龔　穎，鐘　清，李正榮，杜曉剛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

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三聯(lián)療法聯(lián)合黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病療效觀察

龔穎，鐘清，李正榮，杜曉剛

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

[摘要]目的觀察臨床應(yīng)用三聯(lián)療法聯(lián)合黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病的效果及安全性。方法將84例特發(fā)性膜性腎病患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各42例，對照組給予三聯(lián)療法治療，觀察組在三聯(lián)療法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃葵膠囊治療，比較2組臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療4周及12周后，觀察組實驗室指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)，對照組治療12周時的指標(biāo)改善程度與觀察組治療4周時水平相當(dāng)；療程結(jié)束后觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論臨床應(yīng)用三聯(lián)療法聯(lián)合黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病效果明顯，能有效提高治療有效率，安全性好，可減少復(fù)發(fā)，值得應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]三聯(lián)療法；黃葵膠囊；特發(fā)性膜性腎病

特發(fā)性膜性腎病是原發(fā)性腎小球病變的一種，是成人腎病綜合征發(fā)病的常見病因，病程較長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差，10年之內(nèi)可有25%～35%的患者發(fā)展至終末期腎病(ESRD)，15年可達到40%，不僅給患者增加痛苦，還給家庭乃至整個社會都帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。特發(fā)性膜性腎病一直被認(rèn)為是難治性腎病，迄今為止仍無滿意的治療方法，多數(shù)療法都存在著治療有效率低、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率高等缺點[3-4]。近年來，我院應(yīng)用三聯(lián)療法聯(lián)合黃葵膠囊治療特發(fā)性膜性腎病取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年4月—2013年2月來我院接受診治的84例特發(fā)性膜性腎病患者，均符合原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；光鏡下檢查腎小球數(shù)在10個以上；腎組織活檢腎功能CKD分期3期或以上；病理診斷確診為膜性腎病Ⅰ期或Ⅱ期；年齡大于16歲，首次治療；患者及其家屬知情同意。排除合并嚴(yán)重的腎臟并發(fā)癥患者，嚴(yán)重的感染性疾病患者，腦血管疾病及心力衰竭患者，存在紅斑狼瘡(SLE)、乙型肝炎病毒(HBV)、腫瘤、藥物等有可能發(fā)生的繼發(fā)因素者，不能配合治療或不能進行持續(xù)隨訪者，藥物過敏者。將患者隨機分為2組：對照組男23例，女19例；年齡31～67(46.2±5.1)歲；病程(3.6±0.4)年(4個月～7年)；Ehrenreich病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期25例。觀察組男23例，女19例；年齡31～67(46.2±5.1)歲；病程(3.4±0.7)年(6個月～8年)；Ehrenreich病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期25例。2組性別、年齡、病程及病理分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者給予補鈣及保護胃黏膜等一系列輔助治療，并根據(jù)患者的病情選擇應(yīng)用抗感染及利尿等治療手段。對照組給予三聯(lián)療法，琥珀酸鈉(湖北人民制藥有限公司，50 mg/瓶)1 g溶入250 mL 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)給藥3 d，自第4天分次或頓服潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，5 mg/片)，1 mg/kg，持續(xù)服藥8周后逐步減量，每周減少原服藥劑量的10%，直至0.5 mg/kg，隨后每2周減少原服藥劑量的10%；環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，200 mg/支)注射液1 g溶于500 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/月；肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司,1 mL/支)1 mL溶于5%的葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注，1次/d。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用黃葵膠囊(江蘇蘇中制藥廠，0.5 g/粒)，5粒/次，3次/d。2組均以12周為1個療程。

1.3觀察指標(biāo)比較2組治療前及治療4周、12周時的實驗室指標(biāo)變化情況、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。實驗室指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、肌酐水平(Cr)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(CR)：24 h尿蛋白定量小于0.5 g/d，ALB以及SCr均恢復(fù)正常；部分緩解(PR)：患者在腎功能穩(wěn)定時24 h尿蛋白定量減少大于50%并小于3.5 g/d，不能達到完全緩解；無效(NR)：實驗室指標(biāo)以及臨床癥狀均無明顯改善甚至加重。CR+PR計為有效。復(fù)發(fā)：在發(fā)生CR或者是PR后，患者再次出現(xiàn)24 h尿蛋白定量>3.5 g/d。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用t檢驗或2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實驗室指標(biāo)治療前2組各項實驗室指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療4周及12周后，觀察組實驗室指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2臨床療效療程結(jié)束后觀察組治療有效率顯著高于對照組(P<0.05)，完全緩解率也明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況治療過程中2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪觀察觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1　2組治療前后實驗室指標(biāo)變化情況比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

表3　2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較　　例(%)

注：①與對照組比較,P<0.05。

3討論

特發(fā)性膜性腎病是病理形態(tài)學(xué)的一個診斷名詞，是腎病綜合征發(fā)病的常見原因之一，可達到成人腎病綜合征的22%～33%，在原發(fā)性腎小球病變中可達到9.89%，多見于40～50歲人群，男性發(fā)病率較女性略高[5]。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機制目前尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的系統(tǒng)性病變、某些藥物及環(huán)境因素與繼發(fā)性膜性腎病的發(fā)生有關(guān)，其最具特征的病理變化是可在腎小球的毛細(xì)血管上皮側(cè)發(fā)現(xiàn)大量的發(fā)生沉積的免疫復(fù)合物[6]。這些沉積物僅存在腎小球基底膜的上皮側(cè)，多不會發(fā)生腎小球的固有細(xì)胞大量增殖以及局部的炎癥。該沉積物能夠引起腎小球基底膜增厚、細(xì)胞功能損害，同時還能破壞腎小球濾過膜的完整，導(dǎo)致大量的蛋白尿發(fā)生。特發(fā)性膜性腎病早期臨床的自然病程有3種轉(zhuǎn)歸方式：①自發(fā)緩解；②持續(xù)性的蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定；③持續(xù)性的蛋白尿伴腎功能的進行性退化[7]。有研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性膜性腎病可在發(fā)病的3～5年自發(fā)緩解，但也有研究表明該病引起腎功能不全發(fā)生的時間一般為2～2.5年[8-9]。如果期待患者自身的緩解也有可能會致使其走向ESRD，因此早期進行有效的治療還是十分必要的。

特發(fā)性膜性腎病的治療一直是困擾醫(yī)療工作者的難題，其治療方法也存在著較大的爭議。近年來，三聯(lián)療法在特發(fā)性膜性腎病的治療中應(yīng)用較為廣泛，激素聯(lián)合免疫抑制劑能明顯改善特發(fā)性膜性腎病的治療有效率，而潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺的效果優(yōu)于其他類激素與免疫制劑的應(yīng)用，對降低蛋白尿及保護腎功能均有一定作用；肝素制劑具有明顯的抗凝血以及抑制血栓作用，特發(fā)性模型腎病存在高凝狀態(tài)，腎靜脈血栓的形成對其治療效果的影響十分明顯，肝素的應(yīng)用對減少用藥過程中的不良反應(yīng)及增加患者的耐受性意義重大，三種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療特發(fā)性膜性腎病在臨床應(yīng)用已久[10-11]。隨著中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，黃葵等中成藥的應(yīng)用經(jīng)臨床試驗證實可提高三聯(lián)療法的臨床療效。

古中醫(yī)文獻并無腎病綜合征等名稱，根據(jù)特發(fā)性膜性腎病的表現(xiàn)將其歸于“水腫”“尿濁”等范圍，其在中醫(yī)學(xué)的病機被認(rèn)定為肺、脾、腎臟器功能失調(diào)而導(dǎo)致的三焦水液代謝出現(xiàn)紊亂，患者精微外泄，既耗損了正氣，又伴實邪蘊阻，證型多見于本虛標(biāo)實，虛實夾雜，治療以扶正祛邪為主[12]。黃葵膠囊在特發(fā)性膜性腎病的治療中應(yīng)用較廣，其主要成分是槲皮素、金絲桃苷、楊梅黃素、槲皮素-3-葡糖糖苷以及槲皮素-3-洋槐雙糖苷5種黃酮類化合物的單體，無毒，性寒，味甘，具有明顯的清利濕熱、消炎和絡(luò)效果[13]。在對動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，黃葵膠囊能明顯提高患有腎病綜合征老鼠的血清白蛋白水平，促使蛋白質(zhì)合成率升高，保證血清白蛋白的正常狀態(tài)[14]。

本研究結(jié)果顯示觀察組治療有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低，這是因為黃葵膠囊能夠清除機體循環(huán)系統(tǒng)的免疫復(fù)合物，對腎小球的炎癥反應(yīng)有抑制作用，還能降低蛋白尿、血肌酐以及血脂水平，調(diào)節(jié)機體的免疫功能；同時，黃葵膠囊是中藥提取物，在對機體作用的同時不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，可長期服用，對患者的預(yù)后有積極作用[15]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合方法治療特發(fā)性膜性腎病臨床療效好，可降低復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-07-30

[中圖分類號]R692

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-0987-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.028