江廣武，許韓波，黃燕洪，邱卓嬋

(普寧市人民醫(yī)院藥學部，廣東 普寧　515300)

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干預前后普寧市人民醫(yī)院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性應用分析

江廣武*，許韓波，黃燕洪，邱卓嬋

(普寧市人民醫(yī)院藥學部，廣東 普寧515300)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.034

摘要目的：了解干預前后普寧市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用情況，評價干預效果。方法：隨機抽取我院干預前(2011年1—6月)、干預后(2014年1—6月)Ⅰ類切口手術歸檔病歷各200份，對Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物預防性應用情況進行分析。結(jié)果：干預前后，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率分別為96.50%(193/200)、27.00%(54/200)，抗菌藥物選藥合理率分別為24.87%(48/193)、74.07%(40/54)，預防性用藥療程分別為4.50、1.20 d。結(jié)論：干預后，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性明顯提高，但仍存在預防性給藥時間不當、抗菌藥物品種選擇不當?shù)痊F(xiàn)象，還需進一步干預。

關鍵詞干預前后； Ⅰ類切口手術； 抗菌藥物； 合理用藥

2011年，衛(wèi)生部在全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，加強對圍術期預防性應用抗菌藥物的監(jiān)管力度，并制訂相應的指標，特別是對Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用的要求更加嚴格。根據(jù)文件的精神，醫(yī)院成立了抗菌藥物專項管理小組，制訂各科室抗菌藥物的相關指標，每月根據(jù)指標完成情況，對相關科室進行獎罰，并納入醫(yī)療質(zhì)控的季度考核?，F(xiàn)對普寧市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)干預前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用情況進行分析，評價干預效果，并分析存在的問題，為醫(yī)院進一步干預提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

隨機抽取我院2011年1—6月(干預前)和2014年1—6月(干預后)Ⅰ類切口手術歸檔病歷各200份，統(tǒng)計患者的基本信息和抗菌藥物使用情況。干預前后，患者性別、平均年齡、高危因素(70歲以上、免疫功能低下、糖尿病、需人工植入物等)等的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

在《手術病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》中填寫患者一般信息(性別、年齡、入/出院日期、診斷等)、手術信息(手術名稱、手術日期、手術持續(xù)時間)、抗菌藥物使用情況等。

1.3評價標準

抗菌藥物應用的合理性評價參照衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[1]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱“38號文件”)[3]、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》。

1.4干預措施

醫(yī)院成立了“抗菌藥物專項管理小組”，制訂抗菌藥物相關制度及各項指標；醫(yī)院與臨床科室主任簽訂責任狀；科教科定期組織對醫(yī)務人員進行抗菌藥物相關知識和制度的培訓及考核，取得相應的抗菌藥物處方權；臨床藥師平時深入臨床一線參加外科臨床查房，及時發(fā)現(xiàn)問題并與臨床醫(yī)師進行有效的溝通；定期開展抗菌藥物專項點評，將點評的結(jié)果予以通報。臨床藥師每月抽查病歷，統(tǒng)計各科室抗菌藥物各項使用指標完成情況，將結(jié)果匯報給醫(yī)院藥事管理委員會，每月將檢查結(jié)果在醫(yī)院《用藥情況》中進行專項通報，對不符合要求的科室進行誡勉談話、督促整改，并執(zhí)行相關的獎懲。

2結(jié)果

2.1患者基本資料

高危因素(高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等)是評估Ⅰ類切口手術患者是否需要使用抗菌藥物預防感染的主要因素。干預前后，我院Ⅰ類切口手術患者中，白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術患者最多，分別為74例(占37.00%)、102例(占51.00%)，其高危因素患者也最多，見表1。

表1　干預前后我院Ⅰ類切口手術患者基本資料

2.2預防性用藥情況

干預前，200例Ⅰ類切口手術患者中，預防性應用抗菌藥物193例，抗菌藥物預防性使用率為96.50%；術前0.5～2.0 h抗菌藥物預防性給藥率為12.95%(25/193)；總預防性用藥療程為900 d，人均4.50 d。干預后，200例Ⅰ類切口手術患者中，預防性應用抗菌藥物54例，抗菌藥物預防性使用率為27.00%；術前0.5～2.0 h抗菌藥物預防性給藥率為88.89%(48/54)；總預防性用藥療程為65 d，人均1.20 d。

2.3預防用藥的選擇

干預前，預防性應用第1代頭孢菌素注射用頭孢硫脒14例(占7.07%)，第2代頭孢菌素(注射用頭孢呋辛、頭孢克洛干混懸劑、注射用頭孢孟多酯鈉)共80例(占40.40%)，“38號文件”推薦的第1代頭孢菌素注射用頭孢唑林0例；干預后，預防性應用注射用頭孢唑林40例(占67.79%)，第2代頭孢菌素(注射用頭孢呋辛、注射用頭孢孟多酯鈉)11例(占18.64%)，預防性用藥較干預前合理，見表2。

表2　干預前后我院Ⅰ類切口手術預防性應用

2.4預防性用藥的合理性

干預后，除用法與用量外，其余各項指標的合理率均較干預前明顯升高，見表3。

表3　干預前后我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的

3討論

3.1預防性用藥指征

Ⅰ類切口手術為清潔手術，術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防性用藥：(1)手術范圍大、時間長、污染機會增加；(2)手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；(3)異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入術、永久性心臟起博器放置術、人工關節(jié)置換術等；(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對無高危因素的Ⅰ類切口手術患者，僅對手術部位進行嚴格消毒處理與常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，患者術后體溫恢復時間、住院時間及切口感染率的差異均無統(tǒng)計學意義，無菌手術切口感染與是否預防性應用抗菌藥物無關[4-5]。對于白內(nèi)障手術，雖然患者的高危因素多，需要預防性應用抗菌藥物，但有臨床指南明確指出，白內(nèi)障手術建議預防性應用抗菌藥物的給藥途徑為前房給藥(即滴眼)，證據(jù)級別為A級[6]。所以，白內(nèi)障手術靜脈預防性應用抗菌藥物是不合理的，這樣既增加了醫(yī)療費用，又增加了細菌的耐藥率和全員感染的發(fā)生概率，且對實際的預防作用沒有明顯的影響[7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預前后Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防性使用率分別為96.50%和27.00%，干預后比干預前下降69.50%，符合衛(wèi)生部抗菌藥物使用率≤30%的規(guī)定，但還存在個別無用藥指征預防性應用抗菌藥物的情況，原因包括：(1)醫(yī)師認識不夠，把抗菌藥物當成萬能藥，以為預防性應用抗菌藥物就能有效預防手術感染；(2)醫(yī)師擔心若不預防性用藥，一旦發(fā)生感染，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛；(3)醫(yī)師應個別患者家屬的要求在術后應用抗菌藥物?？梢姡耦惽锌谑中g預防性應用抗菌藥物指征有待進一步干預。

3.2預防性用藥品種選擇

預防手術部位感染或全身性感染，需依據(jù)術野污染或可能的污染菌種類選用抗菌藥物，所選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。Ⅰ類切口手術術后引起切口感染的致病菌主要為凝固酶陰性表皮葡萄球菌，為條件致病菌，針對高危人群以及存在高危因素的Ⅰ類切口手術，需全身預防性用藥，不推薦口服給藥，口服給藥存在吸收分布的個體差異，不能確保藥物在手術部位達到有效血藥濃度的時間[8]。頭孢唑林對革蘭陽性菌的作用強，血漿半衰期較長，應作為Ⅰ類切口手術預防性用藥的首選。如果患者對頭孢菌素類抗菌藥物過敏，可選擇克林霉素預防感染。干預前，Ⅰ類切口手術患者頭孢唑林的預防性使用率為0%，干預后上升為67.79%，合理性有所提高，但還存在個別使用氟喹諾酮類抗菌藥物(左氧氟沙星)作為預防性用藥的不合理現(xiàn)象。對于Ⅰ類切口手術中的眼科手術，由于包括第1、2代頭孢菌素在內(nèi)的大多數(shù)抗菌藥物通過靜脈和口服很難穿透血液-房水屏障而到達玻璃體內(nèi)，故建議抗菌藥物局部用藥，即術前使用抗菌藥物滴眼液[9]。

3.3預防性用藥的用法與用量

應根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥，時間依賴性抗菌藥物的殺菌活性取決于體內(nèi)血藥濃度超過最低殺菌濃度的持續(xù)時間，如青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等消除半衰期短者，應1日多次給藥；濃度依賴性抗菌藥物如氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可1日1次給藥。干預前后Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的用法與用量的正確率為31.61%和22.22%，明顯偏低，用法與用量不正確主要為頭孢菌素類抗菌藥物1日只給藥1次，主要與醫(yī)師的用藥習慣有關。因此，應加強對頭孢菌素類抗菌藥物的用法與用量的干預。

3.4預防性用藥的給藥時間與療程

圍術期預防性應用抗菌藥物應在術前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，或在麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間>3 h或失血量大(>1 500 ml)，可術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4 h，總預防性用藥時間≤24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短(<2 h)的Ⅰ類切口手術，術前用藥1次即可。有研究結(jié)果表明，Ⅰ類切口手術術后預防性用藥無法降低切口及手術部位感染率，短期與長期預防性用藥后感染率的差異無統(tǒng)計學意義，而術后預防性用藥超過48 h將使耐藥菌大大增加，長時間使用更易增加二重感染與抗菌藥物不良反應的發(fā)生率[10-11]。對于甲狀腺手術，甲狀腺血液循環(huán)豐富，需術后2～3 d才根據(jù)情況拔除引流管，臨床醫(yī)師擔心切口感染而延長抗菌藥物預防性應用時間，但實際上長時間放置引流物不是持續(xù)預防性應用抗菌藥物的指征[12]。Hardy等[13]研究結(jié)果也提示，預防性應用抗菌藥物與否與甲狀腺手術是否放置引流管無關。故甲狀腺手術不用延長抗菌藥物預防性應用時間。對于眼科手術，在手術當日的術前應用抗菌藥物與雙眼表菌落數(shù)減少有關聯(lián)，一般用氧氟沙星/左氧氟沙星滴眼劑或妥布霉素滴眼劑，1日4次，術前使用3 d；或手術前1日頻點，可有效殺滅結(jié)膜囊內(nèi)細菌，達到預防眼內(nèi)感染的目的。研究結(jié)果表明，術后多次給藥并不能降低傷口的感染率[14]。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預后Ⅰ類切口手術術后停藥時間正確率明顯提高，總預防性用藥時間也明顯縮短；雖然術前給藥時間正確率稍有提高，但效果不明顯，需要進一步干預。

3.5聯(lián)合用藥與藥物更換

圍術期抗菌藥物的預防性應用一般單一用藥，如果手術部位涉及有厭氧菌感染的可能，可以聯(lián)合應用甲硝唑。聯(lián)合用藥一般用于單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴重感染，一般以二聯(lián)用藥為主[15]?？咕幬镆话悴荒芨鼡Q，即術前、術后均應使用同一種抗菌藥物，因為頻繁更換抗菌藥物，既影響藥物的血藥濃度，又增加了細菌的耐藥性。本調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物預防性聯(lián)合用藥率從干預前的14.51%降低為干預后的3.70%，更換抗菌藥物率從干預前的53.89%降低為干預后的5.56%，用藥合理性明顯提高。

3.6其他

干預前后均存在抗菌藥物溶劑選擇不當情況，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物選擇葡萄糖注射液為溶劑，葡萄糖注射液偏酸性，易使β-內(nèi)酰胺環(huán)降解，導致藥物失效。

綜上所述，通過干預，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性比干預前明顯提高，干預效果顯著，特別是藥物選擇、術后停藥時間和聯(lián)合用藥方面進步明顯。但是，“38號文件”推薦的頭孢唑林的使用率偏低、術前給藥時間正確率偏低、預防性用藥還存在聯(lián)合用藥，用藥合理性還需進一步干預。通過臨床藥師平時查房、加強對臨床醫(yī)師的宣教及多舉辦一些相關的學術講座等措施，可促進臨床用藥合理。

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Analysis on Preventive Application of Antibiotics in Class Ⅰ Incision in Puning People’s Hospital Before and After Intervention

JIANG Guangwu, XU Hanbo, HUANG Yanhong, QIU Zhuochan

(Dept.of Pharmacy, Puning People’s Hospital, Guangdong Puning 515300, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the preventive application of antibiotics in class Ⅰ incision in Puning People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”) before and after intervention. METHODS: 200 medical records of class Ⅰ incision were randomly selected each from before intervention(Jan. to Jun. 2011) and after intervention(Jan. to Jun. 2014), and analysis was conducted on the preventive application of antibiotics in class Ⅰ incision before and after intervention. RESULTS: Before and after intervention, the preventive application rate of antibiotics were respectively 96.50%(193/200) and 27.00%(54/200), the rational rate of antibiotics selection were respectively 24.87%(48/193) and 74.07%(40/54), and the preventive treatment course were respectively 4.50 d and 1.20 d. CONCLUSIONS: After intervention, the rationality of preventive application of antibiotics in class Ⅰ incision in our hospital has been improved, yet there are still some irrational phenomenon, like improper preventive medication and improper antibiotics selection, therefore, the further intervention is necessary.

KEYWORDSBefore and after the intervention; Class Ⅰ incision; Antibiotics; Rational drug use

(收稿日期：2015-09-24)

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0521-04

*主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：jgw8899@163.com