楊本華　尹虹

【摘 要】 簡要介紹循證醫(yī)學的概念和基本方法，謹慎、明確、明智地運用所能獲得的最好研究結(jié)果，以確定對患者的治療措施，既可彌補傳統(tǒng)臨床實踐中某些不足，又有顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關(guān)數(shù)據(jù)，并將之運用于臨床實踐。風濕科醫(yī)師運用循證醫(yī)學方法，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，運用最有效的方法解決問題。預(yù)期中西醫(yī)學優(yōu)勢互補，助力風濕病學科發(fā)展、進步、完善，醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，使患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 風濕??；循證醫(yī)學；治療方法

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

風濕病種類繁多，常多臟器、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病機制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫(yī)學（EBM）是現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展方向，風濕病學也不例外，但任重道遠、非一勞永逸。有待相關(guān)科技工作者協(xié)力，開創(chuàng)風濕病診療新篇章。

1 風濕病研究

1.1 中醫(yī)風濕病研究 中醫(yī)經(jīng)典，遠古時代人們的基本認識與智慧總結(jié)有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫(yī)學經(jīng)典著作散發(fā)的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫(yī)學的研究偏于注重考據(jù)注疏、訓(xùn)詁學方法，提倡尊古誦經(jīng)，或把古人的話當作教條形成理論僵化，難以擺脫習慣思維的束縛，易被固有的觀點禁錮。世間萬物在進化、演變中，受昔年自然環(huán)境、研究條件限制，難免有局限性。

“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》）風濕病即痹病，中醫(yī)論著多以風寒濕為風濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風濕”病名，論治風濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰[1]的風濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復(fù)雜的風濕病分為正虛、邪實、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用，針對性強，便于掌握，突破了傳統(tǒng)辨證方法。

風濕病中醫(yī)辨證施治療效顯著，顯示中醫(yī)藥有很大優(yōu)勢；缺陷是研究方法學不夠完善，缺乏科學的評價方法，診斷與療效標準不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴格，樣本數(shù)不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結(jié)時多以個案報道、病例總結(jié)、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學風濕病研究 根據(jù)美國風濕病學會的分類標準，可以將風濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認為凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應(yīng)該僅限于內(nèi)科與免疫相關(guān)范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學科的，如痛風、骨關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎等[2]。

疾病分類：以關(guān)節(jié)炎為主，與感染相關(guān)，彌漫性結(jié)締組織病。發(fā)病原因：免疫反應(yīng)，遺傳背景，感染因素，內(nèi)分泌因子，環(huán)境與物理因素，其他。

風濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數(shù)風濕病患者都有關(guān)節(jié)癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風濕病的發(fā)病機制尚未完全明確，大量的組織機構(gòu)對風濕病的研究——診斷、分類和治療等方面都有較大進展，新技術(shù)、新藥品、新療法不斷涌現(xiàn)，使風濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠未達到預(yù)期效果。

2 EBM

2.1 EBM定義和特點 1996年，著名臨床流行病學專家Sackett將EBM定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”[3]。

EBM是在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎(chǔ)上及伴隨信息網(wǎng)絡(luò)時代的到來而建立和發(fā)展的，強調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，將臨床醫(yī)生的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐，為臨床醫(yī)療實踐、科研、衛(wèi)生決策提供可靠的科學依據(jù)。EBM對現(xiàn)代醫(yī)學治療模式的選擇、臨床療效判斷均產(chǎn)生了巨大影響，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學的一場革命。

2.2 EBM實踐過程 臨床實踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據(jù)（information search）；R，評價證據(jù)的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐（employ your result in your clinical practice）；E，評價實踐效果（evaluate your performance）。

2.2.1 提出問題 根據(jù)患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后）：干預(yù)措施，結(jié)局指標，進行比較。

2.2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)提出的問題，查尋醫(yī)學期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據(jù)。

2.2.3 評價證據(jù) 對證據(jù)的有效性和適用性做批判性評價：真實性，重要性，適應(yīng)性。

2.2.4 應(yīng)用證據(jù) 結(jié)合臨床專業(yè)知識和患者的具體情況，應(yīng)用證據(jù)做出決策：肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，無效或有害證據(jù)建議停止或廢棄，尚無證據(jù)者建議進一步研究。

2.2.5 效果評價 對以上措施進行綜合評價，以便今后改進，不斷更新，與時俱進。

EBM強調(diào)隨機對照試驗，要求臨床醫(yī)生努力獲取最佳的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)知識（包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗）及他人意見和研究結(jié)果，遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，最后做出診斷和治療決策。

2.3 EBM優(yōu)缺點 優(yōu)點：通過文獻檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實踐服務(wù)；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準確性；患者可在多種證據(jù)之中做出選擇，以獲得最佳方案。

缺點：花費一定的時間去學習和實踐，需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件，一些醫(yī)生對于檢索到的不同證據(jù)常會茫然無措。

3 風濕病與EBM

風濕病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標準，尤其是為早期診斷的特征性實驗室檢查指標提供論據(jù)[5]。

中醫(yī)學實踐以理論推理為基礎(chǔ)，基于醫(yī)師自身掌握的理論知識和實踐經(jīng)驗對患者進行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質(zhì)疑，并借鑒現(xiàn)代科技成果、智慧傳承、知識增進、思維訓(xùn)練和與時俱進，才能跟上時代的步伐，創(chuàng)新并發(fā)展，使臨床診治經(jīng)驗不斷更新和逐漸完善。

中藥學家屠呦呦因發(fā)現(xiàn)青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎（獲獎理由是“有關(guān)瘧疾新療法的發(fā)現(xiàn)”），標志著中醫(yī)藥研究得到國際科學界的高度關(guān)注和認可，說明中醫(yī)藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現(xiàn)代科學的手段去研究，從而有更多的創(chuàng)新和創(chuàng)造。

EBM的興起是臨床醫(yī)學的一場革命或稱里程碑，亦是當代臨床醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫(yī)師應(yīng)該學會在工作中開展EBM。實踐EBM是一種畢生的自我學習過程，它教會醫(yī)師基于問題的學習，引導(dǎo)其不斷探索。

風濕科醫(yī)師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設(shè)為契機，全心投入，潛心積累，協(xié)同開展多中心隊列研究，建立和完善全國風濕病多中心數(shù)據(jù)平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統(tǒng)的臨床資料。要堅持對高精尖技術(shù)、最新學術(shù)研究發(fā)展的追求和“大協(xié)作、大數(shù)據(jù)庫、大標本庫、大樣本量、新技術(shù)”五要素，開展貫穿病因、發(fā)病機制、分子分型、治療策略、疾病轉(zhuǎn)歸，及衛(wèi)生經(jīng)濟學的全鏈條創(chuàng)新性研究。對每種風濕?。ㄈ珙愶L濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生進行風濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風濕病發(fā)展道路。

EBM能夠促進中西醫(yī)學結(jié)合，助力風濕病學科發(fā)展、進步、完善，使醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。

4 參考文獻

[1] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[2] 菲爾斯坦.凱利風濕病學[M].栗占國，唐福林，譯.8版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：2.

[3] Sackett DL，Richardson WS，Rosenberg WH，et al.Evidence-based medicine：How to practice and teach

EBM[M].New York：Chrnchill Livingstone，

1997：1-10.

[4] 李幼平，王莉.循證醫(yī)學研究方法[J].中華移植雜志：電子版，2010，4（3）：225-228.

[5] 孫鈾，張鳳山，李秀.循證醫(yī)學在風濕病中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（5）：106-107.

[6] Gordon Guyatt，Deborah Cook，Brim Haynes，et al.循證醫(yī)學進展下一個十年將同樣精彩[J].中國循證醫(yī)學雜志，2005，5（8）：583-584.

收稿日期：2015-10-19；修回日期：2015-11-24