楊霄 楊國強 郭娟 閆燁 丁志威

血栓彈力圖分析非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的凝血功能

楊霄 楊國強 郭娟 閆燁 丁志威

目的 采用了能反映凝血過程全貌的血栓彈力圖(TEG)作為主要方法，結(jié)合血小板計數(shù)，分析非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的凝血功能。方法 選取在心外科行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的連續(xù)135例患者，無手術(shù)死亡和中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)。于入手術(shù)室后、入ICU時和術(shù)后24 h 3個時間點分別采全血，做TEG和血小板計數(shù)，分析比較3個點的數(shù)值的變化。結(jié)果 入ICU時和術(shù)后24 h的R時間、最大幅度和血小板計數(shù)較術(shù)前減少，LY30較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），入ICU時和術(shù)后24 h的這4項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有3例患者入ICU時和術(shù)后24 h均為LY30＞8%，提示存在高纖溶狀態(tài)。K時間和α角度各組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 非體外循環(huán)下狀動脈旁路移植術(shù)后部分患者處于高凝狀態(tài)，少數(shù)出現(xiàn)高纖溶狀態(tài)；術(shù)后24 h凝血功能和血小板計數(shù)較術(shù)后無明顯變化。

血栓彈力圖；血小板；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（off-pump CABG）作為心外科最常見的手術(shù)之一，避免了體外循環(huán)，減輕了炎癥反應(yīng)，不需要全劑量肝素，避免了心臟停跳帶來的心肌缺血/再灌注損傷，減少了腦部并發(fā)癥的發(fā)生，和傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)相比有一定的優(yōu)越性，正越來越多地被心外科醫(yī)生所接受[1]。但對于非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的凝血功能的變化還知之不多，只有零星的報告，而且多集中于血小板（platelet,PLT）計數(shù)、活化全血凝固時間(ACT)數(shù)值變化等指標(biāo)[2-3]。本研究采用能反映凝血過程全貌的血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)作為主要方法，結(jié)合血小板計數(shù)，分析非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的凝血功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2015年7月，在心外科行非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的連續(xù)135例患者，術(shù)前排除血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重肝、腎功能不全。其中男71例，女64例，年齡36～78歲，平均（62.5±8.1）歲，體質(zhì)量48～110 kg，平均（76±19）kg。合并高血壓89例，糖尿病56例，高脂血癥48例。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，麻醉采用氣管插管、七氟烷吸入加靜脈泵入丙泊酚、芬太尼全麻，取胸部正中切口，搭橋材料首選左胸廓內(nèi)動脈，次選大隱靜脈，年齡60歲以下者盡可能取橈動脈，均使用血液回收。搭橋2～5支，平均（3.3±0.8）支。手術(shù)時間140～318 min，平均（186±25）min，手術(shù)后呼吸機輔助時間2.0 h～55 h，平均（6.4±1.7）h，術(shù)后24 h胸引流量150～1 250 mL，平均（413±130）mL。本組無手術(shù)死亡和中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)，均痊愈出院。

1.2 標(biāo)本檢測 于入手術(shù)室后、入ICU時和術(shù)后24 h 3個時間點分別采全血，用Haemoscope TEG-5000血栓彈力圖分析儀做TEG（試劑盒由美國Haemoscope公司,Braintree，MA,USA，提供），Sysmex XE-2100型血細(xì)胞分析儀（試劑由日本Sysmex公司，神戶市，日本，提供）測定血小板計數(shù)，分析比較3個點的數(shù)值的變化。

Haemoscope TEG-5000血栓彈力圖儀的主要檢測參數(shù)包括：R時間(reaction time)是TEG檢測中從血樣開始檢測至描記圖幅度達(dá)2 mm所需的時間，參考值6～8 min，是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。K時間(clotting time)是從R時間終點至描記圖幅度達(dá)20 mm所需的時間，相當(dāng)于凝血酶生成時間，或相當(dāng)于內(nèi)源性凝血過程的第Ⅱ期，表示凝血塊的形成速度。參考值是1～4 min，高纖維蛋白原水平縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。α角度(α angle)是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，屬于血凝塊動力學(xué)特性，影響α角度的因素與K時間相同，α角越大，則纖維蛋白形成越快，參考值為47°～74°。最大幅度MA(maximum clot amplitude)是描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)，反映正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值，參考值55～73 mm。LY30(Lysis 30)是測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊幅度減少速率，正常值為0%～8%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以“x±s”表示，組間比較用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入ICU時和術(shù)后24 h的R值減少（P＜0.01），MA值和PLT計數(shù)較術(shù)前減少，LY30較術(shù)前增加（P＜0.01），入ICU時和術(shù)后24 h的4項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。K值和α角度各組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。有3例患者入ICU時和術(shù)后24 h均LY30＞8%，提示存在高纖溶狀態(tài)。

表1 Off-pump CABG圍術(shù)期TEG參數(shù)和PLT計數(shù)的變化（x±s，n=135）

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)由于手術(shù)野的要求，一般需要胸部正中切口，鋸開胸骨，游離左胸廓內(nèi)動脈，加上術(shù)前低分子肝素抗凝或者口服阿司匹林、甚或有氯吡格雷，術(shù)中半量肝素化，一定量的出血是必然的。本研究均采用術(shù)中血液回收來減少輸血。血小板計數(shù)在術(shù)后即有下降，術(shù)后24 h進一步下降，說明由出血造成的血小板數(shù)量的減少。血小板數(shù)量的減少會影響到凝血功能，也是最重要的凝血功能因素，但相對于on-pump CABG，數(shù)量減少的程度要輕[4]。如果血小板數(shù)量＜50×109/L,要及時輸入血小板，避免由于血小板數(shù)量減少造成的大量滲血、出血[5]。R時間在術(shù)前均值7.35 min，在正常范圍，入ICU時檢測為5.89 min，術(shù)后24 h更降為5.53 min，說明多數(shù)患者實測值小于正常參考范圍的下限6 min，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，提示off-pump CABG產(chǎn)生了高凝狀態(tài)。而文獻(xiàn)報道，on-pump CABG在術(shù)后和術(shù)后24 h都是低凝狀態(tài)，說明相對于off-pump CABG術(shù)中后出血較多，從而消耗了更多的凝血因子[6]。對于off-pump CABG術(shù)后6 h后引流量減少后應(yīng)該積極的用肝素抗凝，來減少圍術(shù)期急性心肌梗死的發(fā)生[7]。α角度與K時間密切相關(guān)，兩者均反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區(qū)別，在凝血處于極其低凝狀態(tài)時，血凝塊強度的最終強度是幅度達(dá)不到20 mm，此時K不能被定義[8]。本組在3個時間點，K時間和α角度無明顯變化，提示offpump CABG對凝血因素的影響相對較小[9]。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常均會影響到MA值[10]。本組入ICU時和術(shù)后24 h的MA均較術(shù)前下降，與血小板數(shù)量減少關(guān)系最大，可能也與纖維蛋白原消耗相關(guān)。LY30是反映纖溶性的指標(biāo)，本組有3例患者在術(shù)后出現(xiàn)了高纖溶狀態(tài)，和文獻(xiàn)報道的off-pump CABG易于出現(xiàn)高纖溶狀態(tài)一致，原因可能是由于術(shù)中較多出血，致凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進，但具體機制仍有爭議[11-13]。對于術(shù)后胸引流量較多、TEG提示高纖溶的患者，給予氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸等可能有效[14-16]。術(shù)后24 h TEG參數(shù)和血小板計數(shù)較入ICU時無明顯變化，提示非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后24 h內(nèi)過程較平穩(wěn)，無進一步加重凝血功能異常的趨勢。

綜合上述，在非體外循環(huán)下狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后和術(shù)后24 h TEG顯示部分患者有高凝趨勢，少數(shù)患者有高纖溶狀態(tài)，根據(jù)TEG結(jié)果給予對應(yīng)治療，可能會減少圍術(shù)期心肌梗死、減少出血和減少血制品的應(yīng)用。

[1] Hynes CF,Trachiotis GT.The state of off-pump coronary artery bypass in 2015[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(4)：1215-1216.

[2] Youn YN,Yi G,Lee S,et al.Posttreatment platelet reactivity on clopidogrel is associated with the risk of adverse events after off-pump coronary artery bypass[J].Am Heart J,2014,167(6)：818-825.

[3] Bednar F,Tencer T,Plasil P,et al.Evaluation of aspirins effect on platelet function early after coronary artery bypass grafting[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2012,26(4)：575-580.

[4] Khan MS,Islam MY,Ahmed MU,et al.On pump coronary artery bypass graft surgery versus off pump coronary artery bypass graft surgery：a review[J]. Glob J Health Sci,2014,6(3)：186-193.

[5] Lako S,Dedej T,Nurka T,et al.Hematological Changes in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery：a Prospective Study[J].Med Arch,2015,69(3)：181-186.

[6] Rogers CA,Pike K,Campbell H,et al.Coronary artery bypass grafting in high-RISk patients randomised to off-or on-Pump surgery：a randomisedcontrolled trial (the CRISP trial)[J].Health Technol Assess,2014,18(44)：v-xx,1-157.

[7] Sharma AD,Al-Achi A,Seccombe JF,et al.Does incorporation of thromboelastography improve bleeding prediction following adult cardiac surgery?[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25(6)：561-570.

[8] Whiting D,DiNardo JA.TEG and ROTEM：technology and clinical applications[J]. Am J Hemato,2014,89(2)：228-232.

[9] Chowdhury M,Shore-Lesserson L,Mais AM,et al.Thromboelastograph with Platelet Mapping(TM)predicts postoperative chest tube drainage in patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(2)：217-223.

[10] Bolliger D1,Tanaka KA.Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management in cardiac surgery[J].Transfus Med Rev, 2013,27(4)：213-220.

[11] Dhir A.Antifibrinolytics in cardiac surgery[J].Ann Card Anaesth,2013, 16(2)：117-125.

[12] Gielen CL,Grimbergen J,Klautz RJ,et al.Fibrinogen reduction and coagulation in cardiac surgery：an investigational study[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2015,26(6)：613-620.

[13] Menkis AH1,Martin J,Cheng DC,et al.Drug,devices,technologies,and techniques for blood management in minimally invasive and conventional cardiothoracic surgery：a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery(ISMICS) 2011[J].Innovations(Phila),2012,7(4)：229-241.

[14] Raja SG,Benedetto U.Off-pump coronary artery bypass grafting：Misperceptions and misconceptions[J].World J Methodol,2014,4(1)：6-10.

[15] Singh SK,Devenraj V,Tewarson V,et al.Thromboelastography in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2015,23(4)：430-434.

[16] Ranucci M.Fibrinogen supplementation in cardiac surgery：where are we now and where are we going?[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(1)：1-4.

Objective To analyze the blood coagulation function in the off-pump coronary artery bypass grafting surgery patients with thromboelastography and blood platelet counting. Methods 135 consecutive patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery, no operative mortality and transfer to on-pump coronary artery bypass grafting. The patients’ whole blood was drawn at 3 time points, including entering operating room, entering intensive care unit and 24 hours after surgery, to receive thrombelastography and blood platelet count. Compare 3 numerical changes using one way analysis of variance. Results When entering intensive care unit and after operation 24h, the reaction time, the maximum clot amplitude and the blood platelet count were decreased, lysis 30 was increased (P＜0.01), comparing with entering operating room. The 4 parameteres of entering intensive care unit and after operation 24h were not signif i cantly different. There was LY30＞8% in 3 patients entering intensive care unit and after operation 24h, which indicated a high fi brinolytic state. There was no signif i cant difference in the K time and the α angle between the groups. Conclusion There were some patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in hyper-coagulable state, handful patients in high fi brinolytic status; there was no obvious change in coagulation function and blood platelet counting when entering intensive care unit and 24 hours after surgery.

Thromboelastography; Blood platelet; Off-pump coronary artery bypass graft

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.024

河南 450000 鄭州人民醫(yī)院檢驗科 （楊霄 楊國強 郭娟）450003 鄭州頤和醫(yī)院檢驗科（閆燁） 450000 鄭州人民醫(yī)院心臟大血管外科（丁志威）