馮方　孫永強(qiáng)

【摘 要】目的：探討自擬逐蝕湯結(jié)合體外沖擊波治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的療效。方法：收取早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死患者44例（62髖），采取逐蝕湯結(jié)合體外沖擊波治療4個(gè)月，并隨訪18～24個(gè)月。對治療前后患者生存質(zhì)量情況及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：治療后，44例（62髖）股骨頭缺血性壞死患者影像學(xué)表現(xiàn)較穩(wěn)定，Harris評分優(yōu)良率為82.25%，癥狀緩解明顯。結(jié)論：采取自擬逐蝕湯結(jié)合體外沖擊波治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，在提高患者的生活質(zhì)量、穩(wěn)定影像學(xué)表現(xiàn)等方面有一定的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；非創(chuàng)傷性；早期；逐蝕湯；體外沖擊波；療效

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.007

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）是由多種原因?qū)е鹿晒穷^骨活性成分壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，以髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病[1]。其中非創(chuàng)傷性O(shè)NFH主要誘因是長期應(yīng)用激素和酗酒[2]，所占比例達(dá)73.08%[3]。隨著醫(yī)療水平的提高，已能在早期作出準(zhǔn)確診斷，但治療的方法多樣，效果不盡相同。中醫(yī)保守治療主要通過辨證應(yīng)用中藥，以減輕骨髓水腫，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善股骨頭內(nèi)的血循環(huán)[4]，加強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)壞死區(qū)的骨質(zhì)修復(fù)[5]，達(dá)到治療ONFH的目的。體外沖擊波治療術(shù)（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為一種新興技術(shù)治療ONFH，具有非侵入性、操作簡單、安全等特點(diǎn)。筆者自2013年1月至2014年1月觀察采用自擬逐蝕湯結(jié)合ESWT治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組44例（62髖），男31例，女13例；年齡25～63歲，平均（42±5.4）歲；病程2.4～13.8個(gè)月，

平均（6.3±1.8）個(gè)月；激素引發(fā)21例，酒精引發(fā)16例，病因不明7例；單側(cè)26例，雙側(cè)18例。44例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)中ONFH的診斷標(biāo)

準(zhǔn)[6]，且均屬于ARCO分期[7]中Ⅰ～Ⅲa期。其中ARCOⅠ期18髖，ARCO Ⅱ期33髖，ARCO Ⅲa期11髖。

2 方 法

2.1 治療方法 ①口服逐蝕湯，藥物組成：炒白芥子10 g、皂角刺10 g、陳皮15 g、澤瀉30 g、茯苓20 g、大腹皮30 g、絞股藍(lán)15 g、熟地黃30 g、白芍20 g、川芎20 g、全蝎10 g、桑寄生30 g、川牛膝30 g、淫羊藿30 g、骨碎補(bǔ)30 g、鎖陽30 g。

取上藥，每日1劑，2次水煎濾汁后共約400 mL，分早、晚2次空腹溫服。30 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后，取上藥10劑，共研為細(xì)末，水泛為丸，每次9 g，每日3次，早、晚飯后溫開水送服，服用3個(gè)月。②ESWT：根據(jù)體表解剖標(biāo)志結(jié)合疼痛點(diǎn)選取3～4個(gè)沖擊點(diǎn)，以患者耐受為準(zhǔn)，一般頻率為2 Hz，能量密度為1 mJ·mm-2的沖擊波治療，沖擊次數(shù)為2600次。每4日1次，5次為1個(gè)療程。每個(gè)療程間間隔10 d，治療3個(gè)療程。限制負(fù)重半年，指導(dǎo)患者拄拐下活動(dòng)，并無負(fù)重行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉（如：仰臥抬腿法，外展內(nèi)收法，內(nèi)外旋法等），防治下肢萎縮及關(guān)節(jié)粘連。

2.2 觀察指標(biāo) 患肢癥狀、體征及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用Harris評分，總分為100分。優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。髖關(guān)節(jié)正位、蛙位DR片對ONFH程度及范圍進(jìn)行影像學(xué)分期（ARCO分期）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～

24個(gè)月，平均（21.6±3.5）個(gè)月，以治療前和治療后3，6，12，18個(gè)月為觀察點(diǎn)；把股骨頭塌陷或其他治療方法參與作為治療失敗的終點(diǎn)。其中生存質(zhì)量參照Harris評分進(jìn)行評定， Harris評分治療前為（52.4±11.3）分，治療后3個(gè)月為（87.6±

18.4）分，6個(gè)月為（86.6±18.1）分，12個(gè)月為（85.7±17.9）分，18個(gè)月為（85.3±17.4）分；本組患者治療前、治療后3個(gè)月Harris評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療前與末次隨訪時(shí)Harris評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

末次隨訪結(jié)果中優(yōu)31髖，良20髖，可6髖，差3髖，2髖行全髖置換術(shù)，總優(yōu)良率為82.25%。對末次影像學(xué)評價(jià)，1髖由ARCO Ⅰ期進(jìn)展為ARCOⅡ期，2髖由ARCO Ⅱ期進(jìn)展為ARCO Ⅲ期；2髖由ARCO Ⅲa期進(jìn)展為Ⅳ級，髖關(guān)節(jié)功能障礙明顯，根據(jù)患者要求行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的機(jī)制可能與脂質(zhì)代謝紊亂、血液高黏滯狀態(tài)及骨質(zhì)疏松等相關(guān)[8]。早期治療目的在于改善缺血區(qū)的血供，加強(qiáng)對股骨頭軟骨下骨的支撐，促進(jìn)股骨頭內(nèi)缺血壞死區(qū)的骨修復(fù)重建，防止塌陷，達(dá)到保頭效果[9]；保頭手術(shù)有髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，多為有創(chuàng)性治療，且治療效果不確定。晚期可行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但對年輕患者的遠(yuǎn)期療效并不理想。

ONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“髖骨痹”等范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪篇》云：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕。”筆者認(rèn)為，其標(biāo)在“痰濕”困，其本因“腎源”虛，而“瘀”為標(biāo)本共因造成的病理產(chǎn)物?！疤?、濕、瘀”共治，改善血液高黏滯狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)再通[10]，并增補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之藥，促進(jìn)骨質(zhì)生長。應(yīng)用逐蝕湯治療早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，其中炒白芥子利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛，可除“皮里膜外”之痰；皂角刺祛頑痰，散結(jié)消腫排膿；陳皮理氣燥濕化痰；三藥相須，祛痰之效顯著。痰之本，水也；痰之動(dòng)，濕也。水行濕利，則痰自除。故應(yīng)用大劑量澤瀉、茯苓、大腹皮、絞股藍(lán)，行氣利水，滲濕健脾，水濕祛則痰自消。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，此類祛痰利濕之藥共用，可降低血脂，改善血液的高黏滯性。此外，熟地黃，補(bǔ)血養(yǎng)陰，益精填髓，《本草綱目》曰：“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷之不足，通血脈?！卑咨逐B(yǎng)血斂陰，益營止痛；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。活血通絡(luò)藥的應(yīng)用，可抑制血小板聚集，改善骨內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)微循環(huán)。桑寄生、川牛膝祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；淫羊藿、骨碎補(bǔ)、鎖陽補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕。補(bǔ)腎類藥物可以促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的體外增殖[11]。上藥共用，以補(bǔ)腎益精為主，活血以通瘀滯，行水利濕以祛痰，達(dá)標(biāo)本同治。

ESWT于1995年開始用于治療ONFH，通過機(jī)械波的形式將能量匯聚于靶組織，對細(xì)胞產(chǎn)生應(yīng)力，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管新生，疏通閉塞微細(xì)血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連[12-13]；同時(shí)誘導(dǎo)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的生物合成效應(yīng)，增強(qiáng)骨的力學(xué)性能[14]；另外，可抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞、改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，抑制疼痛信息的傳導(dǎo)[15]。最后，醫(yī)患結(jié)合，在治療的同時(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)地功能鍛煉，以“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”為原則，減少后期關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮。

自擬逐蝕湯結(jié)合ESWT治療早期ONFH，對防治進(jìn)一步惡化及塌陷有重要臨床意義，不失為一種安全、有效、無創(chuàng)的治療方法，值得在臨床上推廣。

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收稿日期：2015-11-18；修回日期：2015-12-28