xiàn)惡性高熱癥狀（MH），MH的發(fā)生率雖與人種有關(guān)—多見于白種人，但在不同種族中均有出現(xiàn)，以上樣本數(shù)據(jù)都來自于正常被統(tǒng)計者，未考慮被統(tǒng)計人員的年齡，但本文手術(shù)的對象為高齡老人，老年人在手術(shù)過程中風(fēng)險比年輕患者大大增加，為規(guī)避以上風(fēng)險手術(shù)方法選擇聯(lián)合阻滯麻醉，大大降低了手術(shù)風(fēng)險以及患者的各項(xiàng)負(fù)擔(dān)。

并且通過對比全麻方式，聯(lián)合阻滯麻醉有著出血量少，降低了低氧血癥的發(fā)生幾率，并且降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。高齡老人選擇椎管內(nèi)麻醉還是全麻是以保證患者生命安全為前提的，為患者提供手術(shù)條件是以患者的接受程度和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)水平為背景的，但原則上應(yīng)選用操作簡單，易于控制的麻醉方式，有且只有在特定指征時才選用復(fù)雜麻醉方式，同時硬膜外腔置入消除了手術(shù)時間的禁錮，同時此方法依舊適用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，防止由于疼痛刺激所引起的肌肉收縮，致使下肢血流減少所帶來的血栓，進(jìn)而防止刺激的延續(xù)形成肺栓塞[8]。

椎管內(nèi)麻醉所引起的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于全身麻醉；麻醉蘇醒后由于老年人的生理機(jī)能下降并在全麻手術(shù)中各藥物的協(xié)同的因素影響下，常導(dǎo)致老年人麻醉蘇醒后出現(xiàn)認(rèn)知障礙，其本質(zhì)原因在于老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)細(xì)胞減少，膠質(zhì)增生[9]，在全麻藥物對于中樞系統(tǒng)的抑制情況下，使認(rèn)知功能恢復(fù)正常需要很長時間相比于與椎管內(nèi)麻醉，所以產(chǎn)生認(rèn)知障礙。

椎管內(nèi)麻醉避免了氣管插管和機(jī)械通氣、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；該麻醉方式降低了應(yīng)激反應(yīng)和對免疫系統(tǒng)的抑制，全麻時由于氣管插管的介入不可避免的帶來了肺部并發(fā)癥的風(fēng)險[10]，其原因在于老年人肺部的衰老，導(dǎo)致空氣儲備能力、通氣換氣功能和清除呼吸道分泌物能力的降低致使老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的加劇，椎管內(nèi)麻醉有效避免了該事件的發(fā)生。同時聯(lián)合阻滯麻醉與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比，有著藥物用量少，麻醉平面易控制等有點(diǎn)。以上觀點(diǎn)皆說明聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于高齡老人人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)是比較理想的麻醉方式。

[1] 曾金祥.麻醉意外并發(fā)癥的原因及預(yù)防處理原則[J]中國誤診學(xué)雜志，2006，6（3）：196.

[2] 江楠，黃文起，肖亮燦，等．腰硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉效果的影響[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(12)：623-624．

[3] 朱遠(yuǎn)明.80歲以上患者人工股骨頭置換術(shù)的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1999，3：163.

[4] 盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].3版.遼寧：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996：319.

[5] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：806.

[6] 鄧曉剛.外科學(xué)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：23.

[7] 秦暉，安智全.InterTan治療股骨粗隆間骨折的療效評估[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010(12):1424-1427

[8] 鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38(2):112-114.

[9] 朱謙，劉莎莎，賈乃光.單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對老年患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響[J].中國心血管病研究雜志，2005，3(9):661-663.

[10] 王林偉.小切口髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(32):54-55

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.033

遼寧 110023 遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院麻醉科 （張欣）