施怡如， 張麗君(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院產(chǎn)科， 上海 徐匯區(qū) 200030)

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初次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠分娩結(jié)局的影響研究?

施怡如， 張麗君??
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院產(chǎn)科， 上海 徐匯區(qū) 200030)

摘 要:目的:探討初次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠分娩結(jié)局的影響，以期合理控制初次剖宮產(chǎn)率。方法:收集2015年1月至6月在國(guó)際和平婦幼保健院正規(guī)建卡產(chǎn)檢并分娩二胎的所有單胎孕婦資料共計(jì)1610例。按照其初次分娩方式的不同將所有對(duì)象分為兩組，一組為初次剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩者，即前次剖宮產(chǎn)分娩組，共746例，另一組為初次陰道分娩(包括順產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn))再次妊娠分娩者，即前次陰道分娩組共864例。統(tǒng)計(jì)比較兩組對(duì)象再次妊娠時(shí)的分娩方式及妊娠結(jié)局，并探討初次分娩方式對(duì)再次妊娠的影響。結(jié)果:前次陰道分娩組的分娩方式中，剖宮產(chǎn)率為11.93%，而前次剖宮產(chǎn)分娩組的分娩方式中，剖宮產(chǎn)率高達(dá)96.75%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，表明前次妊娠的分娩方式會(huì)很大程度上影響再次妊娠時(shí)的分娩方式選擇；而前次剖宮產(chǎn)分娩組的產(chǎn)后出血率(4.20%)、產(chǎn)褥感染率(2. 17%)、新生兒窒息率(3.66%)及胎盤(pán)前置或植入的發(fā)生率(3.79%)均高于前次陰道分娩組，且有統(tǒng)計(jì)差異(P＜0.05)。表明疤痕子宮者再次妊娠時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，妊娠結(jié)局較差。結(jié)論:鑒于初次剖宮產(chǎn)對(duì)后續(xù)妊娠分娩的不良影響，臨床上亟需采取相應(yīng)措施來(lái)有效控制首次剖宮產(chǎn)率，以改善母嬰結(jié)局。

關(guān)鍵詞:疤痕子宮； 剖宮產(chǎn)； 再次妊娠； 妊娠結(jié)局

??通訊作者：Emai1：shufan_zhou＠163.com

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩，挽救母兒生命的重要手段。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)、麻醉技術(shù)的提高及抗生素的使用，其安全性較以往已有顯著提高。但近年來(lái)無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外剖宮產(chǎn)率均在逐年上升，且增長(zhǎng)的剖宮產(chǎn)率往往伴隨著較多不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生，使得人們開(kāi)始關(guān)注剖宮產(chǎn)在臨床上被過(guò)度應(yīng)用的問(wèn)題。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)全面了解剖宮產(chǎn)近期和遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，本文旨在探討初次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠分娩結(jié)局的影響，鑒于初次剖宮產(chǎn)對(duì)后續(xù)妊娠分娩的影響，臨床上采取相應(yīng)措施來(lái)控制首次剖宮產(chǎn)率是十分重要的。

1　資料與方法

1.1一般資料:收集2015年1月至6月在國(guó)際和平婦幼保健院正規(guī)建卡產(chǎn)檢并分娩二胎的所有單胎孕婦資料共計(jì)1610例。隨訪并記錄孕婦年齡、初次分娩方式，初產(chǎn)年齡、孕產(chǎn)次、身高、體重、妊娠并發(fā)癥、本次分娩方式及妊娠結(jié)局等。按照其初次分娩方式的不同將所有對(duì)象分為兩組，一組為初次剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩者，即前次剖宮產(chǎn)分娩組，共746例，年齡最小為21歲，最大為47歲，平均(33.753.55)歲；另一組為初次陰道分娩(包括順產(chǎn)及產(chǎn)鉗助產(chǎn))再次妊娠分娩者，即前次陰道分娩組共864例，年齡最小為25歲，最大為44歲，平均(34.083.49)歲。所有疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)(第22版)。

1.2統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料描述采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料間的比較采用兩樣本間獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05判定為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組研究對(duì)象的一般資料比較:通過(guò)兩樣本間獨(dú)立t檢驗(yàn)比較及卡方比較，結(jié)果如表1及表2所示，前次剖宮產(chǎn)分娩組和前次陰道分娩組在年齡、孕次、產(chǎn)次、初產(chǎn)年齡及文化程度方面均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，即兩組研究對(duì)象間具有可比性。

表1　前次陰道分娩組與前次剖宮產(chǎn)分娩組的一般資料比較

表2　前次陰道分娩組與前次剖宮產(chǎn)分娩組對(duì)象的文化程度比較

2.2兩組研究對(duì)象的分娩方式比較:如表3所示，前次陰道分娩組的分娩方式中，剖宮產(chǎn)率為11.93%，而前次剖宮產(chǎn)分娩組的分娩方式中，剖宮產(chǎn)率高達(dá)96. 75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2＝1170.06，P＜0. 01)，表明前次妊娠的分娩方式會(huì)很大程度上影響再次妊娠時(shí)的分娩方式選擇，即前次剖宮產(chǎn)分娩者再次妊娠時(shí)大部分孕產(chǎn)婦仍選擇行二次剖宮產(chǎn)術(shù)。

表3　前次陰道分娩組與前次剖宮產(chǎn)分娩組本次的分娩方式比較

2.3兩組研究對(duì)象的妊娠結(jié)局比較:如表4所示，前次剖宮產(chǎn)分娩組的產(chǎn)后出血率(4.20%)、產(chǎn)褥感染率(2.17%)、新生兒窒息率(3.66%)及胎盤(pán)前置或植入的發(fā)生率(3.79%)均高于前次陰道分娩組，且兩組間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明疤痕子宮者再次妊娠時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，妊娠結(jié)局較差。

表4　前次陰道分娩組與前次剖宮產(chǎn)分娩組的妊娠結(jié)局比較

3　討 論

3.1剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀:近年來(lái)WHO的調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國(guó)的剖宮產(chǎn)率接近50%，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)WHO對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)定的15%的警戒線，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)已成為我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一。He11erstein分析了中國(guó)剖宮產(chǎn)率上升的原因?yàn)?產(chǎn)科保健系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、供應(yīng)者的動(dòng)機(jī)以及病人選擇的文化方面。隨著“二胎”政策的開(kāi)放，初次剖宮產(chǎn)引起的問(wèn)題日益凸顯。安全預(yù)防初次剖宮產(chǎn)已成為我國(guó)目前亟需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。

3.2初次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠的影響:對(duì)于大多低危妊娠而言，盲目行剖宮產(chǎn)會(huì)增加母兒的風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是與未來(lái)妊娠相關(guān)的不利影響正愈發(fā)引起關(guān)注，如初次剖宮產(chǎn)者再次妊娠時(shí)發(fā)生胎盤(pán)前置、植入或新生兒不良結(jié)局[4，5]的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。

3.2.1初次剖宮產(chǎn)分娩與再次妊娠時(shí)胎盤(pán)異常的關(guān)系:初次剖宮產(chǎn)的孕婦，再次妊娠時(shí)的胎盤(pán)若著床于子宮疤痕處，易誘發(fā)胎盤(pán)前置或植入等的發(fā)生[6]。Getahun等的研究發(fā)現(xiàn)初次剖宮產(chǎn)者再次妊娠時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.63%，而初次陰道分娩者僅為0.38%。流行病學(xué)研究也表明剖宮產(chǎn)是與前置胎盤(pán)相關(guān)性最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，一次剖宮產(chǎn)可使前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)由0.5%上升至5%。另外，約5%的前置胎盤(pán)會(huì)合并胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入是繼發(fā)于子宮疤痕的20世紀(jì)的醫(yī)源性子宮疾病[7]，前置胎盤(pán)與剖宮產(chǎn)史的結(jié)合顯著增加了植入的風(fēng)險(xiǎn)。Si1ver等發(fā)現(xiàn)，無(wú)剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)病例中胎盤(pán)植入的發(fā)生率僅為3%，有一次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)病例中，其發(fā)生率上升達(dá)11%。本研究結(jié)果表明初次剖宮產(chǎn)者再次妊娠時(shí)的胎盤(pán)前置或植入的發(fā)生率為3.79%，近兩倍于初次陰道分娩者的1.95%，與上述研究相符。

3.2.2初次剖宮產(chǎn)分娩對(duì)再次妊娠時(shí)產(chǎn)后出血的影響:初次剖宮產(chǎn)增加了胎盤(pán)前置或植入的風(fēng)險(xiǎn)，而胎盤(pán)異常與產(chǎn)后出血密切相關(guān)。初次剖宮產(chǎn)的切口位置和術(shù)式選擇也會(huì)影響子宮瘢痕的位置，可引發(fā)再次妊娠時(shí)的嚴(yán)重出血。初次剖宮產(chǎn)增加再次妊娠產(chǎn)后出血的原因有:前次剖宮產(chǎn)時(shí)形成的疤痕影響子宮下段的收縮；子宮疤痕處胎盤(pán)附著導(dǎo)致剝離困難引起出血；前次腹部手術(shù)操作引起盆腹腔粘連，增加手術(shù)時(shí)間和難度導(dǎo)致出血；原子宮疤痕處切口撕裂或破裂導(dǎo)致出血量增多。本研究結(jié)果表明，前次剖宮產(chǎn)分娩者再次妊娠時(shí)產(chǎn)后出血發(fā)生率為4.2%，高于前次陰道分娩者的2. 29%。

3.2.3初次剖宮產(chǎn)分娩對(duì)再次妊娠時(shí)胎兒的影響:

Hemminki等的研究表明前次剖宮產(chǎn)分娩的孕婦再次妊娠時(shí)更易發(fā)生早產(chǎn)和FGR，且新生兒中重度窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率幾乎是前次陰道分娩婦女的兩倍。Abenhaim等[8]的研究表明，有剖宮產(chǎn)史的婦女分娩的新生兒具有更高的轉(zhuǎn)NICU旳風(fēng)險(xiǎn)(OR＝1.41)。這些可能與前次剖宮產(chǎn)操作中切斷或結(jié)扎了子宮的血管，從而影響再次妊娠時(shí)子宮的血供，影響了胎盤(pán)的生長(zhǎng)有關(guān)。本研究結(jié)果提示，前次剖宮產(chǎn)的孕婦再次分娩后的新生兒窒息率高達(dá)3.66%，高于前次陰道分娩的1.95%。

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Influence of the Previous Cesarean Section on the Outcomes of Re-pregnancy

SHI Yiru， ZHANG Lijun
(International Peace Maternity and Child Health Hospital of Shanghai，Shanghai Xuhui District 200030，China)

Abstract:Objective:To investigate the inf1uence of the previous cesarean section on the outcomes of the re-pregnancy so as to contro1 the first cesarean section rate.Method: A tota1 of 1610 cases de1ivered in Internationa1 Peace Maternity＆Chi1d Hea1th Hospita1，who had the second chi1d birth，from January 2015 to June 2015 were studied.According to the first mode of de1ivery，a11 subjects were divided into two groups，one group had 746 cases by primary cesarean section，ca11ed previous cesarean section de1ivery group，and another group had 864 cases by natura1 1abor or forceps de1ivery，ca11ed previous vagina1 de1ivery group. The second de1ivery mode and pregnancy outcomes of the two groups were compared，and the inf1uence of the initia1 de1ivery mode on the second pregnancy was discussed.Result: The cesarean section rate in previous vagina1 de1ivery group was just 11.93%，whi1e up to 96.75%in previous cesarean section group，there was a statistica11y significant difference between the two groups (P＜0.01)，indicating that the previous mode of de-1ivery wou1d 1arge1y affect the next pregnancy de1ivery mode.And compared with previous vagina1 de1ivery group，the previous cesarean section group had a higher postpartum b1eeding rate (4.20%)，a higher puerpera1 infection rate(2.17%)，a higher neonata1 asphyxia rate (3.66%) and a1so a higher p1acenta previa or imp1antation rate (3.79%)，and the difference has statistica1 significance (P＜0.05). Conclusion: The resu1t shows that the incidence of comp1ications wi11 be higher，and the pregnancy outcome wi11 be worse when a woman has previous cesarean section. So measures shou1d be taken to contro1 the first cesarean section rate to improve the pregnancy outcome.

Key words:Scar uterus； Cesarean； Re-pregnancy； Pregnancy outcomes

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.019

文章編號(hào):1006-6233(2016)02-0228-05

基金項(xiàng)目：?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014年圍產(chǎn)科潛力學(xué)科資助：(編號(hào)：2014)