王衛(wèi)正,劉晶晶,鵡日歌牧樂

(武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院,北京 100037)

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麻醉

單次應(yīng)用右美托咪定及靶控輸注瑞芬太尼對(duì)全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)與血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的影響

王衛(wèi)正,劉晶晶,鵡日歌牧樂

(武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院,北京 100037)

[摘要]目的探討單次應(yīng)用右美托咪定與靶控輸注瑞芬太尼對(duì)全麻手術(shù)患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法將全麻手術(shù)患者136例隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各68例。2組患者均采用丙泊酚、咪達(dá)唑侖與瑞芬太尼行麻醉誘導(dǎo)，意識(shí)消失后應(yīng)用阿曲庫(kù)銨并連接呼吸機(jī)，而后給予七氟醚并持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼，對(duì)照組患者持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼至氣管導(dǎo)管拔除，觀察組患者在手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼并單次給予右美托咪定。觀察2組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化以及蘇醒期嗆咳反應(yīng)等情況并進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者在術(shù)前5 min舒張壓與收縮壓明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，在拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min及拔管后5 min的心率、舒張壓及收縮壓均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，且麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。但2組患者蘇醒期嗆咳反應(yīng)程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論全麻手術(shù)中在手術(shù)結(jié)束10 min前停用瑞芬太尼并單次給予右美托咪定能夠很好改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)及麻醉安全性，具有確切應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]全身麻醉；右美托咪定；瑞芬太尼；血流動(dòng)力學(xué)；嗆咳反應(yīng)

全麻手術(shù)患者在復(fù)蘇階段經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳表現(xiàn)，導(dǎo)致其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯增強(qiáng)，促使心率、血壓等循環(huán)功能指標(biāo)顯著變化，進(jìn)而誘發(fā)心血管并發(fā)癥等情況[1]。目前，相關(guān)臨床研究顯示術(shù)畢前給予右美托咪定可良好減輕全麻蘇醒期氣管拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[2]，而部分報(bào)道也提出持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼等阿片類麻醉藥物能夠緩解蘇醒期嗆咳反應(yīng)[3]，但兩種方式在全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果比較仍較為鮮見。本次研究分別對(duì)全麻手術(shù)患者采用上述兩種不同麻醉方案，旨在通過比較其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒期嗆咳反應(yīng)情況，為全麻手術(shù)患者提供最佳麻醉方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取本院2013年6月—2015年6月行全麻手術(shù)患者136例，其美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，近期無急性呼吸道感染，排除存在心腦血管病史、呼吸道疾病病史或誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組68例，男38例，女30例；年齡(46.1±5.4)歲；體質(zhì)量(58.9±7.3)kg；手術(shù)時(shí)間(66.9±12.4)min。觀察組68例，男36例，女32例；年齡(46.4±5.7)歲；體質(zhì)量(58.7±7.1)kg；手術(shù)時(shí)間(67.4±12.1)min。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法2組術(shù)前均建立上肢靜脈通道，進(jìn)入手術(shù)室后迅速連接心肺監(jiān)護(hù)設(shè)備，麻醉誘導(dǎo)階段靜注丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，并連接靶控輸注設(shè)備給予瑞芬太尼2 ng/mL，麻醉誘導(dǎo)成功后靜注順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg并連接呼吸機(jī)。手術(shù)過程中持續(xù)把控輸注瑞芬太尼2 ng/mL，經(jīng)呼吸機(jī)給予2%七氟醚1.5 L/min，控制患者呼氣末二氧化碳分壓(維持在35～40 mmHg，1mmHg=0.133 kPa)與腦電雙頻譜指數(shù)(維持在40～60)以調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，并間斷應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨。待手術(shù)結(jié)束前10 min通過無標(biāo)注注射器準(zhǔn)備右美托咪定與瑞芬太尼，對(duì)照組患者持續(xù)把控輸注瑞芬太尼，觀察組患者停用瑞芬太尼并單次應(yīng)用右美托咪定0.5 mg/kg，至手術(shù)結(jié)束前5 min輸注完畢。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜注托烷司瓊5 mg、氟比洛芬酯50 mg及阿托品1 mg，評(píng)估患者氣管拔管條件并及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，待2組患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo)①圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)：分別記錄患者手術(shù)結(jié)束前5 min(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后1 min(t2)、拔管后3 min(t3)與拔管后5 min(t4)的心率、舒張壓與收縮壓。②蘇醒期嗆咳反應(yīng)：根據(jù)患者蘇醒期表現(xiàn)給予評(píng)級(jí)，無嗆咳為0級(jí)；1次嗆咳且無肢體受限為1級(jí)；1次以上嗆咳，持續(xù)時(shí)間在5 s以內(nèi)，且肢體輕度受限為2級(jí)；反復(fù)多次嗆咳，持續(xù)時(shí)間在5 s以上，并且對(duì)拔管存在明顯影響為3級(jí)。③麻醉相關(guān)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者在麻醉后恢復(fù)室中并發(fā)癥種類與發(fā)生率，主要包括寒戰(zhàn)、疼痛、心動(dòng)過緩、血壓異常及消化道反應(yīng)等。

2結(jié)果

2.12組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況比較觀察組t0時(shí)間點(diǎn)的舒張壓與收縮壓明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，但t1、t2、t3及t4時(shí)間點(diǎn)的心率、舒張壓及收縮壓均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)情況比較2組全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2　2組全麻蘇醒期嗆咳反應(yīng)情況

2.32組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較觀察組麻醉后疼痛、血壓異常與消化道反應(yīng)等發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況比較　例(%)

3討論

近年來，短效靜脈麻醉藥物迅速發(fā)展，促使臨床手術(shù)廣泛應(yīng)用全憑靜脈麻醉方式，而逐漸替代了靜吸復(fù)合麻醉[4]。目前，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉方式已獲大量研究認(rèn)可[5]，其不僅可以良好輔助手術(shù)實(shí)施，術(shù)后蘇醒速度與并發(fā)癥情況也較為樂觀，但相關(guān)藥物仍會(huì)影響人體心血管系統(tǒng)[6]，特別是體質(zhì)較差患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)障礙等表現(xiàn)，導(dǎo)致圍術(shù)期嗆咳反應(yīng)及心腦血管意外事件經(jīng)常發(fā)生[7-8]，故如何降低蘇醒期嗆咳反應(yīng)以及改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)已成為臨床麻醉重點(diǎn)研究問題。

右美托咪定主要為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是咪唑類衍生物的活性異構(gòu)體，能夠結(jié)合中樞神經(jīng)α2受體，阻礙神經(jīng)元正常放電，進(jìn)而形成良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[9-11]。同時(shí)，應(yīng)用右美托咪定可改善機(jī)體循環(huán)功能及血流動(dòng)力學(xué)，并能積極增強(qiáng)喚醒能力與定向能力。劉志勇等[12]在婦科腹腔鏡手術(shù)中靜注右美托咪定，通過臨床觀察證實(shí)該種麻醉方案患者在蘇醒期的血壓與心率等水平更為穩(wěn)定，認(rèn)為右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較輕微。崔旭蕾等[13]報(bào)道認(rèn)為術(shù)中持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼可良好避免全麻蘇醒期間所發(fā)生的嗆咳反射情況，在良好鎮(zhèn)痛作用下減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)其氣管導(dǎo)管耐受性，作用于中樞神經(jīng)后形成中樞鎮(zhèn)咳作用，降低拔管期嗆咳反應(yīng)，從而緩解喉痙攣等風(fēng)險(xiǎn)并提升氣管拔管的安全程度[14]。

本研究研究結(jié)果顯示，單次應(yīng)用右美托咪定患者在手術(shù)結(jié)束前5 min的舒張壓與收縮壓水平均顯著較高，分析患者血壓波動(dòng)或與其輸注速度存在相關(guān)性，通過進(jìn)一步完善用藥方法能夠更穩(wěn)定控制患者圍術(shù)期血壓，國(guó)外研究也有表示右美托咪定輸注速度過快會(huì)影響用藥即刻的血壓水平[15]。但在拔管即刻、拔管后1 min、拔管后3 min及拔管后5 min觀察組患者的心率、舒張壓與收縮壓均明顯低于對(duì)照組，可見觀察組患者的術(shù)后麻醉持續(xù)效果更好，也證明單次應(yīng)用右美托咪定可積極改善患者的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，對(duì)患者機(jī)體循環(huán)功能形成的影響較低，與持續(xù)把控輸注瑞芬太尼比較具有顯著優(yōu)勢(shì)。同時(shí)2組患者嗆咳發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種麻醉方式對(duì)蘇醒期嗆咳反應(yīng)的預(yù)防作用基本相當(dāng)。另外，觀察組手術(shù)后疼痛、血壓異常及消化道反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)單次應(yīng)用右美托咪定的臨床安全性更佳。

綜上所述，全麻手術(shù)中在手術(shù)結(jié)束10 min前停用瑞芬太尼并單次給予右美托咪定能夠良好改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)及麻醉安全性，并且對(duì)蘇醒期嗆咳反應(yīng)具有良好預(yù)防作用，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-08-25

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)08-0892-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.035

[通信作者]劉晶晶，E-mail：ananxunbao@126.com