唐廣松　楊峰　莫立顯　岑武將　文穎貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科，貴州都勻　558000

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全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌近期臨床分析

唐廣松楊峰莫立顯岑武將文穎
貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外科，貴州都勻558000

[摘要]目的分析比較胸腔鏡肺葉切除與傳統(tǒng)開胸肺葉切除治療肺癌的術(shù)后近期療效。方法選擇我院2010年1月～2015年9月行手術(shù)治療的59例早期肺癌患者，分為VATS組（n＝30）和開胸組（n＝29），觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肺部感染、拔胸管時間、術(shù)后疼痛視覺模擬評分、術(shù)后心律失常、術(shù)后肺不張、二次開胸止血、清掃淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后住院時間、并發(fā)癥。結(jié)果VATS組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h視覺疼痛評分、住院時間與開胸組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組清除淋巴結(jié)數(shù)目、拔胸管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌安全可靠，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)療效相當，但具有創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快，且具有較好的美容效果等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肺癌；電視輔助胸腔鏡手術(shù)；肺葉切除術(shù)；開胸手術(shù)；近期療效

受生活習(xí)慣的影響，肺癌發(fā)病率顯著提升，因其致死患者例數(shù)也明顯上升，這對居民健康和生命造成嚴重威脅[1]。隨其診斷技術(shù)的發(fā)展，目前已能夠通過多種腫瘤標志物有效實現(xiàn)早期診治[2]，對早期診斷患者行手術(shù)治療后預(yù)后可明顯改善，5年生存率達60%以上[3]。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，難以滿足現(xiàn)階段患者治療需求，臨床有必要探尋更為可靠的治療方案[4]。電視攝像技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用及胸腔鏡手術(shù)方案的改進使得全胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用至肺葉切除術(shù)成為可能[5]，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院周期短、符合美容要求等優(yōu)點，近年來我院開展全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌，近期觀察療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料

選取2010年1月～2015年9月中行肺葉切除治療早期肺癌59例，按其手術(shù)方式不同分為VATS組30例與開胸組29例；其中男35例，女24例，年齡38～74歲，平均（58.6±14.3）歲；腫瘤位于左上肺20例，左下肺9例，右上肺15例，7例為右中肺，8例為右下肺，腫瘤平均直徑為（2.20±0.76）cm；其中14例為鱗癌，42例為腺癌，2例為腺鱗癌，1例為小細胞癌，兩組患者在性別、年齡、合并癥及腫瘤大小等方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：行胸部CT、腫瘤標記物及增強CT等確診，11例術(shù)前穿刺活檢病理確診，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；排除遠處轉(zhuǎn)移患者；排除其它癌癥患者；心肺功能正常；患者及其家屬知情同意。

1.2手術(shù)方法

1.2.1開胸組行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，常規(guī)雙腔器官插管麻醉，取健側(cè)臥位，后外側(cè)切口進胸，切口長20～30 cm。切斷胸壁肌肉，肋骨撐開器撐開肋骨，甚至需切斷或切除1根肋骨，游離病變肺葉支氣管、肺動脈、肺靜脈，可使用一次性切割吻合器，或絲線縫扎，離斷后取出病肺，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)進行分組標記。

1.2.2VATS組行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，麻醉方式及體位與傳統(tǒng)開胸相同，取腋中線第7、8肋骨間1.0 cm切口作為觀察孔，單肺通氣后置入胸腔鏡鏡頭，探查胸腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及粘連，取腋前線第4肋間或與水平裂接近的肋間2～3 cm切口作為主操作孔，病人肥胖者，體表無法確定肋間可在胸腔鏡觀察下定位主操作孔位置，取肩胛下角線第9肋間2.0 cm長切口作副操作孔，置入相應(yīng)胸腔鏡器械，結(jié)合胸部CT定位，探明腫塊位置，可將病變肺葉向主操作孔方向牽拉，由該孔伸入手指觸診腫瘤情況，決定行肺葉切除后，分別游離葉支氣管、肺動脈、肺靜脈，應(yīng)用直線切割吻合器離斷處理，經(jīng)主操作孔置入標本袋取出病肺，再進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，由觀察孔置入胸腔閉式引流管后縫合各切口。

1.3觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時間、疼痛評分（VAS）、住院時間、肺部感染、切口感染、術(shù)后肺不張、術(shù)后心率失常、二次開胸止血。其中VAS疼痛評分以10 cm直尺為檢測工具，直尺上0表示無痛、10表示劇痛，中間范圍表示不同程度疼痛[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較進行t檢驗，計數(shù)資料行Fisher確切概率校驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者各項手術(shù)觀察指標比較

見表1。VATS組患者手術(shù)時間為（142.5±37.1）min，術(shù)中出血量（132.5±38.2）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（15.7± 4.2）個，術(shù)后24 h視覺疼痛評分（3.3±0.7）分，拔管天數(shù)（3.8±1.3）d，住院時間（11.5±3.8）d，開胸組患者手術(shù)時間為（168.5±38.5）min，術(shù)中出血量（245.2±58.8）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量（14.5±3.2）個，術(shù)后24 h視覺疼痛評分（7.2±0.8）分，拔管天數(shù)（4.1±1.8）d，住院時間（17.6± 5.3）d，除術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、拔管時間無差異外，其余VATS組均具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者各項手術(shù)觀察指標比較（±s）

表1　兩組患者各項手術(shù)觀察指標比較（±s）

VATS組開胸組t值　P 302 9 142.5±37.1 168.5±38.5 -2.642 ＜0.05 132.5±38.2 245.2±58.8 -9.534 ＜0.01 15.7±4.2 14.5±3.2 1.231 ＞0.05 3.8±1.3 4.1±1.8 -0.736 ＞0.05 3.3±0.7 7.2±0.8 -19.947 ＜0.05 11.5±3.8 17.6±5.3 -5.094 ＜0.05組別　n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)（個）拔胸管時間（d）VAS評分（分）住院時間（d）

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

見表2。VATS組發(fā)生肺不張及心律失常各1例，開胸組術(shù)后并發(fā)肺部感染、心律失常、切口感染、二次開胸止血各1例，肺不張2例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3　討論

19世紀以前肺癌尚少見，但如今是威脅全世界人群健康和生命威脅常見的惡性腫瘤之一，近年來肺癌處于一個高發(fā)的趨勢，其發(fā)病率及死亡率已居所有惡性腫瘤之首[7]，我國亦如此，肺癌的治療已成為當今普遍關(guān)注的問題，早期肺癌仍以手術(shù)為主的綜合治療，隨著人們生活水平的不斷提高，減少手術(shù)創(chuàng)傷及對美容的要求日益增高，促使外科醫(yī)師向微創(chuàng)化發(fā)展進步，近十幾年隨著光纖傳導(dǎo)及數(shù)碼成像技術(shù)的進步，電視輔助胸腔鏡手術(shù)這一種新的微創(chuàng)外科技術(shù)得到蓬勃發(fā)展，1992年Lewis報道了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，我國1995年由王俊等首次報道了胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，尤其近年來胸腔鏡器械的操作器械及切割吻合器的改進，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)得到了革命性的發(fā)展。胸腔鏡肺葉切除被證實治療肺癌具有安全可行、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點[8-10]，已被我國發(fā)達地區(qū)大型醫(yī)院廣泛應(yīng)用，大多地區(qū)級醫(yī)院正處于起步發(fā)展階段，但都取得了良好效果。目前胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已被認為是早期肺癌手術(shù)治療的標準術(shù)式[11]之一。

胸腔鏡肺葉切除我們采用3孔法，即觀察孔、主操作孔及副操作孔，分別位于腋中線第7或8肋間、腋前線第4肋間、肩胛下角線第9肋間，主操作孔置入硅膠切口保護套避免反復(fù)器械進出及取標本時引起切口種植轉(zhuǎn)移，胸腔鏡手術(shù)是在光源充足及視頻放大的情況下進行的，手術(shù)視野中局部解剖結(jié)構(gòu)得到了更加的直觀的清晰顯示，有利于術(shù)者精細地觀察及操作，減少了術(shù)中視野盲區(qū)及副損傷的發(fā)生。在實際臨床操作中，我們多采用單向式的肺葉切除術(shù)[12]，尤其是在葉間裂發(fā)育不全時更為安全有效。出血一直是外科中永恒的話題，胸腔鏡肺葉中亦同樣，尤其是肺動靜脈若處理不當，可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸或甚至危及患者生命等嚴重后果，因此術(shù)中發(fā)生腔鏡下無法控制的出血應(yīng)果斷及時開胸，以確?；颊呤中g(shù)安全。在處理肺動靜脈時充分游離血管鞘膜，在有淋巴結(jié)與血管粘連緊密時，根據(jù)情況選擇超聲刀、電鉤或組織剪仔細分離，切不可心急，強行用血管鉗進行分離引起出血，血管游離后7號線牽拉，以垂直血管的方向用切割吻合器進行離斷，小血管可使用推介器進行絲線結(jié)扎或Hemolok鉗夾離斷，用吻合器離斷支氣管前應(yīng)同臺下麻醉共同配合，確保鼓肺見病變肺葉不張及余肺葉復(fù)張良好后方可離斷支氣管。在本組病例中，我們均采用系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，因胸腔鏡具有放大作用及可變換方位減少盲區(qū)的視覺，使淋巴結(jié)清掃變得更為安全有效，超聲刀因具有出血少、周圍組織熱損傷少等優(yōu)點，在縱膈淋巴結(jié)清掃時體現(xiàn)出了更高優(yōu)勢，國內(nèi)外多中心研究表明[13-14]，胸腔鏡下行系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無差異性。

在本研究中VATS組較開胸組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后胸管引流總量、術(shù)后24 h視覺評分等方面均具有明顯優(yōu)勢，且VATS組術(shù)后并發(fā)癥也低于開胸組，但在拔除胸管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異不顯著，與國內(nèi)學(xué)者[15]報道是一致的。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期肺癌安全可行、療效確切，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，更具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、切口美容，且并發(fā)癥低等優(yōu)點，近期療效滿意，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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Recent clinical analysis of completely video-assisted thoracoscopic lobectomy in treatment of early lung cancer

TANG GuangsongYANG FengMO LixianCEN WujiangWEN Ying
Department of Thoracic Surgery，the Third Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Duyun558000，China

[Abstracts]Objective To analyze and compare recent efficacy of thoracoscopic lobectomy and traditional open chest lobe resection in the treatment of lung cancer.Methods 59 cases of patients with early lung cancer from January 2010 to September 2015 in our hospital were given surgery treatment which were retrospectively analyzed，VATS group（n=30）and open chest group（n=29）.The operative time，blood loss，postoperative pulmonary infection，pull the chest tube time，postoperative pain visual analog score，postoperative arrhythmia，postoperative atelectasis and secondary open thoracic bleeding，the numbers of lymph nodes and hospitalization time and complications were compared.Results The operation time，bleeding volume，visual pain score of postoperative 24 hours，hospitalization time of VATS compared with open chest group，there were statistically significant differences（P＜0.05）；But the numbers of lymph nodes，the time of pulling out of the chest tube and the incidence of postoperative complications were compared between two groups，there were no statistically significant differences（P＞0.05）.Conclusion Completely video-assisted thoracoscopic lobectomy in treatment of early lung cancer is safe and reliable，it is the same as the traditional open chest surgery，curative effect is quite，however，it has the advantages of small trauma，quick recovery，small incision，and has the advantages of beauty，it is worthy of clinical application.

[Key words]Lung cancer;Video-assisted thoracoscopic operation;Lobectomy;Thoracic operation;Curative effect

[中圖分類號]R734.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0037-03

收稿日期：（2015-11-19）