張曉東，劉婉琴，金波寧

(湖北省安陸市人民醫(yī)院，湖北 安陸 432600)

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腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性分析

張曉東，劉婉琴，金波寧

(湖北省安陸市人民醫(yī)院，湖北 安陸 432600)

[摘要]目的探討腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性。方法選擇肝血管瘤Ⅶ段患者24例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各12例，觀察組行腹腔鏡下手術(shù)，對照組行常規(guī)開腹切除術(shù)，比較2組治療效果。結(jié)果2組在手術(shù)時間、輸血率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組住院時間和出血量明顯少于對照組(P均<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組4例惡性腫瘤患者死亡1例，對照組5例死亡2例，2組死亡率、復(fù)發(fā)率、2年期生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論腹腔鏡下行肝Ⅶ血管瘤剜除手術(shù)具有安全、并發(fā)癥少和恢復(fù)快的特點，技術(shù)關(guān)鍵是做好體位、手術(shù)入路、切面、血流控制和肝斷面的處理。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；Ⅶ段肝血管瘤；安全性；可行性

肝血管瘤為臨床常見的肝臟腫瘤，多為良性腫瘤，由于檢測技術(shù)的進(jìn)步和人們體檢意識的增強，近幾年來，肝血管瘤的檢出率呈上升趨勢[1]。但對其發(fā)病原因、自然病程卻很少了解，在治療方面也缺少成熟、嚴(yán)格的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，因此，目前對該病的治療指征及治療方法方面存在較多爭議[2]。但切除手術(shù)是治療此病的主要方法。隨著腹腔鏡切除手術(shù)的發(fā)展，為治療肝血管瘤提供了新的手術(shù)方法。腹腔鏡下行肝血管瘤手術(shù)治療的報道較多，其治療方法也較多，充分顯示出來腹腔鏡治療肝血管瘤手術(shù)的療效。但是，對于解剖位置比較特殊的肝血管瘤，如位于肝右后葉特別是Ⅶ段肝血管瘤的手術(shù)較為困難，此困難主要是因為此位置的腫瘤在腹腔鏡下難以暴露術(shù)野，手術(shù)縫合時也很難，手術(shù)中如果出現(xiàn)出血將不易處理。當(dāng)前，利用腹腔鏡行肝血管瘤剜除手術(shù)的報道多局限在肝周邊淺表部位的血管瘤。而處于肝部較深部位的血管瘤尤其是Ⅶ肝段的血管瘤則被列為手術(shù)禁忌。本研究分析了腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù)治療Ⅶ段肝血管瘤的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料以2011年1月—2013年8月我院收治的肝血管瘤Ⅶ段患者24例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀為腹部疼痛的巨大血管瘤；②瘤體為Ⅶ段，直徑超過5 cm，臨床癥狀明顯或不明顯者；③均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法完全排除惡性腫瘤的可能性；②無法鑒別其實為肝癌或小血管瘤的患者；③全身狀況不好，手術(shù)耐受力差者。將患者隨機分為2組：觀察組12例，其中男7例，女5例；年齡41～60歲，中位年齡56歲；良性腫瘤8例，惡性腫瘤4例；瘤體大小5.1～7.0(5.32±1.75)cm。對照組12例，其中男8例，女4例；年齡43～59歲，中位年齡54歲；良性腫瘤7例，惡性腫瘤5例；瘤體大小5.2～7.3(5.55±1.99)cm。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比性較好。

1.2手術(shù)方法觀察組施行腹腔鏡下血管瘤剜除術(shù):患者取仰臥分腿位，全麻，氣管插管。行二氧化碳?xì)飧?，腹?nèi)壓控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行6孔法，臍周建鏡孔，其余5孔均以病灶為中心，于鏡孔兩側(cè)扇形分布。手術(shù)中將手術(shù)床左側(cè)傾斜，解剖第一肝，置第一肝門阻斷器阻斷第一肝。第二肝門的解剖應(yīng)盡量將肝右靜脈解剖出，且置血管吊帶。按照手術(shù)前影像、手術(shù)中超聲檢查、探查及肝臟缺血線來決定，并行超聲監(jiān)測檢測，指導(dǎo)安全切緣和斷肝平面。用超聲刀切開肝實質(zhì)，聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝、生物夾、連發(fā)鈦夾、內(nèi)鏡直線切割閉合器等來處理肝切面管道結(jié)構(gòu)，經(jīng)腹腔鏡超聲指導(dǎo)肝實質(zhì)的切開，將病灶及其周圍部分肝組織完整切除并置入標(biāo)本袋。若為惡性腫瘤，在恥骨上橫切口完整取出瘤體標(biāo)本，良性腫瘤標(biāo)本應(yīng)在破碎后由戳孔處取出。并在肝臟斷切面和肝臟后方置入引流管。手術(shù)后行常規(guī)治療。對照組行常規(guī)切除手術(shù)，患者仍取仰臥分腿位，全面，氣管插管，在患者右上腹行反“L”形切口，其余方法均同觀察組。手術(shù)后行常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪觀察2組手術(shù)時間、出血量、手術(shù)中輸血率、術(shù)后住院時長和并發(fā)癥發(fā)生情況。2組均經(jīng)2年隨訪觀察，手術(shù)后第1年為3個月復(fù)查1次，此后為半年復(fù)查1次。復(fù)查時2組均行腹部CT或超聲造影檢查，均查肝功能、血常規(guī)及惡性腫瘤患者的腫瘤標(biāo)志物等項，觀察2組復(fù)發(fā)、死亡和生存率等狀況。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時間、出血量、住院時長及輸血率比較2組手術(shù)時間及輸血率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組手術(shù)出血量和住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)出血量及

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生情況　例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3隨訪狀況2組患者均進(jìn)行了為期2年的隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)，2組良性腫瘤患者均無復(fù)發(fā)和死亡發(fā)生，2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組4例惡性腫瘤患者中死亡1例(25%)，對照組5例惡性腫瘤患者中死亡2例(40%)，2組間病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.225，P>0.05)；死亡原因1例為肝功能衰竭，2例為多器官功能性障礙。2組手術(shù)后12個月生存率均為100%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后18個月，觀察組生存率為92%(11/12)，對照組為83%(10/12)，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.381，P>0.05)；手術(shù)后24個月，觀察組患者的生存率仍為92%，對照組為83%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

肝血管瘤是臨床常見的肝部實性腫瘤，發(fā)病率較高，國外有研究報道其檢出率在20%左右[3]。該病的發(fā)病在性別和年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)病原因尚未明確，通常認(rèn)為是因血管擴(kuò)張引起血管發(fā)生畸形病變所致，且為先天性表現(xiàn)[4]；也有研究認(rèn)為其同胚胎時間血管的異常發(fā)育及雌激素水平等有關(guān)[5]。目前，對此病的治療多以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是行開腹切除手術(shù)。然而，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，各種腹腔鏡下切除手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，肝臟切除術(shù)也不例外。國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)指出，對肝膽外科患者的手術(shù)治療中，腹腔鏡肝臟切除手術(shù)是較為有效且安全的治療方法[6-7]。許多研究顯示，腹腔鏡下肝切除手術(shù)能夠減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者手術(shù)后疼痛，縮短住院時間，減少手術(shù)中出血量，降低輸血率[8-9]，然而，此類結(jié)果均是建立在對肝臟Ⅱ段至Ⅵ段的手術(shù)切除。對于肝Ⅶ段的手術(shù)切除是否仍具有此優(yōu)勢則很少有研究證實。因為Ⅶ段的位置接近肝臟隔面，位置較深，很難暴露術(shù)野，且與下腔靜脈和肝靜脈緊鄰，腹腔鏡下操作手術(shù)非常困難。如果術(shù)中出現(xiàn)對重要血管的意外損傷，則會引起大出血，在腹腔鏡下很難對其進(jìn)行控制[10]，進(jìn)而延長手術(shù)時間，增加手術(shù)輸血率。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，對Ⅶ段行切除手術(shù)的難度較大，挑戰(zhàn)性較強，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)仍是治療肝血管瘤的主要經(jīng)典手術(shù)方式，腹腔鏡下行Ⅶ段手術(shù)的治療是否安全仍需同傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行對照研究來探討[11-12]。本研究中，觀察組同對照組的手術(shù)時間和輸血率方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組失血量明顯低于對照組，且觀察組手術(shù)后住院時間也明顯短于對照組。此結(jié)果體現(xiàn)出了腹腔鏡下行肝臟剜除手術(shù)中具有的優(yōu)勢。在對觀察組4例惡性腫瘤患者和對照組5例惡性腫瘤患者的復(fù)發(fā)率和死亡率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，2組均無復(fù)發(fā)發(fā)生，觀察組死亡1例，對照組死亡2例，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組2年內(nèi)生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為腹腔鏡下肝血管瘤的剜除手術(shù)只是改變了手術(shù)時進(jìn)入腹腔的方式和手術(shù)操作的習(xí)慣，并且手術(shù)操作對惡性腫瘤的預(yù)后影響本身就較小，因而施行不同手術(shù)方式的2組在預(yù)后效果方面差異不明顯[13]。由隨訪結(jié)果可知，如果患者選擇適宜，且完全掌握腹腔鏡下肝血管瘤剜除手術(shù)時，對肝血管瘤行剜除手術(shù)的治療效果能夠達(dá)到傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)的腫瘤學(xué)治療效果。國外文獻(xiàn)報道顯示，腹腔鏡下肝血管瘤剜除手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[14]，不管是Ⅰ、Ⅱ類，還是Ⅲ、Ⅳ類，其并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。本研究結(jié)果表明，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為顯著低于對照組，此結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果較為一致。

有文獻(xiàn)顯示，成功完成腹腔鏡下Ⅶ段肝血管瘤的剜除手術(shù)主要是術(shù)野的暴露[15]。在本研究中，病灶游離于右肝三角韌帶時，由手術(shù)助手向左下方退開右肝，通過將主操作孔同鏡孔位置的交換來獲得最佳術(shù)野。在肝靜脈及第二肝門的術(shù)野暴露方面，筆者主要利用肝臟自身的牽引力來實現(xiàn)。斷肝時，利用中心靜脈的降低來減少出血，并對第一肝門如肝進(jìn)行血流阻斷?？傊?，腹腔鏡下行肝Ⅶ血管瘤剜除手術(shù)具有安全可行、并發(fā)癥少和恢復(fù)快的特點，技術(shù)關(guān)鍵是做好體位、手術(shù)入路、切面、血流控制和肝斷面的處理。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭亞民,王悅?cè)A,李非. 肝血管瘤外科治療的研究進(jìn)展[J]. 肝膽外科雜志,2013,21(1):73-75

[2]白浪,許仲平,龔建平. 肝血管瘤外科治療進(jìn)展[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(4):312-315

[3]Ye JJ,Shao YC,Shu Q. Imaging findings of multiple infantile hepatic hemangioma associated with cardiac insufficiency[J]. World J Pediatrics,2014,10(4):368-370

[4]慕光川,蘇卡,賀文興,等. 818例肝血管瘤流行病學(xué)及臨床特點分析[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(1):55-59

[5]王兆京. IL-17在肝血管瘤中的作用及機理研究[D]. 南京：南京醫(yī)科大學(xué),2012

[6]Rau HG,Buttler E,Meyer G. Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy-a prospective analysis[J].Hepato-gastroenterology,1999,45(24):2333-2338

[7]秦學(xué)良,徐鈞,底衛(wèi)東,等. 腹腔鏡治療肝血管瘤手術(shù)方式選擇及療效的比較分析[J/CD]. 中華腔鏡外科雜志：電子版,2014,7(5):350-353

[8]原春輝,修典榮,蔣斌,等. 腹腔鏡肝切除術(shù)在治療肝血管瘤中的價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1072-1074

[9]胡海,忻穎,黃安華. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肝血管瘤的對比觀察[J]. 外科理論與實踐,2008,13(3):244-245

[10] 秦學(xué)良,徐鈞,底衛(wèi)東,等. 腹腔鏡治療肝血管瘤手術(shù)方式選擇及療效的比較分析[J/CD]. 中華腔鏡外科雜志：電子版,2014,7(5):350-353

[11] 李雪松,夏鋒. 肝血管瘤治療選擇[J]. 肝膽外科雜志,2015,23(1):7-9

[12] Yang Y,Zhao LH,Fu SY,et al. Selective hepatic vascular exclusion versus pringle maneuver in partial hepatectomy for liver hemangioma compressing or involving the major hepatic veins[J]. Am Surg,2014,80(3):236-240

[13] 呂文平,董家鴻,張文智,等. 外科醫(yī)師手術(shù)操作對肝細(xì)胞癌預(yù)后的影響因素[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2008,30(4):386-392

[14] Ha Jennifer F,Sudhakar Rao,Chandraratna Harsha. Combination laparoscopic radiofrequency ablation and partial excision of hepatic hemangioma[J]. Ochsner J,2008,8(4)：205-207

[15] 張宇華,張成武,胡智明,等. 腹腔鏡血管瘤剜除術(shù)治療肝Ⅶ、Ⅷ段血管瘤探討[A]. 浙江省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.2014年浙江省外科學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編[C]. 浙江省醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，2014:1

[收稿日期]2015-09-25

[中圖分類號]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-0989-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.029