賀　杰，李春燕，孫冬霞

(河北省邯鄲市婦幼保健院，河北 邯鄲 056001)

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電切術(shù)聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連療效觀察

賀杰，李春燕，孫冬霞

(河北省邯鄲市婦幼保健院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的探討宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連患者的效果。方法將90例中重度宮腔粘連患者按隨機(jī)原則分為對照組與試驗(yàn)組，每組45例。對照組僅給予宮腔鏡電切術(shù)治療，試驗(yàn)組給予宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合口服雌孕激素人工周期治療。比較2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率及臨床療效，隨訪妊娠情況。結(jié)果治療后試驗(yàn)組患者子宮內(nèi)膜明顯厚于對照組，術(shù)后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率明顯低于對照組，治療總有效率和妊娠率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連效果更好，可顯著提高妊娠率。

[關(guān)鍵詞]宮腔粘連；人工周期；宮腔粘連電切術(shù)；宮腔鏡

宮腔粘連是指子宮內(nèi)壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，從而引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)伴周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)及不孕等一系列臨床癥狀，是婦科的常見疾病之一，主要由宮腔感染和創(chuàng)傷引起[1]。宮腔粘連手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。如何防止術(shù)后新的粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的覆蓋是研究的重點(diǎn)。宮腔粘連電切術(shù)可于直視下有效切開或分離宮腔粘連部位，是目前治療宮腔粘連的首選方案[2]。但中重度宮腔粘連患者由于子宮內(nèi)膜基底層破壞嚴(yán)重，子宮容受性差，且子宮腺體及內(nèi)膜受損后再生能力低下，易導(dǎo)致術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，子宮內(nèi)膜修復(fù)效果差。如何預(yù)防中重度宮腔粘連患者術(shù)后再粘連是臨床工作者面臨的一大挑戰(zhàn)。本研究觀察了宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合人工周期治療中重度宮腔粘連的效果，旨在探討人工周期治療對中重度宮腔粘連電切術(shù)后再粘連的預(yù)防作用，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年5月—2013年5月我院婦科收治的中重度宮腔粘連患者90例，患者均經(jīng)宮腔鏡及B超檢查確診。術(shù)前檢查內(nèi)分泌無異常，血常規(guī)、凝血功能、血脂、肝功能無異常?；颊邔m腔粘連累及宮腔1/4以上；輸卵管開口宮腔鏡下不能明示。將患者按隨機(jī)原則分為2組：試驗(yàn)組45例，年齡21～39(29.1±3.3)歲；既往清宮次數(shù)1～7(2.2±1.4)次。對照組45例，年齡20～38(28.9±2.8)歲；既往清宮次數(shù)1～6(2.1±1.6)次。2組年齡、清宮次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法2組均行宮腔粘連電切術(shù)。術(shù)前行婦科檢查、白帶常規(guī)檢查，排除急性炎癥等禁忌證。于卵泡早期(月經(jīng)干凈后3～7 d)手術(shù)，閉經(jīng)者排除妊娠后可隨時行宮腔粘連電切術(shù)。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，采用靜脈全身麻醉，雙合診查清子宮位置，軟硬度，窺陰器暴露宮頸，宮頸鉗夾取宮頸上唇，探針輕探宮腔深度，擴(kuò)張棒從4號依次擴(kuò)張宮頸至10號，如患者宮頸堅(jiān)硬、萎縮，擴(kuò)張宮頸困難，可于術(shù)前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇片0.4 mg軟化松弛宮頸，但需除外米索前列醇片禁忌證如青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)等。在B超全程監(jiān)視下，選取5%甘露醇為灌流液，設(shè)定流速為100～150 mL/min，膨?qū)m壓力為100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放入自動式連續(xù)灌注宮腔電切鏡(德國storz公司)觀察宮腔形態(tài)、宮腔粘連組織寬厚，可用環(huán)形電極切除，粘連狹窄可用針狀電極電切分離粘連部位，術(shù)中盡可能暴露雙側(cè)輸卵管開口，并恢復(fù)宮腔至正常形態(tài)及大小，術(shù)中注意充分電凝止血，小心操作，防止子宮穿孔。術(shù)后常規(guī)放置“O”型節(jié)育環(huán)1枚。

1.2.2術(shù)后處理試驗(yàn)組術(shù)后給予結(jié)合雌激素片(倍美力，惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20050119，規(guī)格：300 μg/片)口服，4片/次，1次/d，連續(xù)口服21 d；于術(shù)后10 d加服安宮黃體酮片(浙江仙琚制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020715，規(guī)格：2 mg/片)2片/次，1次/d，連續(xù)服用12周(3個月經(jīng)周期)。對照組術(shù)后僅給予口服常規(guī)抗生素5 d。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后3個月，于排卵期B超監(jiān)測患者子宮內(nèi)膜厚度；②觀察2組術(shù)后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率以及臨床療效；③術(shù)后隨訪1年，比較2組妊娠情況。妊娠以B超探及胎囊胎心，無先兆流產(chǎn)癥狀為準(zhǔn)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：患者月經(jīng)周期正常并恢復(fù)正常月經(jīng)量，宮腔鏡檢查可見雙側(cè)輸卵管開口，宮腔大小、形態(tài)恢復(fù)正常；有效：患者月經(jīng)恢復(fù)但月經(jīng)量偏少，宮腔鏡下輸卵管開口仍不能明示，宮腔大小、形態(tài)基本恢復(fù)正常；無效：患者月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡檢查仍可見大量粘連，甚至加重。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分類采用卡方檢驗(yàn)，組間均數(shù)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較2組術(shù)前排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組排卵期子宮內(nèi)膜均較治療前明顯增厚(P均<0.05)，且試驗(yàn)組子宮內(nèi)膜明顯厚于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較±s，mm)

2.2術(shù)后3個月閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率比較術(shù)后3個月，試驗(yàn)組閉經(jīng)、單純月經(jīng)過少、不孕及月經(jīng)量少、周期性腹痛發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后臨床癥狀情況比較　　例(%)

2.3臨床療效術(shù)后3個月，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.406，P=0.036。

2.4妊娠情況對照組有妊娠要求21例，術(shù)后隨訪1年，妊娠4例(19%)；試驗(yàn)組有妊娠要求25例，術(shù)后隨訪1年，妊娠16例(64%)。試驗(yàn)組妊娠率明顯高于對照組(2=9.385，P=0.002)。

3討論

正常宮腔在生理狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜基底層完整且功能正常，宮腔前后壁接觸合攏，即使月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時亦不會出現(xiàn)宮腔粘連。隨著無痛人流及其他宮腔操作技術(shù)的廣泛開展，對子宮內(nèi)幕基底層造成破壞的因素增多，常見于行人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后，任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起子宮腔粘連。近年來，宮腔粘連的發(fā)病率也逐漸升高。宮腔手術(shù)操作等創(chuàng)傷性因素和宮腔內(nèi)感染等非創(chuàng)傷性因素是導(dǎo)致宮腔粘連的主要原因，可造成子宮內(nèi)膜基底層的破壞，改變月經(jīng)期子宮內(nèi)膜正常的生長脫落規(guī)律，使子宮間質(zhì)中大量纖維蛋白原異常滲出、沉積，最終導(dǎo)致宮頸管和/或?qū)m腔前后壁相互粘連[4]。宮腔粘連主要危害育齡期婦女月經(jīng)情況及生育功能，在月經(jīng)方面主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、繼發(fā)性經(jīng)量減少，宮頸管粘連者因經(jīng)血不暢則表現(xiàn)為周期性下腹疼痛；在生育功能方面主要表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕、稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等，極少數(shù)可妊娠至足月，但也多合并產(chǎn)后胎盤粘連、胎盤植入、產(chǎn)后大出血、胎盤殘留等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重影響育齡婦女的生活質(zhì)量及生命健康[5]。

宮腔鏡下宮腔粘連切除/分離術(shù)是目前治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方案，可于直視下針對性切除或分離宮腔粘連部位，最大程度恢復(fù)子宮內(nèi)膜組織，重塑宮腔形態(tài)。但術(shù)后子宮內(nèi)膜自身修復(fù)需要一段較長的生理周期，在此期間粘連復(fù)發(fā)的概率較高，尤其是中重度宮腔粘連患者的術(shù)后再粘連率可高達(dá)20.0%～62.5%[6]。臨床研究證實(shí)，術(shù)前子宮內(nèi)膜基底層受損程度、宮腔粘連范圍及殘存子宮內(nèi)膜生長情況是直接影響宮腔粘連患者術(shù)后效果的獨(dú)立因素[7]。因此，開展術(shù)前粘連評估，針對不同程度粘連患者給予分類治療方案，對改善臨床預(yù)后是非常有益的。

傳統(tǒng)宮腔粘連切除/分離術(shù)后均常規(guī)放置宮內(nèi)節(jié)育器3個月左右，其目的在于利用節(jié)育器的支架和機(jī)械屏障作用，使子宮內(nèi)膜沿著表面生長，從而預(yù)防術(shù)后宮腔粘連。但由于節(jié)育器面積有限，無法實(shí)現(xiàn)子宮前后壁的完全分離，發(fā)生接觸的子宮前后壁有可能再次粘連。人工周期治療是指通過人工給予外源性性激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)孕、雌激素至正常月經(jīng)周期規(guī)律，從而達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和防止術(shù)后再粘連的目的[8]。作用原理：①調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性周期軸功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜自身增殖、修復(fù)；②孕、雌激素直接作用于子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，覆蓋粘連部位纖維化瘢痕，使裸露區(qū)域上皮化，從而有效改善月經(jīng)狀況及宮腔形態(tài)[9]。常亞杰等[10]研究結(jié)果顯示，中重度宮腔粘連電切術(shù)后輔以人工周期治療(9 mg/d補(bǔ)佳樂+10 mg/d甲羥孕酮)3個周期，可有效改善患者臨床預(yù)后，與單純行電切術(shù)比較差異顯著(P<0.05)。但值得注意的是，大劑量的性激素治療可引發(fā)心血管事件、血栓形成、肝腎功能受損、胃腸道反應(yīng)及乳腺癌等風(fēng)險事件，因此，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)輔助檢查，正確及綜合評估患者自身情況；術(shù)后服藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血液指標(biāo)、肝腎功能、胃腸道反應(yīng)及乳腺狀況，根據(jù)患者情況及時調(diào)整用藥劑量，必要時應(yīng)立即停止用藥。本研究采用人工周期治療，使用天然雌孕激素，亦可顯著改善患者臨床預(yù)后，且該劑量安全可靠，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合人工周期治療可有效改善中重度宮腔粘連患者預(yù)后，減輕術(shù)后粘連發(fā)生情況，增加術(shù)后妊娠率，但其對于子宮內(nèi)膜的修復(fù)機(jī)制目前尚未明確，且人工周期中各類性激素藥物的最佳用藥劑量目前尚未定論，需開展多中心、大樣本的進(jìn)一步深入研究。

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[收稿日期]2015-11-30

[中圖分類號]R711.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)14-1556-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.027

[通信作者]孫冬霞，E-mail：hejiedaren@163.com