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        腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性分析

        2016-05-31 02:25:41張曉東劉婉琴金波寧
        關(guān)鍵詞:可行性安全性腹腔鏡

        張曉東,劉婉琴,金波寧

        (湖北省安陸市人民醫(yī)院,湖北 安陸 432600)

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        腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性分析

        張曉東,劉婉琴,金波寧

        (湖北省安陸市人民醫(yī)院,湖北 安陸 432600)

        [摘要]目的探討腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性。方法選擇肝血管瘤Ⅶ段患者24例為研究對象,隨機分為觀察組和對照組各12例,觀察組行腹腔鏡下手術(shù),對照組行常規(guī)開腹切除術(shù),比較2組治療效果。結(jié)果2組在手術(shù)時間、輸血率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),觀察組住院時間和出血量明顯少于對照組(P均<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05);觀察組4例惡性腫瘤患者死亡1例,對照組5例死亡2例,2組死亡率、復(fù)發(fā)率、2年期生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下行肝Ⅶ血管瘤剜除手術(shù)具有安全、并發(fā)癥少和恢復(fù)快的特點,技術(shù)關(guān)鍵是做好體位、手術(shù)入路、切面、血流控制和肝斷面的處理。

        [關(guān)鍵詞]腹腔鏡;Ⅶ段肝血管瘤;安全性;可行性

        肝血管瘤為臨床常見的肝臟腫瘤,多為良性腫瘤,由于檢測技術(shù)的進(jìn)步和人們體檢意識的增強,近幾年來,肝血管瘤的檢出率呈上升趨勢[1]。但對其發(fā)病原因、自然病程卻很少了解,在治療方面也缺少成熟、嚴(yán)格的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn),因此,目前對該病的治療指征及治療方法方面存在較多爭議[2]。但切除手術(shù)是治療此病的主要方法。隨著腹腔鏡切除手術(shù)的發(fā)展,為治療肝血管瘤提供了新的手術(shù)方法。腹腔鏡下行肝血管瘤手術(shù)治療的報道較多,其治療方法也較多,充分顯示出來腹腔鏡治療肝血管瘤手術(shù)的療效。但是,對于解剖位置比較特殊的肝血管瘤,如位于肝右后葉特別是Ⅶ段肝血管瘤的手術(shù)較為困難,此困難主要是因為此位置的腫瘤在腹腔鏡下難以暴露術(shù)野,手術(shù)縫合時也很難,手術(shù)中如果出現(xiàn)出血將不易處理。當(dāng)前,利用腹腔鏡行肝血管瘤剜除手術(shù)的報道多局限在肝周邊淺表部位的血管瘤。而處于肝部較深部位的血管瘤尤其是Ⅶ肝段的血管瘤則被列為手術(shù)禁忌。本研究分析了腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性,現(xiàn)報道如下。

        1臨床資料

        1.1一般資料以2011年1月—2013年8月我院收治的肝血管瘤Ⅶ段患者24例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀為腹部疼痛的巨大血管瘤;②瘤體為Ⅶ段,直徑超過5 cm,臨床癥狀明顯或不明顯者;③均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法完全排除惡性腫瘤的可能性;②無法鑒別其實為肝癌或小血管瘤的患者;③全身狀況不好,手術(shù)耐受力差者。將患者隨機分為2組:觀察組12例,其中男7例,女5例;年齡41~60歲,中位年齡56歲;良性腫瘤8例,惡性腫瘤4例;瘤體大小5.1~7.0(5.32±1.75)cm。對照組12例,其中男8例,女4例;年齡43~59歲,中位年齡54歲;良性腫瘤7例,惡性腫瘤5例;瘤體大小5.2~7.3(5.55±1.99)cm。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可比性較好。

        1.2手術(shù)方法觀察組施行腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù):患者取仰臥分腿位,全麻,氣管插管。行二氧化碳?xì)飧?,腹?nèi)壓控制在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行6孔法,臍周建鏡孔,其余5孔均以病灶為中心,于鏡孔兩側(cè)扇形分布。手術(shù)中將手術(shù)床左側(cè)傾斜,解剖第一肝,置第一肝門阻斷器阻斷第一肝。第二肝門的解剖應(yīng)盡量將肝右靜脈解剖出,且置血管吊帶。按照手術(shù)前影像、手術(shù)中超聲檢查、探查及肝臟缺血線來決定,并行超聲監(jiān)測檢測,指導(dǎo)安全切緣和斷肝平面。用超聲刀切開肝實質(zhì),聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝、生物夾、連發(fā)鈦夾、內(nèi)鏡直線切割閉合器等來處理肝切面管道結(jié)構(gòu),經(jīng)腹腔鏡超聲指導(dǎo)肝實質(zhì)的切開,將病灶及其周圍部分肝組織完整切除并置入標(biāo)本袋。若為惡性腫瘤,在恥骨上橫切口完整取出瘤體標(biāo)本,良性腫瘤標(biāo)本應(yīng)在破碎后由戳孔處取出。并在肝臟斷切面和肝臟后方置入引流管。手術(shù)后行常規(guī)治療。對照組行常規(guī)切除手術(shù),患者仍取仰臥分腿位,全面,氣管插管,在患者右上腹行反“L”形切口,其余方法均同觀察組。手術(shù)后行常規(guī)治療。

        1.3觀察指標(biāo)及隨訪觀察2組手術(shù)時間、出血量、手術(shù)中輸血率、術(shù)后住院時長和并發(fā)癥發(fā)生情況。2組均經(jīng)2年隨訪觀察,手術(shù)后第1年為3個月復(fù)查1次,此后為半年復(fù)查1次。復(fù)查時2組均行腹部CT或超聲造影檢查,均查肝功能、血常規(guī)及惡性腫瘤患者的腫瘤標(biāo)志物等項,觀察2組復(fù)發(fā)、死亡和生存率等狀況。

        2結(jié)果

        2.12組手術(shù)時間、出血量、住院時長及輸血率比較2組手術(shù)時間及輸血率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),觀察組手術(shù)出血量和住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

        表1 2組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量及

        2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

        表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 例

        注:①與對照組比較,P<0.05。

        2.3隨訪狀況2組患者均進(jìn)行了為期2年的隨訪,隨訪發(fā)現(xiàn),2組良性腫瘤患者均無復(fù)發(fā)和死亡發(fā)生,2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);觀察組4例惡性腫瘤患者中死亡1例(25%),對照組5例惡性腫瘤患者中死亡2例(40%),2組間病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.225,P>0.05);死亡原因1例為肝功能衰竭,2例為多器官功能性障礙。2組手術(shù)后12個月生存率均為100%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)后18個月,觀察組生存率為92%(11/12),對照組為83%(10/12),2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.381,P>0.05);手術(shù)后24個月,觀察組患者的生存率仍為92%,對照組為83%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        3討論

        肝血管瘤是臨床常見的肝部實性腫瘤,發(fā)病率較高,國外有研究報道其檢出率在20%左右[3]。該病的發(fā)病在性別和年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,發(fā)病原因尚未明確,通常認(rèn)為是因血管擴(kuò)張引起血管發(fā)生畸形病變所致,且為先天性表現(xiàn)[4];也有研究認(rèn)為其同胚胎時間血管的異常發(fā)育及雌激素水平等有關(guān)[5]。目前,對此病的治療多以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是行開腹切除手術(shù)。然而,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,各種腹腔鏡下切除手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床,肝臟切除術(shù)也不例外。國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)指出,對肝膽外科患者的手術(shù)治療中,腹腔鏡肝臟切除手術(shù)是較為有效且安全的治療方法[6-7]。許多研究顯示,腹腔鏡下肝切除手術(shù)能夠減少手術(shù)并發(fā)癥,減輕患者手術(shù)后疼痛,縮短住院時間,減少手術(shù)中出血量,降低輸血率[8-9],然而,此類結(jié)果均是建立在對肝臟Ⅱ段至Ⅵ段的手術(shù)切除。對于肝Ⅶ段的手術(shù)切除是否仍具有此優(yōu)勢則很少有研究證實。因為Ⅶ段的位置接近肝臟隔面,位置較深,很難暴露術(shù)野,且與下腔靜脈和肝靜脈緊鄰,腹腔鏡下操作手術(shù)非常困難。如果術(shù)中出現(xiàn)對重要血管的意外損傷,則會引起大出血,在腹腔鏡下很難對其進(jìn)行控制[10],進(jìn)而延長手術(shù)時間,增加手術(shù)輸血率。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為,對Ⅶ段行切除手術(shù)的難度較大,挑戰(zhàn)性較強,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)仍是治療肝血管瘤的主要經(jīng)典手術(shù)方式,腹腔鏡下行Ⅶ段手術(shù)的治療是否安全仍需同傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行對照研究來探討[11-12]。本研究中,觀察組同對照組的手術(shù)時間和輸血率方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組失血量明顯低于對照組,且觀察組手術(shù)后住院時間也明顯短于對照組。此結(jié)果體現(xiàn)出了腹腔鏡下行肝臟剜除手術(shù)中具有的優(yōu)勢。在對觀察組4例惡性腫瘤患者和對照組5例惡性腫瘤患者的復(fù)發(fā)率和死亡率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),2組均無復(fù)發(fā)發(fā)生,觀察組死亡1例,對照組死亡2例,2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且2組2年內(nèi)生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為腹腔鏡下肝血管瘤的剜除手術(shù)只是改變了手術(shù)時進(jìn)入腹腔的方式和手術(shù)操作的習(xí)慣,并且手術(shù)操作對惡性腫瘤的預(yù)后影響本身就較小,因而施行不同手術(shù)方式的2組在預(yù)后效果方面差異不明顯[13]。由隨訪結(jié)果可知,如果患者選擇適宜,且完全掌握腹腔鏡下肝血管瘤剜除手術(shù)時,對肝血管瘤行剜除手術(shù)的治療效果能夠達(dá)到傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)的腫瘤學(xué)治療效果。國外文獻(xiàn)報道顯示,腹腔鏡下肝血管瘤剜除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[14],不管是Ⅰ、Ⅱ類,還是Ⅲ、Ⅳ類,其并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。本研究結(jié)果表明,觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為顯著低于對照組,此結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果較為一致。

        有文獻(xiàn)顯示,成功完成腹腔鏡下Ⅶ段肝血管瘤的剜除手術(shù)主要是術(shù)野的暴露[15]。在本研究中,病灶游離于右肝三角韌帶時,由手術(shù)助手向左下方退開右肝,通過將主操作孔同鏡孔位置的交換來獲得最佳術(shù)野。在肝靜脈及第二肝門的術(shù)野暴露方面,筆者主要利用肝臟自身的牽引力來實現(xiàn)。斷肝時,利用中心靜脈的降低來減少出血,并對第一肝門如肝進(jìn)行血流阻斷??傊?,腹腔鏡下行肝Ⅶ血管瘤剜除手術(shù)具有安全可行、并發(fā)癥少和恢復(fù)快的特點,技術(shù)關(guān)鍵是做好體位、手術(shù)入路、切面、血流控制和肝斷面的處理。

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        [收稿日期]2015-09-25

        [中圖分類號]R735.7

        [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

        [文章編號]1008-8849(2016)09-0989-03

        doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.029

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