趙興瑋，唐　可，張國(guó)忠，管　昆，何冀川，金立昆

(北京豐盛中醫(yī)骨傷專(zhuān)科醫(yī)院，北京 100032)

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C5頸椎神經(jīng)阻滯結(jié)合針刀松解術(shù)治療頸肩綜合征療效觀察

趙興瑋，唐可，張國(guó)忠，管昆，何冀川，金立昆

(北京豐盛中醫(yī)骨傷專(zhuān)科醫(yī)院，北京 100032)

[摘要]目的探討C5頸椎神經(jīng)阻滯及頸肩部針刀松解術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病引發(fā)的頸肩綜合征療效。方法選擇80例頸椎病及肩周炎(頸肩綜合征)患者，隨機(jī)分為2組：治療組40例采用頸神經(jīng)根阻滯聯(lián)合頸肩針刀松解術(shù)，對(duì)照組40例采用頸肩針刀松解術(shù)，術(shù)后1周、3個(gè)月對(duì)2組患者療效進(jìn)行隨訪，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Constant murley法進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果最終治療組39例、對(duì)照組39例完成隨訪。2組治療后1周、3個(gè)月VAS值均較治療前明顯降低(P均<0.01)，治療后1周VAS值2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月VAS值治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后3個(gè)月治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸椎神經(jīng)阻滯聯(lián)合肩背部注射治療頸肩綜合征療效顯著，作用持久，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)根型頸椎病；神經(jīng)阻滯；頸肩綜合征

頸肩綜合征是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，尤其是在工作中的不良姿勢(shì)和慢性勞損為主要病因[1]。以頸部、肩部疼痛，以至臂肘的肌筋并聯(lián)發(fā)生酸軟、痹痛、乏力感及功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)。本癥多于頸椎病、肩周炎基礎(chǔ)上累及演進(jìn)形成，好發(fā)于中老年人，以女性的發(fā)病率較高。尚缺乏特效治療，故病程遷延，是臨床常見(jiàn)的難治病之一。針刀的切割、剝離可使局部粘連得到松解，肌肉和韌帶得到修復(fù)[2]，達(dá)到頸肩部軟組織動(dòng)靜態(tài)平衡。本研究在針刀松解術(shù)基礎(chǔ)上，采用頸椎C5椎旁神經(jīng)阻滯，使少量消炎鎮(zhèn)痛藥物直達(dá)局部的病變，以消除神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，阻斷痛覺(jué)信號(hào)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使臨床治療發(fā)揮應(yīng)有的最佳效應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1—7月就診本院門(mén)診頸肩綜合征患者80例，男36例，女44例，年齡45～60歲，急、慢性肩臂痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限病史3個(gè)月～2年。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)《中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)并結(jié)合頸肩綜合征臨床特點(diǎn)制定以下標(biāo)準(zhǔn):主訴頸部、肩部以及臂肘的肌筋發(fā)生痹痛、酸軟、乏力感及功能障礙等臨床表現(xiàn)；X線片：頸椎曲度變直或反弓，棘突偏歪，頸椎體有不穩(wěn)或骨贅形成，側(cè)位片有雙突征或雙邊征。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～60歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；受試者自愿參加本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳或正準(zhǔn)備好懷孕的婦女；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、急性肩關(guān)節(jié)損傷、單純肩周炎，中風(fēng)后遺癥等患者；頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)斑塊、胸廓出口綜合征、鎖骨上腫物、進(jìn)行性肌萎縮患者；有心血管、腦血管、肺、肝、賢、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病患者；由風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的肩關(guān)節(jié)疼痛；實(shí)施操作部位有破損者。隨機(jī)數(shù)字法分為2組，治療組40例，男17例，女23例；年齡(54.4±4.1)歲；病程(0.82±0.74)年；左肩16例，右肩21例。對(duì)照組40例，男19例，女21例；年齡(52.6±6.6)歲；病程(0.75±0.66)年；左肩19例，右肩24例。2組患者在性別、年齡、病程方面比較無(wú)顯著差異(P均>0.05)，符合入組的均衡性實(shí)驗(yàn)原則。

1.2治療方法在無(wú)菌治療室，治療組患者均取坐位，選擇好頸椎病變節(jié)段(一般1～2處)，常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪巾，戴無(wú)菌手套，抽取消炎鎮(zhèn)痛藥液濃度(0.25%鹽酸利多卡因注射液+曲安奈德注射液+滅菌注射用水)共20 mL，左手拇指準(zhǔn)確定位觸及病變節(jié)段橫突，穿刺針直刺避開(kāi)神經(jīng)血管，針尖觸及橫突后稍退針，針尖偏向前內(nèi)側(cè)約0.5 cm，此時(shí)或有異感，回抽觀察無(wú)回血或腦脊液，緩慢注射藥液，注射過(guò)程中不斷回抽并觀察患者反應(yīng)，單節(jié)段予5 mL，邊注射邊觀察詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，1～2節(jié)段注藥不超過(guò)10 mL。2組于肩背部軟組織炎癥明顯處，如喙突、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛窩、肩胛內(nèi)側(cè)等壓痛點(diǎn)或肌筋膜激痛點(diǎn)處采用局部痛點(diǎn)注射，每處1～2 mL，之后對(duì)患部壓痛、粘連、硬化、結(jié)節(jié)明顯處進(jìn)行針刀松解術(shù)，包括喙突、肩峰下滑囊、大小結(jié)節(jié)間溝、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛窩、肩胛內(nèi)側(cè)等部，縱行切開(kāi)，橫向剝離，每處1～2下即出針。術(shù)前熟悉頸肩背部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中盡量不要損傷血管神經(jīng)。治療后酒精棉壓迫止血，無(wú)菌敷料覆蓋，囑72 h保持注射部位皮膚干燥，于觀察室觀察患者15～20 min無(wú)異常再離開(kāi)。治療后可即行傳統(tǒng)肩部功能練習(xí)，盡量大幅度行肩部活動(dòng)，指導(dǎo)爬墻、彎腰畫(huà)圓、后伸下蹲等以解除關(guān)節(jié)廣泛的粘連，改善關(guān)節(jié)功能。2組共治療3次，術(shù)后1周、3個(gè)月門(mén)診復(fù)查或電話(huà)隨訪。全部患者治療期間停用藥物及物理等治療。

1.3觀察指標(biāo)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，Constant-Murley評(píng)分法[3]進(jìn)行療效評(píng)定，該評(píng)分包括疼痛15分、日常生活活動(dòng)能力(ADL)20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)40分、肌力25分,總分100分。疼痛和ADL根據(jù)患者的主觀感覺(jué)評(píng)定,肌力和ROM則根據(jù)醫(yī)生的客觀檢查評(píng)定。根據(jù)得分情況進(jìn)行有效率的評(píng)定:治愈:肩功能評(píng)價(jià)≥90分；顯效:肩功能評(píng)價(jià)70～89分；好轉(zhuǎn)(有效):肩功能評(píng)價(jià)46～69分；無(wú)效:肩功能評(píng)價(jià)≤45分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有顯著意義，P<0.01差異有極顯著意義。

2結(jié)果

2組80例患者均完成治療，術(shù)后2例隨訪丟失，最終共78例患者得到隨訪，其中治療組39例，對(duì)照組39例。2組治療后1周、3個(gè)月VAS值均較治療前明顯降低(P<0.01)，治療后1周VAS值2組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后3個(gè)月VAS值治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1；治療后3個(gè)月治療組治愈率、有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。2組治療后患者均無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1　2組治療前后VAS值，分)

注:①與術(shù)前比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2　治療后3個(gè)月Constant-Murley療效評(píng)定

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.01。

3討論

頸肩綜合征是中老年人常見(jiàn)的慢性疾病，發(fā)病率較高，病程較長(zhǎng)，一般為長(zhǎng)期慢性勞損或頸椎退行性改變所引起的[4]。頸肩綜合征主要以頸椎退行性改變，如頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、椎間孔變小、周?chē)浗M織充血水腫,產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,引起頸肩背部的肌肉痙攣,肌群失去平衡，此時(shí)出現(xiàn)頸肩部疼痛日久而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連活動(dòng)功能障礙，重者伴隨肩臂劇痛。主要病因?yàn)楣ぷ髦械牟涣甲藙?shì)和慢性勞損為主，常和身體素質(zhì)、職業(yè)、生活習(xí)慣、寒冷有明顯關(guān)系[5]。臨床對(duì)此類(lèi)病癥多診為“肩周炎”，以肩臂痹痛、功能障礙等表現(xiàn)突出，伴隨臂肘掌指出現(xiàn)多樣化癥狀，而頸部的癥狀隱蔽，因此常忽略對(duì)頸椎病的檢查和治療，更因患者懼痛而制動(dòng)，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連的嚴(yán)重后果。

治療常規(guī)理療包括紅外線、中頻、微波等；傳統(tǒng)中醫(yī)藥方法為推拿，穴位針刺，針灸治療的辨證指南和治療方法還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)研究上還沒(méi)有合適的動(dòng)物模型，針灸治療的機(jī)制研究工作難度比較大[6]；手法治療可緩解頸肩部軟組織僵硬，幫助被動(dòng)活動(dòng)解除肩關(guān)節(jié)粘連；也可內(nèi)服外用舒筋活血、通絡(luò)祛痛中藥，外治法將藥物制成一定的劑型，放在體表或損傷部位，使藥物通過(guò)皮膚滲透而發(fā)揮作用達(dá)到治療的目的[7]；也有行針刀松解的方法，如采用針刀閉合松解配合整體微調(diào)治療使疼痛癥候群得到緩解和治療。但單純肩部治療進(jìn)展緩慢且易反復(fù)發(fā)作。

本研究通過(guò)癥狀，體格檢查及影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，根據(jù)頸椎各個(gè)節(jié)段神經(jīng)根病變致患側(cè)上肢、肩背部疼痛區(qū)域不同，找到神經(jīng)根受壓病灶節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)阻滯療法，如C5神經(jīng)根:感覺(jué)障礙區(qū)位于肩部及上臂外側(cè)，相當(dāng)于肩峰所在部位。主訴多為肩部疼痛、麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動(dòng)作。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)三角肌肌力減退，肱二頭肌反射也可減弱。C6神經(jīng)根常見(jiàn)，疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側(cè)、手背側(cè)(拇指與示指之間)及指尖。C7神經(jīng)根最為常見(jiàn)?；颊咧髟V疼痛由頸部沿肩后、肱三頭肌放射至前臂后外側(cè)及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減弱。

治療組頸椎神經(jīng)阻滯以C5神經(jīng)為主，包括C6或C7神經(jīng)根，阻滯可消除頸椎神經(jīng)根受壓導(dǎo)致水腫的炎癥反應(yīng)，阻斷了痛覺(jué)信號(hào)向肩臂部傳導(dǎo)，從而改善神經(jīng)功能，消除肢體末端麻木、腫脹，減輕肩臂背部不適感。2組再對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)⒈巢寇浗M織疼痛激發(fā)點(diǎn)注射消除炎癥反應(yīng)，尤其是最易勞損處三角肌滑囊、肱二頭肌腱、肩峰下滑囊、喙突、肩胛提肌起點(diǎn)肩胛骨內(nèi)上角、肩袖肌、大圓肌等部位。肩臂背部疼痛減輕，配合肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)前后伸、外展、旋轉(zhuǎn)逐漸改善功能至正常。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后疼痛減輕明顯,治療后3個(gè)月治療組VAS值明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明治療組頸椎神經(jīng)根、肩關(guān)節(jié)周?chē)装Y反應(yīng)消除徹底，對(duì)照組雖然解除了肩關(guān)節(jié)周?chē)装Y反應(yīng)，但頸椎神經(jīng)根炎性反應(yīng)依然存在是致痛的主要因素，長(zhǎng)期損傷的頸神經(jīng)纖維自發(fā)放電，疼痛信號(hào)的持續(xù)傳入引發(fā)、加重痛敏和神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變[8]，故患者后期活動(dòng)牽拉患者功能練習(xí)時(shí)誘發(fā)神經(jīng)根刺激癥狀，影響了疾病的轉(zhuǎn)歸。治療后3個(gè)月治愈率、有效率2組比較差異顯著(P<0.05)，說(shuō)明對(duì)于頸肩綜合征頸椎、肩部聯(lián)合治療效果顯著、療效持久且不易復(fù)發(fā)。

正如An指出的, 在評(píng)價(jià)任何上肢痛患者時(shí), 都應(yīng)首先考慮到是頸椎病變引起的[9]；宋永達(dá)等[10]認(rèn)為頸肩綜合征實(shí)質(zhì)為頸型或神經(jīng)根型頸椎病，以頸椎勞損或退變?yōu)榛A(chǔ),發(fā)病機(jī)理可能是C5—7神經(jīng)受到刺激或損害所致。 故選擇病變頸椎節(jié)段神經(jīng)阻滯及肩關(guān)節(jié)周?chē)⑸?，?duì)于頸椎病、肩周炎聯(lián)合導(dǎo)致頸肩部綜合征治療操作簡(jiǎn)便、過(guò)程安全、療效確切。神經(jīng)阻滯配合針刀閉合松解治療較為徹底，且操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小[11]。兩種方法的結(jié)合有效地解決了頸肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能得到改善，患者能夠正常、舒適地工作和生活，值得臨床進(jìn)一步探討應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-03-05

[中圖分類(lèi)號(hào)]R246.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)07-0731-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.014

[基金項(xiàng)目]北京市西城區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014-JH27)