宋貴東　高之憲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

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松果體區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤伴有神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋貴東高之憲*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050)

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，國外文獻(xiàn)[1]報(bào)道其發(fā)病率約占腦腫瘤的0.4%～0.9%，原發(fā)于松果體區(qū)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤極其罕見。迄今報(bào)道了兩例松果體區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后伴有神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分的病例[2]，未有原發(fā)性病例報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例松果體區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤伴有神經(jīng)母細(xì)胞成分的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧分析，探討其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、病理改變，希望對(duì)臨床醫(yī)師加深該病的理解與認(rèn)識(shí)有所幫助。

1臨床資料

患者女性，41歲，既往體健，因頭暈伴惡心嘔吐2月余就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，術(shù)前查體無明顯陽性體征。磁共振掃描(magnetic resonance imaging，MRI)示：松果體區(qū)占位。可見松果體區(qū)一類圓形混雜信號(hào)團(tuán)塊狀影，邊界較清晰，體積約14 mm×12 mm×11 mm，病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀短T1長T2信號(hào)影，局部邊緣見線狀短T2信號(hào)環(huán)繞，中腦頂蓋受壓向前移位。注射對(duì)比劑后，病灶明顯不均勻強(qiáng)化(圖1)。入院行右額經(jīng)胼胝體-透明隔-穹窿入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)中可見腫瘤位于中間塊后方、三腦室內(nèi)及其后部，阻塞中腦導(dǎo)水管上口，腫瘤實(shí)型，質(zhì)地軟脆，灰黃色，血供中等，邊界欠清，內(nèi)含暗紅色陳舊性出血，體積14 mm×12 mm×11 mm，切除后，中腦導(dǎo)水管上口恢復(fù)通暢。術(shù)后兩周，患者出現(xiàn)持續(xù)嗜睡，輕度頭暈。經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)證實(shí)，患者為幕上梗阻性腦積水?？紤]為術(shù)后瘢痕粘連，中腦導(dǎo)水管上口堵塞所致，急診行右側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后腦室恢復(fù)正常大小，嗜睡頭暈癥狀消失，患者病情平穩(wěn)，恢復(fù)佳。術(shù)后病理回示：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，黏液樣變性，局灶性神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣形態(tài)(圖2)。

圖1　患者術(shù)前MRI

圖2　患者術(shù)后病理

2討論

2.1神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的組織學(xué)特性以及世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO) 分級(jí)

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤屬于混合性神經(jīng)-膠質(zhì)腫瘤的一種，大多數(shù)屬于WHO Ⅰ級(jí)。有一小部分腫瘤中膠質(zhì)成分發(fā)生惡變，為間變性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，屬于WHO Ⅲ級(jí)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤包含不同分化程度的神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞成分，神經(jīng)細(xì)胞成分呈多形性，形態(tài)、大小、分布不均，膠質(zhì)細(xì)胞成分以星型成分為主，少枝星型成分少見。免疫組織化學(xué)檢查：膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經(jīng)微絲蛋白(neurofilament protein，NF)、突觸素等可以用于區(qū)別神經(jīng)元細(xì)胞以及膠質(zhì)細(xì)胞[3]。

2.2神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但大多數(shù)發(fā)生于30歲以下的青年人及兒童[4]。發(fā)病率無性別、種族差異。其好發(fā)部位為大腦半球，以顳葉常見，其余散發(fā)于視神經(jīng)、視交叉、視束、下丘腦、腦干、小腦、丘腦、脊髓等，松果體區(qū)罕見[5]。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤最常見的臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性的癲癇發(fā)作，其病史可為幾月到幾年。其他癥狀和體征主要與患者的年齡、腫瘤的部位、侵襲性等因素相關(guān)。其他臨床癥狀主要與占位效應(yīng)引起的臨床癥狀有關(guān)[6]。原發(fā)于松果體區(qū)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，與其他松果體區(qū)占位性病變一樣，常引起患者視力、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，后期會(huì)造成腦積水癥狀。因神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤一般為非侵襲特性腫瘤，患者的病史一般較長。

2.3神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)多樣，并無特征性的CT、MRI征象。腫瘤邊界一般比較清楚，大多無瘤周水腫，腫瘤可為囊性、囊實(shí)性、實(shí)型。囊性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤呈長T1 長T2 信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)低信號(hào)，增強(qiáng)MRI囊壁可強(qiáng)化[7-8]。實(shí)性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤呈稍長T1、T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，增強(qiáng)MRI示腫瘤均勻或不均勻增強(qiáng)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤常發(fā)生鈣化，在CT上可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀高密度影[9]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤在影像學(xué)表現(xiàn)為境界清楚的長T1、長T2占位性病變，可為點(diǎn)片狀、斑片狀、結(jié)節(jié)樣，瘤周水腫少見。

2.4鑒別診斷

1)生殖細(xì)胞瘤：生殖細(xì)胞瘤在CT上表現(xiàn)為等密度或稍高密度，注射造影劑后中度至明顯增強(qiáng)。MRI T1加權(quán)像上與周圍白質(zhì)等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，增強(qiáng)像可見腫瘤均勻一致的明顯增強(qiáng)[10]。

2) 畸胎瘤：CT上表現(xiàn)為境界清楚的低密度或者混雜密度，MRI 上含有多種混雜信號(hào)，CT或MRI增強(qiáng)可見不均一環(huán)形強(qiáng)化[7]。

3)松果體細(xì)胞瘤：MRI T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)，增強(qiáng)可見均一強(qiáng)化[7]。

2.5病理及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)

大體上看，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤為灰色囊性或?qū)嵭阅[瘤。光鏡下可見腫瘤含有膠質(zhì)以及神經(jīng)元性成分，細(xì)胞大小中等，少量多形性，細(xì)胞分裂像少，細(xì)胞可見微小鈣化點(diǎn)。瘤性節(jié)細(xì)胞免疫組織化學(xué)呈神經(jīng)元特異性烯醇化酶、神經(jīng)微絲蛋白、髓鞘蛋白、嗜鉻蛋白A、突觸素陽性，膠質(zhì)細(xì)胞以及膠質(zhì)瘤成分GFAP呈陽性[11]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤為多囊性或?qū)嵭?，與周圍組織分界清楚。光鏡下可見細(xì)胞核為圓形或橢圓形，細(xì)胞核染色質(zhì)濃染，胞質(zhì)豐富，可見核分裂像，胞內(nèi)可見特征性的Homer Wright 菊型團(tuán)。免疫組織化學(xué)：神經(jīng)微絲蛋白、突觸素、β-微管蛋白陽性，GFAP陰性[3]。本例患者病理切片可見大量神經(jīng)元性及膠質(zhì)細(xì)胞成分，局灶可見神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣成分，細(xì)胞形態(tài)與免疫組織化學(xué)指標(biāo)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤相同，但無核分裂像。

2.6神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤治療

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤首選手術(shù)切除，應(yīng)盡量全切腫瘤。對(duì)于位于腦干、視神經(jīng)的腫瘤可以做次全或部分切除[12]。術(shù)后對(duì)于腫瘤是否進(jìn)行放射治療(以下簡稱放療)仍存有爭議，放療可以降低患者的復(fù)發(fā)率，不過放射也可能造成腫瘤進(jìn)一步惡變。對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)以及腫瘤次全切除的患者，可以考慮放射治療。一項(xiàng)由梅奧診所開展的單中心研究[13]顯示，腫瘤次全切除的患者的無進(jìn)展生存期要顯著低于行完全切除的患者。且對(duì)于腫瘤次全切除的患者行術(shù)后輔助放療可以減少患者的復(fù)發(fā)率。兩個(gè)獨(dú)立的研究[14-15]表明，對(duì)腫瘤全切后低級(jí)別與高級(jí)別節(jié)細(xì)胞瘤患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)高級(jí)別節(jié)細(xì)胞瘤行放射治療可能無效。一項(xiàng)應(yīng)用立體定向置入碘125治療神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤的研究[16]表明，使用此種方法放療可以達(dá)到控制腫瘤生長的目的。而由于該研究僅有8例患者，其有效性有待大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。該例患者術(shù)中全切腫瘤，考慮不予以放射治療，患者術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查頭部增強(qiáng)MRI，密切監(jiān)測(cè)腫瘤變化。關(guān)于化學(xué)藥物治療治療神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的文獻(xiàn)報(bào)道少見，有研究[17]使用順式維甲酸治療惡性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，治療后腫瘤消退，而化學(xué)藥物治療的有效性有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。關(guān)于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤伴有神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分的病例少見，治療方案仍未明確。

2.7預(yù)后

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的預(yù)后一般良好，全切腫瘤后患者可以長期存活，術(shù)后患者癲癇癥狀大多可以得到很好的控制。 有文獻(xiàn)[2]報(bào)道節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤術(shù)后，患者進(jìn)行放療后復(fù)發(fā)時(shí)，腫瘤發(fā)生了神經(jīng)母細(xì)胞瘤變，然而對(duì)于此類病例的治療仍不明確，需要更多的臨床病例數(shù)據(jù)以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究。

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編輯孫超淵

(收稿日期：2015-01-23)

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.020]

* Corresponding author， E-mail：zhixian-g@hotmail.com

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