武強(qiáng)榮，陳瑞豐（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院，甘肅張掖734000）

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定期尿激酶溶栓對(duì)永久性雙腔留置導(dǎo)管功能及透析充分性的影響

武強(qiáng)榮，陳瑞豐
（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院，甘肅張掖734000）

摘要：目的評(píng)價(jià)定期尿激酶溶栓對(duì)永久性雙腔留置導(dǎo)管功能及透析充分性的影響。方法選取我院2013年1月—2015 年10月在血液透析中心行維持性血液透析的患者72例，隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組（各36例）進(jìn)行臨床對(duì)照研究。常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)肝素封管法，觀察組在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上采取定期尿激酶溶栓療法，觀察并比較定期尿激酶溶栓對(duì)永久性雙腔留置導(dǎo)管功能及透析充分性的影響。結(jié)果觀察組血流量、尿素清除率明顯高于常規(guī)組（P＜0．05），靜脈壓低于常規(guī)組（P＜0．05）；上機(jī)前抽吸導(dǎo)管不暢和透析過(guò)程中導(dǎo)管不暢的人數(shù)均少于常規(guī)組（P＜0．05）；觀察組導(dǎo)管使用壽命長(zhǎng)的患者人數(shù)多于常規(guī)組（P＜0．05）。結(jié)論對(duì)血液透析患者應(yīng)用肝素加尿激酶混合封管，能夠增加患者透析血流量，降低靜脈壓，安全性較好，有利于改善患者預(yù)后，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：血液透析；尿激酶；留置導(dǎo)管；透析充分性

血液透析通路通暢是保證維持性血液透析患者治療安全、有效的重要前提之一，對(duì)透析充分性起著至關(guān)重要的作用［1］。臨床中許多尿毒癥患者由于動(dòng)脈粥樣硬化、血管中層鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良等因素給自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立帶來(lái)困難，因此慢性腎衰竭尿毒癥患者應(yīng)用具有滌綸套的深靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管就成為長(zhǎng)期血管通路極好的補(bǔ)充形式，其使用率日益升高。在美國(guó)，使用深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管的血液透析患者已占14．0%～17．5%［2］。但是在具體應(yīng)用中，由于導(dǎo)管長(zhǎng)期放置而引發(fā)的并發(fā)癥也較多，如存在透析血流不暢，導(dǎo)管處理不當(dāng)引發(fā)感染、導(dǎo)管栓塞等，這些問(wèn)題都是在血液透析過(guò)程中最主要也是極為常見(jiàn)的并發(fā)癥，導(dǎo)管栓塞發(fā)生率達(dá)64%。導(dǎo)管血流不暢的主要原因是管腔內(nèi)血栓形成，國(guó)內(nèi)外多采用尿激酶封管治療，以減少血栓形成機(jī)會(huì)，提高導(dǎo)管長(zhǎng)期通暢率。有研究提出，定期對(duì)半永久性深靜脈留置導(dǎo)管給予尿激酶溶栓治療的觀點(diǎn)［3］。筆者選取我院2013年1月—2015年10月在血液透析中心行維持性血液透析的患者72例，隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組進(jìn)行臨床對(duì)照研究。研究顯示，在常規(guī)肝素封管的基礎(chǔ)上采取定期尿激酶溶栓療法，預(yù)防導(dǎo)管栓塞效果較常規(guī)療法顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料與方法

1.1臨床資料

2013年1月—2015年10月在血液透析中心行維持性血液透析的患者72例，其中男性45例，女性27例；年齡26～76歲，平均年齡（51．2±7．2）歲；透析年限0．6～52個(gè)月；置管時(shí)間0．6～30個(gè)月；慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎病24例，糖尿病腎病22例；64例患者采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈入口，8例為右側(cè)鎖骨下靜脈入口。導(dǎo)管為美國(guó)Quinton公司生產(chǎn)的Permcath雙腔導(dǎo)管，型號(hào)13．5 Fr×36 cm。每周透析2～3次，每次透析時(shí)間4～4．5小時(shí)，醋酸纖維膜透析器，膜面積1．4 m2，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min。隨機(jī)將這些患者分為常規(guī)組和觀察組（各36例），兩組患者年齡、性別、身高、體重、原發(fā)疾病及導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法常規(guī)組：在透析結(jié)束后，用0．9%氯化鈉溶液20 ml分別快速以脈沖方式注射到動(dòng)脈端和靜脈端，將導(dǎo)管內(nèi)血液沖干凈，再將普通肝素鈉2 ml（100 mg/支）加0．9%氯化鈉溶液1 ml充分混勻后，分別向?qū)Ч軇?dòng)脈和靜脈管腔內(nèi)各注入1．5 ml，迅速夾管保持正壓封管，防止血液回流，對(duì)部分高凝患者采用純肝素3 ml封管，肝素帽封蓋，保留至下次透析。觀察組：每次透析結(jié)束的封管方法與常規(guī)組相同，但每月定期選1天在透析結(jié)束后用尿激酶溶栓。具體方法：用0．9%氯化鈉溶液20 ml分別快速以脈沖方式注射到動(dòng)脈端和靜脈端，然后將尿激酶10萬(wàn)U加入0．9%氯化鈉溶液3 ml充分稀釋?zhuān)芙獬赡蚣っ溉芤?，再分別向?qū)Ч軇?dòng)脈和靜脈管腔各注入1．5 ml，保留30分鐘后抽出棄去，最后再按常規(guī)組封管。

1.2.2觀察指標(biāo)兩組患者治療時(shí)予以監(jiān)測(cè)，并隨訪6個(gè)月，比較透析時(shí)實(shí)際血流量、透析充分性、靜脈壓。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以（±s）表示，組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血流量、尿素清除率（kt/v值）及靜脈壓比較（見(jiàn)表1）

表1　兩組患者血流量、尿素清除率及靜脈壓比較（±s）

表1　兩組患者血流量、尿素清除率及靜脈壓比較（±s）

組別常規(guī)組觀察組人數(shù)　血流量（ml）36 36靜脈壓（mmHg）tP --183．28±3．48 242．55±4．38 10．211 0．000 Kt/v 1．06±0．06 1．31±0．02 16．714 0．000 151．44±3．87 75．66±2．63 68．687 0．000

2.2兩組患者透析過(guò)程中導(dǎo)管通暢性比較（見(jiàn)表2）

表2　兩組患者透析過(guò)程中導(dǎo)管通暢性比較

2.3兩組患者雙腔留置導(dǎo)管使用壽命比較（見(jiàn)表3）

表3　兩組患者雙腔留置導(dǎo)管使用壽命比較［n（%）］

3　討論

3.1有效提升了透析效果

長(zhǎng)期以來(lái)，普通肝素封管一直被臨床廣泛應(yīng)用，但用尿激酶預(yù)防性溶栓的應(yīng)用少見(jiàn)報(bào)道。本研究中，常規(guī)組患者于血液透析后均應(yīng)用肝素進(jìn)行封管，觀察組患者于血液透析后均應(yīng)用肝素加尿激酶混合封管。表1結(jié)果顯示，觀察組定期用尿激酶預(yù)防性溶栓，血流量明顯高于常規(guī)組（P＜0．05），可達(dá)到透析所需要的血流速度，觀察組患者靜脈壓明顯低于常規(guī)組（P＜0．05），尿素清除率kt/v值高于常規(guī)組（P＜0．05），這表明選擇肝素聯(lián)合尿激酶進(jìn)行封管，可有效控制靜脈壓，增加血透過(guò)程中血流量，改善導(dǎo)管功能，確保血液透析的充分性。

3.2導(dǎo)管通暢性得到顯著改善

臨床發(fā)現(xiàn)，在血液透析治療中，永久性雙腔留置導(dǎo)管使用3～6個(gè)月時(shí)容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成而堵塞導(dǎo)管，使血流量減小，嚴(yán)重影響導(dǎo)管功能。主要表現(xiàn)在常規(guī)治療時(shí)，導(dǎo)管不能提供足夠的、持續(xù)的血流量來(lái)達(dá)到充分透析，是深靜脈留置導(dǎo)管最重要的并發(fā)癥，也是影響透析患者生存率的重要原因之一，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為29%［4］。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，國(guó)內(nèi)外大多采用尿激酶溶栓的治療方法，封管是減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、提高導(dǎo)管通暢率的重要環(huán)節(jié)。使用尿激酶封管，不但直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶原裂解為纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊，讓血循環(huán)中纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ等發(fā)揮溶栓作用，同時(shí)還可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，溶栓特異性強(qiáng)，全身纖溶作用小，出血率低。在本研究中，采用尿激酶定期管內(nèi)溶栓，取得了很好的療效［5］。表2顯示，觀察組上機(jī)前抽吸導(dǎo)管不暢及在透析過(guò)程中導(dǎo)管不暢的患者明顯少于常規(guī)組（P＜0．05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)定期尿激酶溶栓治療，對(duì)維護(hù)血管通路、改善導(dǎo)管功能、減少導(dǎo)管堵塞和降低感染幾率都有顯著效果。

3.3導(dǎo)管使用壽命延長(zhǎng)

本研究中，在導(dǎo)管建立3～6個(gè)月期間，導(dǎo)管的使用壽命兩組比較，沒(méi)有顯著性差異（P＞0．05）；6個(gè)月后，導(dǎo)管功能開(kāi)始快速減弱，此時(shí)若不進(jìn)行尿激酶溶栓干預(yù)，導(dǎo)管失去功能的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。本研究中，常規(guī)組導(dǎo)管使用壽命超過(guò)1年者，均開(kāi)始定期尿激酶管內(nèi)溶栓［6］，這樣可降低透析不良事件的發(fā)生率，增強(qiáng)透析安全性。由此可見(jiàn)，采用定期尿激酶溶栓，可顯著延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命（P＜0．05），既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R195

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）08-0125-02